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佐藤浩子・野崎泰伸・川口有美子「重度障害者等包括支援について――個別と包括の制度間比較」
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佐藤さとう 浩子ひろこ・野崎のさき 泰伸やすのぶ・川口かわぐち 有美子ゆみこ　「重度じゅうど障害しょうがい者しゃ等とう包括ほうかつ支援しえんについて――個別こべつと包括ほうかつの制度せいど間あいだ比較ひかく」

障害しょうがい学会がっかい第だい６回かい大会たいかい・報告ほうこく要旨ようし　於：立命館大学りつめいかんだいがく
20090927

◆報告ほうこく要旨ようし
　佐藤さとう 浩子ひろこ（立命館大学りつめいかんだいがく大学院だいがくいん先端せんたん総合そうごう学術がくじゅつ研究けんきゅう科か）・野崎のさき 泰伸やすのぶ（立命館大学りつめいかんだいがく衣笠きぬがさ総合そうごう研究けんきゅう機構きこうポストドクトラルフェロー）・川口かわぐち 有美子ゆみこ（立命館大学りつめいかんだいがく大学院だいがくいん先端せんたん総合そうごう学術がくじゅつ研究けんきゅう科か）
　「重度じゅうど障害しょうがい者しゃ等とう包括ほうかつ支援しえんについて――個別こべつと包括ほうかつの制度せいど間あいだ比較ひかく」

　【背景はいけい】　障害しょうがい者しゃ自立じりつ支援しえん法ほうで、最さい重度じゅうど障害しょうがい者しゃのための介護かいご給付きゅうふ「重度じゅうど障害しょうがい者しゃ等とう包括ほうかつ支援しえん」（以下いか「重度じゅうど包括ほうかつ」という）が新あたらしくメニューとして加くわえられた。厚生こうせい労働省ろうどうしょうによると、重度じゅうどの障害しょうがい者しゃが地域ちいき生活せいかつを送おくる上じょうで、個別こべつのサービスを組くみ合あわせるよりも、心身しんしんの状態じょうたい等とうに応おうじて複数ふくすうのサービスを臨機応変りんきおうへんに利用りようすることができ、重度じゅうど障害しょうがい者しゃ等とう包括ほうかつ支援しえん事業じぎょう者しゃに指定していされた事業じぎょう所しょは、包括ほうかつ払ばらい方式ほうしきの一定いっていの報酬ほうしゅう額がく内ないで、個々ここのサービスの報酬ほうしゅう単価たんかが自由じゆうに設定せっていでき、利用りよう者しゃの多様たようなニーズに応おうじたサービスが柔軟じゅうなんに提供ていきょうできるという、利用りよう者しゃ、事業じぎょう者しゃ双方そうほうにとって意義いぎのある新あたらしいサービスとして設計せっけいされたという。 　しかし、ほとんどの自治体じちたいで重度じゅうど包括ほうかつが利用りようされていない。
　【目的もくてき】なぜ、重度じゅうど包括ほうかつが利用りようされないのかを調査ちょうさする。
　【方法ほうほう】①そもそも重度じゅうど包括ほうかつは必要ひつようとされているのかを検討けんとうするために、いくつかの自治体じちたいを訪問ほうもんし、インタビュー調査ちょうさを実施じっしした。
　②財源ざいげんや事業じぎょう所しょの経費けいひに関かんする問題もんだい点てんを明あきらかにするために、現在げんざいの障害しょうがい者しゃ自立じりつ支援しえん法ほうで個別こべつサービスを組くみ合あわせたいくつかのケースを、重度じゅうど包括ほうかつにした場合ばあいと全身ぜんしん性せい障害しょうがい者しゃ介護かいご人じん派遣はけんにした場合ばあいを想定そうていし、それぞれのケースに関かかわる国庫こっこ負担ふたん金きんや自治体じちたいの一般いっぱん財源ざいげんの比較ひかく、事業じぎょう者しゃの入はいる経費けいひ等とうの比較ひかくをした。
　【結果けっか】重度じゅうど包括ほうかつは対象たいしょうとなる重度じゅうど障害しょうがい者しゃ、事業じぎょう者しゃ双方そうほうにとってメリットがないことが浮うき彫ぼりになったが、本ほん報告ほうこくでは次つぎの３点てんについて述のべる。
　①単独たんどくのサービスの組くみ合あわせであり、融通ゆうずうのきく使つかい方かたができない。
　②支払しはらいも重度じゅうど包括ほうかつの事業じぎょう者しゃが、個別こべつのサービス提供ていきょう事業じぎょう者しゃと委託いたく契約けいやくをして行おこなうことになり、手続てつづきが煩雑はんざつである。
　③包括ほうかつ払ばらいの報酬ほうしゅう単価たんかが低ひくいために、重度じゅうど包括ほうかつの事業じぎょう者しゃの利益りえきがでない。
　【課題かだい】本ほん報告ほうこくを今後こんごの重度じゅうど包括ほうかつの見直みなおしのための政策せいさく提言ていげんにつなげたい。

