1.登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)関係様式 |
1-1 |
登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録申請書 |
Word [58KB] |
PDF [162KB] |
1-2 |
介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿 |
Excel [29KB] |
PDF [86KB] |
1-3 |
社会福祉士及び介護福祉士法第48条の4各号の規定に該当しない旨の誓約書 |
Word [50KB] |
PDF [120KB] |
1-4 |
登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録適合書類 |
Word [66KB] |
PDF [222KB] |
2 |
登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録簿 |
Excel [27KB] |
PDF [62KB] |
3-1 |
登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録更新申請書 |
Word [55KB] |
PDF [151KB] |
3-2 |
登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)変更登録届出書 |
Word [61KB] |
PDF [161KB] |
3-3 |
登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録辞退届出書 |
Word [56KB] |
PDF [140KB] |
2.認定特定行為業務従事者関係様式 |
4-1 |
認定特定行為業務従事者認定証(省令別表第一号、第二号研修修了者) |
Word [31KB] |
PDF [109KB] |
4-2 |
認定特定行為業務従事者認定証(委託機関発行用)(省令別表第一号、第二号研修修了者) |
Word [32KB] |
PDF [114KB] |
4-3 |
認定特定行為業務従事者認定証(省令別表第三号研修修了者) |
Word [32KB] |
PDF [110KB] |
4-4 |
認定特定行為業務従事者認定証(委託機関発行用)(省令別表第三号研修修了者) |
Word [33KB] |
PDF [115KB] |
5-1 |
認定特定行為業務従事者認定証交付申請書 (省令別表第一号、第二号研修修了者対象) |
Word [61KB] |
PDF [190KB] |
5-2 |
認定特定行為業務従事者認定証交付申請書 (省令別表第三号研修修了者対象) |
Word [61KB] |
PDF [186KB] |
5-3 |
社会福祉士及び介護福祉士法附則第4条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書 ※令和元年12月14日改正 |
Word [54KB] |
PDF [125KB] |
6 |
認定特定行為業務従事者認定証登録簿 |
Excel [33KB] |
PDF [115KB] |
7 |
認定特定行為業務従事者認定証変更届出書 |
Word [53KB] |
PDF [131KB] |
8 |
認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書 |
Word [42KB] |
PDF [87KB] |
9 |
認定特定行為業務従事者認定取消書 |
Word [48KB] |
PDF [138KB] |
10-1 |
業務停止処分に関する都道府県間連絡通知 |
Word [53KB] |
PDF [155KB] |
10-2 |
認定証返納処分に関する都道府県間連絡通知 |
Word [53KB] |
PDF [157KB] |
11 |
認定特定行為業務従事者認定辞退届出書 |
Word [50KB] |
PDF [124KB] |
3.登録研修機関関係様式 |
12-1 |
登録研修機関登録申請書 |
Word [62KB] |
PDF [177KB] |
12-2 |
社会福祉士及び介護福祉士法附則第7条の規定に該当しない旨の誓約書 |
Word [50KB] |
PDF [120KB] |
12-3 |
登録研修機関登録適合書類 |
Word [62KB] |
PDF [209KB] |
13 |
登録研修機関登録簿 |
Excel [27KB] |
PDF [67KB] |
14-1 |
登録研修機関登録更新申請書 |
Word [60KB] |
PDF [176KB] |
14-2 |
登録研修機関変更登録届出書 |
Word [60KB] |
PDF [150KB] |
15 |
登録研修機関業務規程変更届出書 |
Word [51KB] |
PDF [132KB] |
16 |
登録研修機関休廃止届出書 |
Word [51KB] |
PDF [145KB] |
4.経過措置対象者関係様式 |
17-1 |
認定特定行為業務従事者認定証(経過措置)交付申請書 |
Word [64KB] |
PDF [213KB] |
17-2 |
認定特定行為業務従事者認定証(経過措置)交付申請書添付書類[1] 本人誓約書 |
Word [74KB] |
PDF [183KB] |
17-3 |
認定特定行為業務従事者認定証(経過措置)交付申請書添付書類[2] 第三者証明書 |
Word [60KB] |
PDF [156KB] |
17-4 |
認定特定行為業務従事者認定証(経過措置対象者)交付申請書添付書類[3] 実施状況確認書 |
Word [52KB] |
PDF [119KB] |
18-1 |
認定特定行為業務従事者認定証交付申請書 (経過措置・不特定多数の者対象) |
Word [30KB] |
PDF [90KB] |
18-2 |
認定特定行為業務従事者認定証交付申請書 (経過措置・特定の者対象) |
Word [32KB] |
PDF [91KB] |