ISSN 2145-4590
Anafilaxia en pediatría Alergia alimentaria en niños Dermatitis atópica en pediatría Trastornos gastrointestinales eosinofílicos primarios en la infancia Marcha atópica
Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP Volumen 22 Número 3 Septiembre - Diciembre 2023
Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP Volumen 22 Número 3 Septiembre - Diciembre 2023
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Anafilaxia en pediatría
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Alergia alimentaria en niños
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Dermatitis atópica en pediatría
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Trastornos gastrointestinales eosinofílicos primarios en la infancia
45
Marcha atópica
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Juan Camilo Barrios-Torres Oscar Javier Cortés-Escobar Dolly Vanessa Rojas-Mejía
Carlos E. Olmos Olmos Catalina Gómez Parada Ximena Tovar José Miguel Suescún
3
María Beatriz García Paba Jaime Ocampo Gómez Daniel De Zubiria Posada Marcela Hincapié Echeverría
Daniela Pérez Novoa Carlos Fernando Chinchilla Mejía
Al final de los artículos encontrarán las preguntas del examen consultado sin sus respectivas respuestas, las cuales serán publicadas en el siguiente número. Cada fascículo PRECOP está disponible de manera online y sus evaluaciones podrán ser resueltas por todos los profesionales de la salud a través de este medio, ingresando por: www.scp.com.co/precop.
Volumen 22 Número 2
Manuela Olaya Hernández Paula Andrea Benavides Llano Kevin Mauricio Henao
Precop SCP
Contenido
Anafilaxia en pediatría
Manuela Olaya Hernández, MD1 Paula Andrea Benavides Llano, MD2 Kevin Mauricio Henao, MD3
Precop SCP
DEFINICIÓN
Volumen 22 Número 3
4
En 2004, la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) definió la anafilaxia como una reacción de hipersensibilidad sistémica grave, de rápido inicio y progresión que amenaza la vida. De forma práctica, la anafilaxia es una reacción alérgica grave, de instauración rápida y potencialmente mortal. Clínicamente corresponde a un síndrome complejo, caracterizado por síntomas y signos derivados de la liberación de mediadores desde los mastocitos y basófilos, tanto a nivel cutáneo como en otros órganos. En 1889, Richet realizó experimentos en perros con suero de anguila en el cual colocaba veneno de actinia (anguila) y 22 días más tarde hacía una nueva inyección de la toxina que inducía de forma inmediata disnea, desmayo, diarrea y hematemesis, fallecían 30 minutos después.
Definió esta reacción como la falta de inmunidad, y la denominó anafilaxia.
EPIDEMIOLOGÍA Múltiples estudios hacen evidente el pobre conocimiento del tema en el gremio médico, lo cual permite que no se diagnostique en muchos casos y se permita un subregistro de esta condición. Existen pocos datos sobre la incidencia de anafilaxia en la población general. El conocimiento de los datos epidemiológicos sobre morbimortalidad aún no es óptimo y los trabajos publicados no son comparables. Los estudios poblacionales europeos reportan una incidencia de 1,5-7,9 por 100.000 personas por año. Del mismo modo, se reporta una
1. Pediatra, alergóloga e inmunóloga. Fundación valle del Lili, Universidad ICESI 2. Pediatra. Fundación Valle del Lili, Universidad ICESI 3. Residente de Pediatría. Fundación Valle del Lili, Universidad ICES
Manuela Olaya Hernández, Paula Andrea Benavides Llano, Kevin Mauricio Henao
En Colombia no se cuenta en la actualidad con una estadística que permita ver la dimensión de la enfermedad, aunque cada día se realizan esfuerzos para identificarla y registrarla de forma adecuada.
FISIOPATOLOGÍA La anafilaxia se produce por la degranulación masiva de basófilos y mastocitos, con la subsiguiente liberación de histamina, triptasa, leucotrienos, prostaglandinas, factor de activación de plaquetas, entre otros. La histamina es el principal responsable de los síntomas de la anafilaxia, alcanza sus niveles plasmáticos máximos a los 5 minutos y continúa elevada por 30 a 60 minutos. Esta amina es rápidamente metabolizada, con una vida media de 30 minutos. La triptasa es secretada como un complejo proteoglicano activo de gran tamaño; alcanza su nivel máximo plasmático entre los 60 y 90 minutos después de iniciados los síntomas y continúa elevada hasta por 5 horas. La triptasa puede activar el sistema de calicreína-cinasa y resulta además en la activación de bradicininas, lo que causa el angioedema.
•• Mediada por IgE: causada por la unión del antígeno a la IgE específica unida al mastocito o al basófilo, genera su activación y su degranulación de forma inmediata. Para ello se precisa de una sensibilización previa. •• No mediada por IgE: se explica por la activación, ya sea del complemento, la cascada de coagulación, complejos de inmunoglobulina G (IgG) o de cambios en el metabolismo del ácido araquidónico que llevan a una producción exagerada de leucotrienos. Esta reacción puede aparecer luego de la primera exposición al alérgeno. •• No inmunológica: derivada de la presencia de cofactores desencadenantes como el ejercicio, medios de contraste, calor o frío, los cuales pueden producir degranulación directa de mastocitos y basófilos. En el caso del ejercicio, se sabe que previamente se requiere tener contacto con un alérgeno, generalmente alimentario. •• Idiopática: el desencadenante no puede ser identificado.