◆報告ほうこく原稿げんこう　ワード

重度じゅうど障害しょうがい者しゃ等とう包括ほうかつ支援しえんについて～個別こべつと包括ほうかつの制度せいど間あいだ比較ひかく

佐藤さとう浩子ひろこ（立命館大学りつめいかんだいがく大学院だいがくいん先端せんたん総合そうごう学術がくじゅつ研究けんきゅう科か）
野崎のさき泰伸やすのぶ（立命館大学りつめいかんだいがく衣笠きぬがさ総合そうごう研究けんきゅう機構きこうポストドクトラルフェロー）
川口かわぐち有美子ゆみこ（立命館大学りつめいかんだいがく大学院だいがくいん先端せんたん総合そうごう学術がくじゅつ研究けんきゅう科か


【目め　的まと】2006年ねんから施行しこうされた障害しょうがい者しゃ自立じりつ支援しえん法ほうで、最さい重度じゅうど障害しょうがい者しゃのために、「重度じゅうど障害しょうがい者しゃ等とう包括ほうかつ支援しえん」（以下いか「重度じゅうど包括ほうかつ」という）が新あたらしいサービスとして加くわえられた。しかし、ほとんどの自治体じちたいで重度じゅうど包括ほうかつが利用りようされていない。自治体じちたいや事業じぎょう者しゃ・利用りよう者しゃへの調査ちょうさを通とおして、その原因げんいんを考察こうさつする。

【重度じゅうど包括ほうかつ成立せいりつの背景はいけい】―期待きたいされた「包括ほうかつ」

(1)国こくの目的もくてき―包括ほうかつ的てきな報酬ほうしゅう体系たいけい
　長時間ちょうじかんサービス利用りよう者しゃにかかる費用ひようを制限せいげんする。

(2)利用りよう者しゃの必要ひつよう性せい―包括ほうかつ的てきな相談そうだん支援しえん
　施設しせつ系けいや訪問ほうもん系けいを柔軟じゅうなんに使つかえるサービスと、地域ちいき生活せいかつの総合そうごう的てきなコーディネータの必要ひつよう性せい。

(3)期待きたいされたメリット
① 事業じぎょう者しゃ側がわ―包括ほうかつ払ばらい方式ほうしきの一定いっていの報酬ほうしゅう額がく内ないで、個々ここのサービスの報酬ほうしゅう単価たんかを自由じゆうに設定せっていでき、重度じゅうど訪問ほうもん介護かいご従業じゅうぎょう者しゃに資格しかく要件ようけんがないので、利用りよう者しゃの多様たようなニーズに応おうじたサービスを柔軟じゅうなんに提供ていきょうできる。

② 利用りよう者しゃ側がわ―心身しんしんの状態じょうたい等とうに応おうじて複数ふくすうのサービスが、総合そうごう的てきにコーディネートされ、臨機応変りんきおうへんに利用りようすることができる。

