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障害学会 第14回大会（2017年度） 参加申込書 記入年月日: 1. 参加者 氏名 (ふりがな): 所属: 住所: 〒 TEL: E-mail: FAX: （省略可） 2. 内訳（下記より、該当 "しないもの" を削除してください） 　　 *参加費（事前申込み） A. 一般会員 B. 割引会員 *懇親会費（事前申込み） A. 一般会員 B. 割引会員 ※非学会員は事前申込ができません。 3. 備考: （必要な配慮等、自由に記入してください。） （以上）