ETIOLOGÍA Las causas más frecuentes de anafilaxia en niños son los alimentos, los fármacos y las picaduras de himenópteros (abejas, avispas y hormigas) (Tabla 1). Los alimentos implicados varían según la zona geográfica y la edad de los pacientes; sin embargo, el huevo, leche de vaca, frutos secos, pescado y mariscos son los desencadenantes más comunes en la población pediátrica. Según una revisión de publicaciones sobre alergia alimentaria, en poblaciones de América Latina hay menor sensibilización al maní en comparación con poblaciones europeas o norteamericanas, pero mayor sensibilización a pescado y frutas. Los fármacos implicados más a menudo en reacciones anafilácticas son los antiinflamatorios
Precop SCP
Se ha estimado que uno de cada 3000 pacientes hospitalizados en Estados Unidos sufre una reacción anafiláctica con riesgo de muerte de aproximadamente 1 %, lo que representa 500 a 1000 muertes anuales en este país.
Se sabe que la anafilaxia puede ser desencadenada por varios mecanismos y que puede estar mediada o no por inmunoglobulina E (IgE):
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prevalencia de 0,3 %, con una fatalidad de 0,001 %. En Estados Unidos, la prevalencia descrita es de 1,6 a 5,1 por 100.000 personas/año. Los datos sobre mortalidad son escasos y las publicaciones han demostrado un rango similar de variabilidad: de 0,04 a 2,7 casos/millón/año. Si se analiza por grupos de edad, en los niños de 0 a 4 años es tres veces mayor que en el resto de los grupos, especialmente en los dos primeros años de vida.
Anafilaxia en pediatría
Tabla 1. Causas de anafilaxia Causa
%
Medicamentos y medios diagnósticos
30,9-62
Alimentos
22,6-34,2
Picaduras de insectos
8,6-14,9
Factores físicos
3,4-4
Otros (incluido el látex)
7,3
Idiopática
3,4-21,7
Precop SCP
Adaptado de: Cardona V et al. Rev. Alerg Mex. 2019;66 Supl 2:1-39.
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no esteroideos (AINE), los antibióticos betalactámicos, otros agentes antiinfecciosos no betalactámicos y los medios de contraste radiológicos. Los AINE son los desencadenantes más frecuentes de anafilaxia inducida por fármacos, responsables de 48,7 % a 57,8 % de los casos. Los medicamentos más comunes son las pirazolonas, los derivados del ácido propiónico, el diclofenaco y el paracetamol. La anafilaxia inducida por AINE es más frecuente en pacientes con asma, rinosinusitis y pólipos nasales concomitantes. El látex constituye una fuente alergénica por considerar en el medio hospitalario. Las reacciones graves (asociadas con hipotensión) tienen más probabilidades de ser inducidas por fármacos, los cuales se han señalado como la principal causa de muerte por anafilaxia. En cuanto a la anafilaxia inducida por el veneno de los himenópteros, existen amplias diferencias en las series. La alergia a picaduras por estos insectos parece ser responsable del 10 % de todos los casos de anafilaxia. Hasta un 3 % de los adultos y 0,8 % de los niños desarrolla hipersensibilidad sistémica grave a los venenos de himenópteros.
DIAGNÓSTICO DE LA ANAFILAXIA Sospecha clínica Se debe sospechar una anafilaxia cuando aparecen de forma aguda y en cuestión de minutos, síntomas rápidamente progresivos que afectan la piel o las mucosas y que se acompañan de compromiso respiratorio, circulatorio o gastrointestinal. Asociado a esto debe haber una relación con la exposición a un alérgeno (Tabla 2). La anafilaxia no tiene un signo o síntoma patognomónico. Los síntomas y signos de la anafilaxia generalmente se presentan dentro de las primeras 2 horas de la exposición, pero esto depende del tipo de desencadenante, pues se han reportado tiempos de 30 minutos para alimentos, 15 minutos para himenópteros y 5 minutos para medicamentos en promedio, sin que esto sea una regla. Estudios han reportado que las manifestaciones cutáneas se presentan en el 80 % de los casos, las cardiovasculares en el 72 % y los síntomas respiratorios en el 68 %. Un 20 % se presentó
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Tabla 2. Criterios diagnósticos de anafilaxia Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los siguientes tres criterios: 1. Inicio agudo (minutos a horas) de un síndrome que afecta piel o mucosas (por ejemplo, urticaria generalizada, prurito, eritema, rubor o sofoco, edema de labios, úvula o lengua), junto con al menos uno de los siguientes: a. Compromiso respiratorio (por ejemplo, disnea, sibilancias, estridor, disminución del flujo espiratorio pico, hipoxemia) b. Descenso de la presión arterial o síntomas asociados de disfunción orgánica (por ejemplo, hipotonía, síncope, incontinencia) 2. Aparición rápida (minutos a algunas horas) de dos o más de los siguientes síntomas luego de la exposición a un alérgeno potencial para ese paciente: a. Afectación de piel o mucosas b. Compromiso respiratorio c. Descenso de la presión arterial o síntomas asociados de disfunción orgánica d. Síntomas gastrointestinales persistentes (por ejemplo, dolor abdominal cólico, vómitos) 3. Descenso de la presión arterial en minutos o algunas horas luego de la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente: a. Lactantes y niños: presión arterial baja o descenso superior a 30 %de la sistólica* b. Adultos: presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg o descenso superior a 30 % respecto a la basal
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*Presión arterial sistólica baja en la infancia: < 70 mm Hg de 1 mes a 1 año de edad; < 70 mm Hg + (2 * edad) de 1 a 10 años; < 90 mm Hg de 11 a 17 años (D). Adaptada de: Cardona V et al. Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 2:1-39.
En los niños es poco frecuente que la anafilaxia debute con compromiso circulatorio. En ellos, los síntomas respiratorios y los digestivos son predominantes en un gran porcentaje de los casos. En ocasiones, el diagnóstico de anafilaxia en los niños puede pasar desapercibido. Si se presenta urticaria y angioedema, el diagnóstico
es claro, pero si los síntomas principales son dolor abdominal, vómito o dificultad respiratoria, puede resultar más complicado realizar el diagnóstico y, como consecuencia, se puede retrasar el tratamiento. En la sospecha clínica hay que tener en cuenta que la alergia alimentaria es la causa más frecuente de anafilaxia en los niños.