(図ず)重度じゅうど障害しょうがい者しゃ等とう包括ほうかつ支援しえんの仕組しくみと課題かだい

【利用りようされていない理由りゆうを調査ちょうさ】―「包括ほうかつ」より「個別こべつ」の方ほうが良よい

(1)４よっつの自治体じちたいを調査ちょうさ
① 地域ちいき間あいだ格差かくさが大おおきく、重度じゅうど包括ほうかつの前まえに重度じゅうど訪問ほうもん介護かいごの利用りようがすすんでいない。盛岡もりおか市し・中野なかの区く・京都きょうと市し・福岡ふくおか市し―４自治体じちたいとも重度じゅうど包括ほうかつの支給しきゅう決定けってい者しゃはゼロ。


（表ひょう1）重度じゅうど障害しょうがい者しゃ等とう包括ほうかつ支援しえんサービス等とうに関かんする自治体じちたい間あいだ比較ひかく表ひょう（2008年度ねんど）

　それぞれ人口じんこう規模きぼは似にているが、京都きょうと市し・中野なかの区くに比くらべ、地方ちほう都市としの福岡ふくおか市し・盛岡もりおか市しでは居宅きょたく介護かいご・重度じゅうど訪問ほうもん介護かいごの利用りよう者しゃ数すうや在宅ざいたくサービスに使つかう居宅きょたく介護かいご費ひがかなり少すくなく、重度じゅうど包括ほうかつの事業じぎょう所しょもない。重度じゅうど障害しょうがい者しゃは施設しせつ入所にゅうしょ等とうが多おおいものと考かんがえられる。

② 京都きょうと市しや中野なかの区くは、重度じゅうど訪問ほうもん介護かいごサービスを、必要ひつようなだけ幅はばを持もたせて支給しきゅう決定けっていしているので、重度じゅうど包括ほうかつにする必要ひつよう性せいがない。地元じもとの障害しょうがい者しゃ団体だんたいが、長年ながねん自治体じちたいと交渉こうしょうを行おこなってきた。だだし、独居どっきょには24時じ間あいだ保障ほしょうされているが、家族かぞく同居どうきょの者ものへの支給しきゅうは、両市りょうしでも制限せいげんされているケースが多おおい。

③ 気管きかん切開せっかいを伴ともなう呼吸こきゅう管理かんりを要ようする人ひとが、利用りようできる短期たんき入所にゅうしょや通所つうしょ事業じぎょうを行おこなっているところがない。中野なかの区く以外いがいは、医療いりょう的てきケアが必要ひつような人ひとに重度じゅうど訪問ほうもん介護かいご事業じぎょうを実施じっししている事業じぎょう所しょがないか、あっても非常ひじょうに少すくない。

(2)事業じぎょう所しょの調査ちょうさ報告ほうこくによる活用かつよう可能かのう性せいと問題もんだい点てん
　重度じゅうど包括ほうかつは、次つぎのような状態じょうたい像ぞうの者ものを対象たいしょう者しゃとしている。障害しょうがい程度ていど区分くぶん６(児童じどうについては相当そうとうする者もの)で、意思いし疎通そつうに著いちじるしい困難こんなんを伴ともなう者もの。Ⅰ類型るいけいは、気管きかん切開せっかいを伴ともなう人工じんこう呼吸こきゅう器きによる呼吸こきゅう管理かんりを行おこなっている身体しんたい障害しょうがい者しゃで、筋きんジストロフィー・脊椎せきつい損傷そんしょう・ALS・遷延せんえん性せい意識いしき障害しょうがいである者もの。Ⅱ類型るいけいは、寝ねたきり状態じょうたいにある最さい重度じゅうど知的ちてき障害しょうがいのある重症じゅうしょう心身しんしん障害しょうがい者しゃ。Ⅲ類型るいけいは、認定にんてい調査ちょうさ項目こうもくの行動こうどう関連かんれん項目こうもくの合計ごうけい点数てんすうが15点てん以上いじょうの強度きょうど行動こうどう障害しょうがいのある者もの。
① Ⅰ類型るいけいであるＡＬＳ患者かんじゃの支援しえんへの活用かつよう
　福祉ふくし施設しせつに利用りよう者しゃの介護かいごに慣なれた無む資格しかくのヘルパーの同行どうこうによる、ＡＳＬ患者かんじゃのレスパイト実現じつげんの可能かのう性せい。施設しせつサービスと居宅きょたくサービスの併用へいようが難むずかしいなどの理由りゆうで実現じつげんできていない。（注ちゅう：特定とくてい非ひ営利えいり活動かつどう法人ほうじんＡＬＳ/ＭＮＤサポートセンターさくら会かい：2007年度ねんど厚生こうせい労働省ろうどうしょう障害しょうがい者しゃ保健ほけん福祉ふくし推進すいしん事業じぎょう障害しょうがい者しゃ自立じりつ支援しえん調査ちょうさ研究けんきゅうプロジェクト「在宅ざいたく療養りょうよう中ちゅうのＡＳＬ療養りょうよう者しゃと支援しえん者しゃのための重度じゅうど障害しょうがい者しゃ等とう包括ほうかつ支援しえんサービスを利用りようした療養りょうよう支援しえんプログラムの開発かいはつ」事業じぎょう完了かんりょう報告ほうこく書しょ）