Evaluación de la gravedad de la reacción La gravedad de la anafilaxia se relaciona con la rapidez en la progresión de los síntomas, el tipo de antígeno y su vía de entrada, y con los órganos afectados. Una historia clínica de asma y síntomas gastrointestinales intermitentes pueden predecir el desarrollo de síntomas
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solo con hipotensión, por lo cual debe haber una alta sospecha clínica. Cuando existe afectación cardiovascular con hipotensión se habla de choque anafiláctico. En los niños, la presencia de síntomas gastrointestinales se ha asociado con mayor gravedad de la reacción. En los consensos se considera que la utilización de los criterios diagnósticos para anafilaxia representa una sensibilidad del 96,7 % y una especificidad también muy alta, del 82,4 %.
Anafilaxia en pediatría
gastrointestinales o respiratorios en caso de anafilaxia, así como de su gravedad. Las anafilaxias más graves son las que presentan hipoxia, hipotensión y compromiso neurológico. En niños menores de 2 años es frecuente el decaimiento y el llanto. En niños mayores, especialmente en asmáticos, suele iniciarse una tos persistente que progresa a ronquera y sibilancias.
Diagnóstico diferencial Generalmente, el diagnóstico de anafilaxia es fácil de sospechar, en especial si las
manifestaciones cutáneas están presentes y existe el antecedente inmediato de administración de un fármaco o exposición a un alérgeno. Sin embargo, cuando no hay manifestaciones cutáneas o se produce un colapso vascular aislado y no pueden obtenerse los antecedentes, es posible confundir la anafilaxia con otras enfermedades que cursan con afectación cardiovascular o respiratoria. En la Tabla 3 se resume el diagnóstico diferencial. En los niños deben considerarse situaciones graves como el choque séptico (fiebre, exantema purpúrico, palidez generalizada) y otras sin alto riesgo como la hipotonía luego de un espasmo del sollozo o las crisis comiciales hipotónicas.
Tabla 3. Diagnóstico diferencial de anafilaxia Urticaria/angioedema
Otras causas de choque
-- Urticaria idiopática
-- Séptico, cardiogénico, hemorrágico
-- Déficit de C1 inhibidor hereditario o adquirido
Precop SCP
-- Angioedema por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Enfermedades que simulan edema de la vía respiratoria alta
Dificultad respiratoria aguda
-- Reacciones distónicas por metoclopramida, pro- -- Asma clorperazina o antihistamínicos -- Embolia pulmonar aguda -- Reflujo esofágico agudo -- Crisis de pánico -- Globo histérico
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-- Laringoespasmo -- Disfunción de cuerdas vocales -- Aspiración de cuerpo extraño en niños Síndromes que cursan con eritema o flushing
Miscelánea
-- Carcinoide
-- Reacciones vasovagales
-- Posmenopáusico
-- Escombroidosis
-- Inducido por alcohol
-- Síndrome del restaurante chino
-- Carcinoma medular de tiroides
-- Reacciones por sulfitos
-- VIPomas
-- Enfermedad del suero
-- Síndrome del hombre rojo
-- Feocromocitoma -- Síndrome de hiperpermeabilidad capilar generalizado -- Enterocolitis inducida por proteínas
Síndromes neurológicos -- Epilepsia -- Accidente cerebrovascular Adaptado de: Cardona V et al. Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 2:1-39.
Manuela Olaya Hernández, Paula Andrea Benavides Llano, Kevin Mauricio Henao
Debido al rápido metabolismo de la histamina,
la determinación de sus niveles en sangre es
poco útil en la práctica clínica habitual. En la
actualidad, la medición de triptasa sérica es la
prueba más útil para confirmar el diagnóstico
de anafilaxia. Debe solicitarse ante la sospecha
clínica de anafilaxia y se debe realizar una curva
enzimática. La primera prueba debe realizarse
luego de la instauración del tratamiento, la
segunda alrededor de las 2 horas del comienzo de la crisis y la tercera a las 24 horas para
tener un nivel basal del paciente, ya que suele
recobrar valores normales entre 6 y 9 horas
luego de la reacción.
La concentración normal de triptasa total en
suero o plasma determinada mediante fluoroenzimoinmunoanálisis (InmunoCap, Phadia) es
inferior a 13,5
TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA El éxito del tratamiento de una reacción anafiláctica depende del reconocimiento temprano y del tratamiento precoz y agresivo, el cual es el mismo para todos los grupos de edad. Cualquier paciente que haya sufrido una reacción anafiláctica debe ser monitorizado tan pronto como sea posible. Esto incluye como mínimo pulsioximetría, medición de la presión arterial (PA) y monitorización electrocardiográfica. También en los botiquines de urgencias (empresas, escuelas, centros comerciales, entre otros) deben existir medicamentos para el manejo de la anafilaxia, especialmente adrenalina. El tratamiento se
Fármacos de primera línea Adrenalina
La adrenalina es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la anafilaxia. Es capaz de prevenir o revertir el broncoespasmo y el colapso cardiovascular. Debe administrarse de forma precoz, ya que mejora la supervivencia. Presenta un inicio de acción rápido y una vida media corta con un estrecho margen terapéutico-tóxico. La vía intramuscular (IM) es la vía de elección para administrar la adrenalina en cualquier situación, ya que genera unas concentraciones plasmáticas más rápidas y elevadas que la vía subcutánea (SC) y tiene un mayor margen de seguridad que la administración intravenosa (IV). El mejor sitio de administración es el tercio medio de la cara anterolateral del muslo. La dosis recomendada en lactantes y niños es 0,01 mg/kg, máximo 0,3 mg, y se repite cada 5 a 15 minutos en caso de ser necesario. Los pacientes con riesgo de anafilaxia (especialmente quienes han tenido una anafilaxia previa) deben llevar consigo dispositivos autoinyectables de adrenalina, con el fin de poder utilizarlos en caso de reacción. Sin embargo, en nuestro medio no están disponibles, por lo cual se utilizan las jeringas con dosis envasadas por familiares. En este caso es muy importante
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Después de contar con la sospecha clínica se encuentran disponibles algunas pruebas de laboratorio para apoyar el diagnóstico. Las más utilizadas son los niveles plasmáticos de histamina y de triptasa. Estos pueden ser normales, lo que no debe retrasar el diagnóstico y, por ende, el tratamiento.
debe iniciar desde el momento del inicio de los síntomas y debe incluir un esquema secuencial de actividades. Siempre se debe iniciar con el retiro del desencadenante sospechoso (por ejemplo, suspender la administración de fármacos, retirar el aguijón tras la picadura de abeja, entre otros), aunque esto no siempre es posible. No se debe retrasar el tratamiento definitivo si la evitación del desencadenante no es factible. No se debe intentar provocar el vómito en una anafilaxia producida por alimentos, pero sí el retiro de restos alimentarios de la boca; y evitar productos de látex si se sospecha de la alergia al mismo.
9 Volumen 22 Número 3
Pruebas de laboratorio
Anafilaxia en pediatría
realizar educación periódica del propio paciente, de sus padres, de cuidadores y en el colegio. En la actualidad, hay disponibles únicamente dos tipos de dosificación en dispositivos autoinyectables: 0,15 y 0,30 mg. Para niños de 10 a 25 kg es razonable la prescripción de la dosis de 0,15 mg y para mayores de 25 kg, la de 0,3 mg.
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La vía intravenosa (IV) solo debe ser utilizada por personal médico experimentado, en un medio hospitalario y con monitorización cardiovascular estrecha. Solo está indicada en pacientes que no responden a la inyección intramuscular repetida de adrenalina y a la reposición de volumen, o en aquellos individuos con hipotensión grave refractaria o síntomas de choque.
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Para la administración IV se debe preparar
una dilución de 1/100.000 (diluir 1 ampolla
de adrenalina 1/1000 en 100 mL de suero
fisiológico). En lactantes y niños, la dosis para
perfusión intravenosa de adrenalina es de 0,1
a 1
con inhalador de dosis medida (MDI) más cámara (4 inhalaciones cada 10 minutos). Otra forma de administración utilizada puede ser mediante nebulización en dosis de 0,5-1 mL de salbutamol (5 mg/mL), y se puede repetir a los 30-60 minutos. La asociación con bromuro de ipratropio (0,5 mg) puede ser útil en pacientes con broncoespasmo. Oxígeno
Se debe administrar oxígeno de forma precoz y mantener una saturación de oxígeno (SatO2) > 95 %. Se deben utilizar mascarillas tipo Venturi a alto flujo (fracción inspirada de oxígeno [FiO2] 50 %-100 %, 10-15 L/min) para evitar el colapso de la vía aérea. Reposición de líquidos
Todos los pacientes con reacción anafiláctica requieren la administración de líquidos de forma precoz. Esto es debido al incremento de la permeabilidad vascular y la gran extravasación de plasma al espacio intersticial. La solución salina isotónica es de elección al inicio de la reposición. En niños se administra solución salina normal (SSN) al 0,9 % en bolos de 20 mL/kg cada 5-10 minutos hasta normalizar la presión; en su defecto, utilizar fármacos vasopresores.
Fármacos de segunda línea En la Tabla 4 se presentan los fármacos de segunda línea, su dosis e indicación, y en la Figura 1 se muestra un flujograma para el tratamiento de la anafilaxia.
Broncodilatadores
EGRESO HOSPITALARIO
Los broncodilatadores adrenérgicos
Todas las guías colaborativas concuerdan en que el manejo de la anafilaxia no finaliza con el tratamiento del evento agudo. Aquellos pacientes con diagnóstico de reacción anafiláctica
Manuela Olaya Hernández, Paula Andrea Benavides Llano, Kevin Mauricio Henao
Tabla 4. Fármacos de segunda línea Medicamento Antihistamínicos: -- Hidroxicina -- Clemastina
Dosis
Indicación
0,5 a 1 mg/kg/día 0,025 mg/kg
Control de síntomas cutáneos 2 años IV
Esteroides: > 12 años y adultos: 100 mg -- Hidrocortisona (IM o IV lenta) < 12 años: 10-15 mg/kg/dosis
Disminuir la presentación de reacciones bifásicas Acortar reacciones prolongadas
Glucagón
20 a 30
Atropina
0,02 mg/kg
Hipotensión refractaria
Tabla elaborada por los autores.
Los servicios de urgencias, de común acuerdo con su servicio de alergia de referencia, deberían tener establecida una serie de recomendaciones para entregársela a los pacientes que han sufrido una anafilaxia al alta del centro.
RECOMENDACIONES •• Acudir de nuevo a urgencias si se reinician los síntomas. •• Mantener tratamiento con anti-H1 y corticoides orales entre 3 y 5 días. •• Tener un plan de gestión de una posible reacción futura que incluya la evitación del alérgeno si se conoce o se sospecha. •• Planear la administración del autoinyector o jeringa de adrenalina prescrito. Posteriormente, en la unidad de alergología se
Es muy importante la educación sobre cómo utilizar el autoinyector de adrenalina, el cual debe estar a la mano en todo momento, o en nuestro medio, sobre cómo realizar el envase y la administración adecuada de la adrenalina en la jeringa. En pediatría se recomienda que haya disponibilidad de adrenalina en el colegio, en la casa y en los espacios frecuentemente visitados por el niño. Los cuidadores deben tener fácil acceso, ya sea al autoinyector o a las jeringas con las ampollas, y saberlos utilizar. Se debe educar siempre en acudir a urgencias a pesar de haber utilizado la adrenalina, ya que esta solo da el tiempo suficiente para recibir atención médica oportuna. Siempre se debe llevar un informe a la escuela y, si es del caso, deben inscribirse en grupos de apoyo. Todo paciente que ha sufrido un episodio de anafilaxia debe ser remitido preferiblemente a un especialista en alergología con la finalidad de establecer el diagnóstico etiológico, establecer el riesgo futuro y asegurarse de que el paciente, los padres y los cuidadores (en caso de niños) reciban las instrucciones para establecer las medidas de evitación adecuadas.