② Ⅱ類型るいけいの重症じゅうしょう心身しんしん障害しょうがい者しゃとⅢ類型るいけいの強度きょうど行動こうどう障害しょうがい者しゃへの活用かつよう
　「地域ちいきのさまざまなインフォーマルな資源しげんを使つかったコミュニティアクセスのための自由じゆう性せいの可能かのう性せいに期待きたいしたが、既存きそんの利用りようできるサービス体系たいけい内ないのサービスを組くみ合あわせざるをえないものになり、重度じゅうど包括ほうかつの活用かつようの可能かのう性せいがない。」（注ちゅう：「寝屋川ねやがわ市民しみんたすけあいの会かい」富田とみた昌あきら吾われ：『重度じゅうど障害しょうがい者しゃ等とう包括ほうかつ支援しえんから障害しょうがい者しゃ自立じりつ支援しえん法ほうの本格ほんかく施行しこうについて考かんがえる』2006）

(3)あるケースにおける制度せいど間あいだ比較ひかく
　制度せいど間あいだの比較ひかくをおこなうために、ＡＬＳ患者かんじゃのＡさんの事例じれいを検討けんとうしてみた。障害しょうがい者しゃ自立じりつ支援しえん法ほうの個別こべつサービスを組くみ合あわせた現在げんざいのケアプランと、それを重度じゅうど包括ほうかつにした場合ばあいの想定そうていと、自立じりつ支援しえん法ほう施行しこう前まえの全身ぜんしん性せい障害しょうがい者しゃ介護かいご人じん派遣はけん制度せいどを利用りようしていた時ときとを比くらべてみた。Ａさんは呼吸こきゅう器きを装着そうちゃくしており、中野なかの区くで妻つまと二人ふたりで暮くらしている。支給しきゅう時間じかんは増ふえたが、対応たいおうできるヘルパーが不足ふそくしている。

（表ひょう2）Ａさんの現在げんざいの介護かいご状じょう況きょう　区分くぶん6　支給しきゅう時間じかん559時じ間あいだ　移動いどう41時じ間あいだ　15%加算かさん対象たいしょう