Precop SCP
Se debe realizar una epicrisis muy completa donde se incluya el evento, los posibles desencadenantes, los fármacos que fueron necesarios para el tratamiento y la evolución clínica durante la observación.
revisan dichos planes con la orientación diagnóstica y se realiza el tratamiento personalizado.
11 Volumen 22 Número 3
deben ser observados al menos 6-8 horas, y se aumenta dicho periodo hasta las 12 a 24 horas si hubo compromiso de la vía área o si fue refractaria, y en toda reacción grave.
Anafilaxia en pediatría
Figura 1. Flujograma para el tratamiento de la anafilaxia. SSF: suero salino fisiológico; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos. Adaptado de: Cardona V et al. Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 2:1-39.
PRIMERA LÍNEA
Sospecha de anafilaxia
Parada cardiorrespiratoria (PCR)
TEP inestable ABCDE
Protocolo (PCR)
Retirar posible alérgeno Solicitar ayuda Si hay dificultad respiratoria, posición semiincorporada Oxigenoterapia con mascarilla de reservorio Monitorización y acceso venoso
Adrenalina IM
TEP estable Solo síntomas cutáneos; observación Considerar menor umbral para administración de adrenalina si hay: -- Reacción grave previa -- Exposición a un alérgeno conocido -- Asma concomitante
Revaloración ABCDE
SEGUNDA LÍNEA
Precop SCP
ABCDE inestable: falla cardiorrespiratoria: choque
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ABCDE inestable: falla respiratoria o dificultad respiratoria
ABCDE estable: observación por 2-12 h
Signos/síntomas: obstrucción de la vía aérea superior (estridor)
Signos/síntomas: obstrucción de la vía aérea inferior (sibilancias)
-- Oxigenoterapia -- Canalizar acceso venoso o intraóseo -- Expansión: SSF 20 mL/kg Revalorar: estable; si no hay respuesta en 5 minutos -- Repetir adrenalina IM
-- Oxigenoterapia -- Oxigenoterapia
-- Posición semiincorporada
-- Posición semiincorporada
-- Salbutamol inhalado o nebulizado
-- Adrenalina nebulizada
-- En asmático, valorar corticoide
-- Preparar infusión de adrenalina -- Contactar a la UCIP y preparar SRI
Revalorar: estable; si no hay respuesta en 5 minutos -- Repetir adrenalina IM -- Canalizar acceso venoso y valorar SSF
TERCERA LÍNEA
Volumen 22 Número 3
-- Repetir expansión
-- Repetir salbutamol o adrenalina en nebulización Revalorar: estable; si no hay respuesta en 5 minutos
-- Adrenalina IM -- Contactar UCIP y preparar SRI
Antihistamínico o corticoterapia para el control de síntomas cutáneos
Manuela Olaya Hernández, Paula Andrea Benavides Llano, Kevin Mauricio Henao
LECTURAS RECOMENDADAS 1.
Brazilian Association of Allergy and Immunopathology
6.
Echeverría Zudaire LA, del Olmo de la Lama MR,
(Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia);
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Precop SCP
%281%29.pdf
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10. 5.
Alergia alimentaria en niños Juan Camilo Barrios-Torres, MD1 Oscar Javier Cortés-Escobar, MD2 Dolly Vanessa Rojas-Mejía, MD3
Precop SCP
INTRODUCCIÓN
Volumen 22 Número 3
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A lo largo de los años, la alergia respiratoria se ha llevado la mayor atención de la comunidad médica y científica, centrando esfuerzos para estudiar y tratar de la mejor manera posible el asma y la rinitis alérgica. Sin embargo, en las últimas décadas, la alergia alimentaria (AA) ha venido cobrando mayor relevancia clínica y epidemiológica, y es llamada por algunos autores como la segunda ola alérgica. Según un panel de expertos patrocinados por el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), puede definir la alergia alimentaria como “un evento adverso para la salud que surge de una respuesta inmune específica que se presenta de forma reproducible en la exposición a un alimento dado”. Es necesario diferenciarla de la intolerancia alimentaria,
que se define como “una reacción no inmune que incluye mecanismos metabólicos, tóxicos, farmacológicos y otros desconocidos”.
EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de las alergias alimentarias arroja resultados muy variados en los diferentes estudios disponibles, debido al uso de diferentes metodologías y definiciones. Por una parte, en Estados Unidos, diversos estudios de prevalencia basados en encuestas encontraron que la alergia alimentaria se podía encontrar hasta en el 10 % de la población. Otros países como Canadá han encontrado una prevalencia a alergias alimentarias del 6,7 % (7,1 % para niños y 6,6 % en adultos) con un comportamiento similar al de los Estados Unidos. Por otra parte, un metaanálisis europeo identificó
1. Médico Residente de segundo año de Pediatría. Universidad Surcolombiana. ORCID: 0000-0002-4015-4608 2. Especialista en Pediatría. Universidad Surcolombiana. Miembro de la Sociedad Colombiana de Pediatría 3. Especialista en Alergología Clínica, Universidad ICESI. Especialista en Pediatría, Universidad Surcolombiana Miembro de la Asociación Colombiana de Alergia, Asma e Inmunología y de la Sociedad Colombiana de Pediatría ORCID: 0000-0002-1356-9293
Juan Camilo Barrios-Torres, Oscar Javier Cortés-Escobar, Dolly Vanessa Rojas-Mejía
La regla de oro para el diagnóstico de la alergia alimentaria es la prueba de reto oral a los alimentos. Cuando se aplica, se observa una clara reducción en las cifras de prevalencia. Estudios recientes realizados en 9 países europeos utilizaron el reto oral de alimentos en niños de 2 años o menos de edad y se encontró una prevalencia de alergia a la leche de vaca confirmada del 0,6 % y al huevo de gallina confirmada del 1,2 %. Como principal factor de riesgo para alergia alimentaria se puede señalar la historia familiar de atopia. En un estudio realizado en niños de 1 año con reto alimentario positivo para alergia principalmente al huevo y al maní encontraron un riesgo de padecer esta enfermedad que se incrementó hasta el 40 % en aquellos con un familiar inmediato con alguna enfermedad alérgica, y en un 80 % en niños con dos familiares inmediatos con alguna enfermedad alérgica, comparado con niños sin ese antecedente familiar. Otros factores asociados en niños son la raza negra no hispana, la raza asiática, el sexo masculino, la dermatitis atópica y el déficit de vitamina D. Como factores protectores se
En cuanto a los alimentos involucrados, el 90 % de los casos de alergia alimentaria se debe a ocho alérgenos principales: leche, huevo, soya, trigo, maní, nueces, pescados y mariscos. En el 2023, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) incluyó, además, al sésamo en el listado de los principales alérgenos alimentarios de los Estados Unidos. Usualmente, la alergia a la leche de vaca, huevo, soya y trigo tienden a ser transitorias; a diferencia de la alergia al maní, nueces, pescados y mariscos, que suelen ser persistentes. Se ha observado un incremento en la prevalencia de alergias alimentarias que coincide en diferentes estudios de Estados Unidos, Australia y algunos países europeos. En registros británicos se ha encontrado el doble de hospitalizaciones por reacciones alérgicas alimentarias entre 1998 y 2012, y su mortalidad permanece constante. También se han duplicado las hospitalizaciones por esta causa en población infantil de Finlandia y Suecia entre 1999 y 2011, y algunos reportes australianos han mostrado un incremento de los casos de alergias alimentarias hasta de 5 veces en niños menores de 4 años entre 1994-1995 y 2004-2005. En Colombia, los datos epidemiológicos son escasos. En un estudio realizado en Medellín se aplicó un cuestionario a las familias de niños entre los 5 y 12 años, y se encontraron tasas de prevalencia estimadas de reacciones adversas a los alimentos (12,79 %), alergia alimentaria alguna vez percibida (10,93 %), diagnosticada por un médico (4,33 %), de tipo inmediato (3,30 %) y anafilaxia dependiente de alimentos (1,85 %). Los alérgenos alimentarios informados con mayor frecuencia fueron leche (1,44 %), frutas (0,41 %), carne (0,41 %) y maní (0,3 %).
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Debido a la subjetividad de la información reportada en las encuestas, se realizó un estudio en Estados Unidos basado en reportes de inmunoglobulina E (IgE) específica para diferentes alérgenos, y se encontró una prevalencia a la sensibilización al maní del 7,6 %, a camarones del 5,9 %, a la leche del 4,8 % y al huevo del 3,4 % en una población de 6 años en adelante; mientras que en niños de 1 a 5 años la prevalencia de sensibilización al maní fue del 6,8 %, a la leche del 21,8 % y al huevo del 14,8 %; y aunque los datos pueden ser sobreestimaciones a la verdadera alergia alimentaria, arrojan cierto grado de objetividad.
pueden encontrar el aumento de la diversidad de alimentos suministrados en la infancia, al igual que tener hermanos mayores y mascotas, este último debido probablemente al aumento de la estimulación bacteriana sobre el sistema inmune, lo cual lograría un menor riesgo de aparición de alergia.
15 Volumen 22 Número 3
una prevalencia de alergia alimentaria (autoinformada) en ese continente del 5,9 % entre el 2000 y 2012, aunque varios estudios incluidos tenían problemas en su diseño metodológico (moderado riesgo de sesgo).
Alergia alimentaria en niños
FISIOPATOLOGÍA Para hablar de alergias alimentarias, primero se deben comprender los distintos tipos de reacciones de hipersensibilidad. En la Tabla 1 se resumen los tipos y sus principales características. El intestino tiene uno de los sitios de mayor contacto con agentes externos, razón por la cual en este órgano predomina un perfil de
tolerancia del sistema inmunitario. El intestino está recubierto por diferentes poblaciones celulares; entre ellas las células M (importantes en la transcitosis de los antígenos), las células en cepillo o caveoladas (descritas como elementos conectores funcionales entre el compartimento hematopoyético y el epitelial durante la respuesta inmunitaria frente a los parásitos) y las células enteroendocrinas encargadas de la secreción de hormonas. Además, existen
Tabla 1. Clasificación de las reacciones de hipersensibilidad Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Características
Son reacciones en las que los Ag se combinan con IgE específicas que se hallan fijados por su extremo Fc (Fracción cristalizable) a los receptores de la membrana de mastocitos y basófilos de sangre periférica.
Son reacciones mediadas por la interacción de Ac IgG e IgM preformados con Ag presentes en la superficie celular y otros componentes tisulares.
Son reacciones producidas por la existencia de inmunocomplejos circulantes de Ag-Ac que al depositarse en los tejidos provocan la activación de fagocitos y daño tisular.
Son reacciones de hipersensibilidad celular o mediada por células, causadas por linfocitos T sensibilizados al entrar en contacto con el Ag específico, y pueden producir una lesión inmunológica por efecto tóxico directo o a través de la liberación de sustancias solubles (linfocinas).
Ejemplos Clínicos
Inflamación local mediada por IgE. Afecta un órgano en particular, aunque también puede provocar reacciones sistémicas como el choque anafiláctico.