（表ひょう3）Ａさんのケースにおける制度せいど間あいだ比較ひかく表ひょう

　当事とうじ者しゃの運動うんどうで、国庫こっこ負担ふたん基準きじゅん額がくが2009年ねん4月がつから、重度じゅうど訪問ほうもん介護かいごは40万まん300円えん、重度じゅうど包括ほうかつは80万まん円えんに引ひき上あげられた。国庫こっこ負担ふたん基準きじゅん額がくは個人こじんの支給しきゅう額がくの上限じょうげんではなく、国庫こっこ負担ふたん金きんを国くにから市町村しちょうそんへ分配ぶんぱい計算けいさんするための数字すうじ。自治体じちたいの１年ねん分ぶんのヘルパー制度せいど利用りよう者しゃの国庫こっこ負担ふたん基準きじゅん額がくの合計ごうけい額がくより、自治体じちたいのヘルパー事業じぎょう費ひが多おおい場合ばあいは、その差額さがくは国庫こっこ負担ふたん対象たいしょう外がいとなり自治体じちたいの負担ふたんになるが、県けんの地域ちいき生活せいかつ支援しえん事業じぎょうや基金ききん事業じぎょうで補助ほじょされる。中野なかの区くの場合ばあい、国庫こっこ負担ふたん基準きじゅん合計ごうけい額がくより高たかい従前じゅうぜん額がく（2005年ねんの算定さんてい額がく）保障ほしょうにより、区くのヘルパー事業じぎょう費ひ総額そうがくが国庫こっこ負担ふたん基準きじゅん額がくとなる。したがって区く負担ふたん額がくは支給しきゅう額がくの4分ぶんの１になる。Ａさんの場合ばあいの国庫こっこ負担ふたん基準きじゅん額がくは介護かいご保険ほけん受給じゅきゅう者しゃなので293,500円えんだが、基準きじゅん額がくを超こえた金額きんがくは従前じゅうぜん額がく保障ほしょうでまかなわれている。個人こじんに国庫こっこ負担ふたん基準きじゅんを設もうけなくても、ヘルパー事業じぎょう費ひ全額ぜんがくを国庫こっこ負担ふたんの対象たいしょうにしてまかなうことができると考かんがえる。

【結果けっか】重度じゅうど包括ほうかつは対象たいしょうとなる最さい重度じゅうど障害しょうがい者しゃ、事業じぎょう者しゃ双方そうほうにとってメリットがない。

(1)重度じゅうど障害しょうがい者しゃにとってメリットがない
● 単独たんどくのサービスの組くみ合あわせであり、融通ゆうずうのきく使つかい方かたができない。

(2)事業じぎょう者しゃにとってメリットがない
● 重度じゅうど包括ほうかつの事業じぎょう者しゃが、個別こべつのサービス提供ていきょう事業じぎょう者しゃと委託いたく契約けいやくをするため手続てつづきが煩雑はんざつである。
● 包括ほうかつ払ばらいの報酬ほうしゅう単価たんかが低ひくいために、重度じゅうど包括ほうかつの事業じぎょう者しゃの利益りえきがでない。
● 責任せきにんがコーディネートする事業じぎょう所しょにかかるが、責任せきにんに対たいする評価ひょうかがない。
● 重度じゅうど包括ほうかつ支援しえんより、居宅きょたく介護かいごや重度じゅうど訪問ほうもん介護かいごなどの単独たんどくのサービスを組くみ合あわせた方ほうが、介護かいご報酬ほうしゅうがいいので、重度じゅうど包括ほうかつを受うける事業じぎょう者しゃがない。


結論けつろんと課題かだい
結論けつろん：本ほん調査ちょうさでは重度じゅうど包括ほうかつ支援しえんというサービスの利用りようが進すすまない要因よういんを実地じっち調査ちょうさからいくつか挙あげたに過すぎないが、最さい重度じゅうど障害しょうがい者しゃの地域ちいき生活せいかつ支援しえんには、重度じゅうど訪問ほうもん介護かいご事業じぎょう者しゃへの支援しえんと、包括ほうかつ的てきな相談そうだん支援しえんの仕組しくみが必要ひつようであり、それらは報酬ほうしゅうの包括ほうかつ払ばらいでは、実現じつげん困難こんなんであることがわかった。
今後こんごの課題かだい：重度じゅうど障害しょうがい者しゃのための包括ほうかつ的てきなサービスを実現じつげんする、相談そうだん支援しえんと税ぜいの再さい分配ぶんぱいの在あり方かたについての理論りろんを構築こうちくしていく。


＊作成さくせい：
UP：20090904　REV:20090921,25
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