Este tipo de hipersensibilidad se halla implicado en la patogenia de numerosas enfermedades autoinmunitarias, en la que los Ac son dirigidos contra Ag propios atacando o destruyendo diferentes tejidos (p. ej., reacciones transfusionales, enfermedad hemolítica del recién nacido, anemias hemolíticas, púrpura trombocitopénica inducida por Ac).
Las manifestaciones clínicas corresponderán a procesos vasculíticos, nefríticos y artríticos; o pueden ser localizadas cuando el depósito se realiza en un tejido determinado (p. ej., enfermedad del suero, vasculitis cutánea, eritema nodoso, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide).
Para la hipersensibilidad retardada se describen 4 criterios: - Son imprescindibles las células T. - Las células T se observan en la misma lesión. - Es imposible la sensibilización en individuos con aplasia tímica. - Las sensibilizaciones previas se bloquean mediante el tratamiento con suero antilinfocítico.
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Tipo I
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Ac: anticuerpo; Ag: antígeno; Ic: inmunocomplejos; IgE: inmunoglobulina E. Tabla elaborada por los autores.
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1 transcelular: transcitosis a través de las células M; 2 endocitosis; mediada por los enterocitos; 3 exosomas: derivados de los linfocitos intraepiteliales; 4 por el receptor para la fracción cristalizable de la inmunoglobulina A (IgA), que permite el retrotransporte de inmunocomplejos; 5 muestreo directo de los macrófagos o las células dendríticas a través de proyecciones membranosas emitidas hacia la luz de la mucosa intestinal. El proceso de sensibilización a los alérgenos es un gran complejo orquestado y sistematizado a nivel intestinal. El primer paso inicia cuando el alérgeno es captado por células CX3CR1+ o por las prolongaciones de células dendríticas, así como la estimulación de receptores tipo PAR, los cuales dan lugar a la secreción de citocinas por células epiteliales. La sensibilización se produce cuando las citocinas inician la polarización y maduración de células dendríticas en el nódulo linfático, las capacitan para procesar el antígeno y presentarlo a los linfocitos T para su diferenciación a células Th2, Th9 y T foliculares. Las subpoblaciones Th2, Th9 y T foliculares, junto con otras células del microambiente intestinal, producen citocinas que contribuyen a la maduración y cambio de isotipo del linfocito B para la producción de IgE.
Después de la sensibilización aparecen las manifestaciones fisiológicas en respuesta a la activación de mastocitos por el alérgeno. Los efectos más importantes generados por los mediadores liberados incluyen la mucosecreción incrementada por acción de neuropéptidos sobre la célula caliciforme; el incremento de la permeabilidad intestinal por efectos sobre las uniones estrechas; vasodilatación que permite que el alérgeno entre a la sangre, se una a basófilos ya sensibilizados y genere un incremento en los efectos sistémicos por la liberación de más mediadores vasoactivos; y, por último, el reclutamiento de numerosos leucocitos que van a causar la reacción de fase tardía, perpetuar el proceso inflamatorio y el daño tisular, lo que agrava las manifestaciones de la patología. Después de la sensibilización, cuando el alérgeno es ingerido y entra en contacto con el microambiente intestinal del individuo, una cascada de eventos desencadena los mecanismos inmunitarios característicos de la alergia alimentaria en el tracto gastrointestinal o a nivel sistémico. Cuando ocurre un segundo contacto con el alérgeno, los basófilos y los mastocitos activados serán importantes en la manifestación de la patología. Los mastocitos son las células clave en este proceso debido a su amplia distribución por el tejido conectivo
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Existen cinco mecanismos de transporte de los agentes externos a través de la pared intestinal que permiten la interacción de los elementos presentes en el lumen intestinal con las células especializadas de la respuesta inmunitaria, estos son:
Después se produce una expansión mastocitaria en la mucosa intestinal (en gran medida
originada por la interleucina 9 [IL-9]), que
posibilita la existencia de una gran cantidad
de mastocitos en el intestino. La IgE se une
a su receptor de alta afinidad (Fc
17 Volumen 22 Número 3
proteínas importantes como las claudinas y las ocludinas, que forman parte de las uniones estrechas; las cadherinas y las cateninas en las uniones adherentes, y la desmogleína en los desmosomas. Estas son fundamentales al impedir el paso paracelular de la mayoría de los agentes externos a través de la barrera epitelial.
Alergia alimentaria en niños
y mucoso de todo el organismo, su larga vida media superior a seis meses y su capacidad proliferarse después de su maduración. Así pues, los mecanismos fisiopatológicos determinantes de las respuestas aberrantes frente a los alérgenos alimentarios son los inmunológicos. Sin embargo, los mediadores liberados por las células del sistema inmunitario activan neuronas sensoriales que pueden mediar reacciones como prurito, broncoconstricción o motilidad intestinal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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La alergia alimentaria comprende un gran espectro de síntomas que pueden involucrar distintos sistemas y órganos como la piel, el sistema gastrointestinal y el respiratorio, y en casos graves puede afectar el sistema cardiovascular (Figura 1).
Volumen 22 Número 3
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Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de alergia alimentaria, los mecanismos inmunológicos y el tipo de alimento consumido. Los síntomas se pueden dividir en inmediatos o tardíos según la temporalidad de la presentación de los síntomas; así pues, los síntomas inmediatos se presentan en las primeras dos horas de la ingesta del alimento y los tardíos, después de la segunda hora y hasta 72 horas después. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las siguientes: •• cutáneas: urticaria generalizada, angioedema, urticaria aguda de contacto, eritema y una erupción morbiliforme; •• gastrointestinales: vómito, cólico abdominal, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, enfermedad por reflujo gastroesofágico y síndrome de alergia oral; •• respiratorias: rinorrea, estornudos, tos, broncoespasmo y como manifestación no inmediata, el síndrome de Heiner, una hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos.
Los síntomas antes mencionados pueden ser desencadenados ya sea por contacto, inhalación o ingestión del alimento. Para efectos prácticos, se dividen las manifestaciones clínicas en tres grandes grupos: las mediadas por IgE, las no mediadas por IgE y las mixtas.
Mediadas por IgE Sus síntomas aparecen generalmente en las primeras 2 horas de la ingesta. Estas son: •• Síndrome de alergia oral (síndrome de polen-fruta, urticaria orofaríngea de contacto, síndrome polen- alergia alimentaria): se caracterizan clínicamente por prurito y edema leve de la cavidad oral sin presencia de síntomas sistémicos. Tienen una reacción cruzada entre alérgenos de pólenes, frutas (más frecuentemente rosáceas) y vegetales, y no hay síntomas si el alimento sufre un proceso de cocción, debido a que los alérgenos causantes no son termoestables. Es más frecuente en adolescentes y adultos. •• Urticaria aguda con o sin angioedema: clínicamente se presenta con habones en cualquier parte del cuerpo acompañados o no de angioedema y desencadenados por la ingesta o el contacto directo con el alérgeno alimentario. La lesión cutánea desaparece en las primeras 24 horas sin dejar secuelas. Es más frecuente en niños que en adultos y es la segunda causa de urticaria aguda en escolares. •• Rinoconjuntivitis: los síntomas son desencadenados por inhalación de proteínas. Es más frecuente en lactantes y niños que en adultos. En estos últimos se produce por lo general en quienes trabajan en el procesamiento de alimentos. •• Asma ocupacional: se caracteriza por presentarse con disnea, opresión torácica, sibilancias y tos seca. •• Anafilaxia: es una reacción de hipersensibilidad sistémica, de progresión rápida, con
No mediadas por IgE Los síntomas inician de 2 a 72 horas después de la ingesta. Estos son: •• Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias: se manifiesta principalmente como vómito recurrente y abundante, diarrea grave con o sin sangre, palidez, hipotensión, edema e incluso algunos pacientes pueden presentar hipoalbuminemia. Esta depende de la edad de la exposición del alimento y generalmente ocurre en el primer año de vida. Es más frecuente en pacientes alimentados con fórmula láctea en comparación con los pacientes en lactancia materna exclusiva. •• Proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias: se presenta clínicamente como hematoquecia. La diarrea con moco es menos frecuente. Los laboratorios muestran que los pacientes sufren de anemia y por lo general gozan de un buen estado general. Ocurre durante los primeros 12 meses de edad y es la manifestación de alergia alimentaria no mediada por IgE más frecuente en lactantes alimentados con seno materno. El diagnóstico es principalmente por exclusión.
•• Enteropatía inducida por proteínas alimentarias: los pacientes cursan con vómito intermitente, diarrea usualmente sin sangre y falla del crecimiento. Se presenta antes de los 2 años de vida. •• Estreñimiento: clínicamente es una defecación dolorosa e infrecuente con deposiciones Bristol 1, 2 y 3. Hay evidencia inconclusa sobre el porcentaje de pacientes con alergia a la proteína de la leche de vaca que tienen como única manifestación el estreñimiento. Es más frecuente en pacientes con atopia y que no están alimentados con lactancia materna. •• Enfermedad por reflujo gastroesofágico: se define como el paso del contenido gástrico al esófago con o sin regurgitación o vómito y que genera síntomas (irritabilidad) o complicaciones (falla del crecimiento, pérdida de peso, neumonía por aspiración o exacerbación de los episodios broncoobstructivos en los pacientes con antecedente de asma). Es más frecuente en pacientes con atopia y que no están alimentados con seno materno. •• Dermatitis por contacto alérgica: se presenta con la aparición de placas eccematosas, con excoriaciones, pápulas y máculas pruriginosas. Liquenificación como síntoma crónico. Es más frecuente en pacientes adultos que trabajan en la industria alimentaria.
Mixta (tiene componente de mediación de IgE y no mediación de IgE) •• Esofagitis eosinofílica: hay dificultad para la deglución, vómito, reflujo gastroesofágico e impactación del alimento. Se produce principalmente en niños preescolares y adultos menores de 50 años. •• Gastroenteritis eosinofílica: clínica de esteatorrea y dolor abdominal. Los laboratorios muestran eosinofilia periférica en la mayoría de los pacientes junto con hipoalbuminemia y anemia. Es más frecuente en pacientes con atopia personal y familiar.
19 Volumen 22 Número 3
síntomas cutáneos, respiratorios, gastrointestinales o cardiovasculares y puede ser fatal. Puede ocurrir a cualquier edad, los alimentos son la primera causa en la edad pediátrica. •• Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimento: es una reacción de hipersensibilidad sistémica desencadenada por ejercicio en los primeros 30 minutos luego de la ingesta del alimento. Es más frecuente al final de la adolescencia y principios de la edad adulta, y actualmente existen más de 100 alimentos descritos que producen esta entidad. •• Síntomas gastrointestinales aislados: los principales son la náusea, el vómito, dolor abdominal y diarrea. Ocurre en las primeras 2 horas de la ingesta del alimento.
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Alergia alimentaria en niños
Figura 1. Evolución temporal, patogenia y manifestaciones de las alergias alimentarias. Las alergias alimentarias asociadas a IgE parecen desarrollarse en la primera infancia. Este proceso se denomina sensibilización alérgica. A. El contacto con alérgenos a través del tracto gastrointestinal, del tracto respiratorio y eventualmente a través de la piel induce la producción de IgE (sensibilización primaria) en individuos genéticamente predispuestos. El contacto repetido con alérgenos activa las células T específicas de alérgenos e induce respuestas de IgE durante la respuesta inmunitaria secundaria. Los factores que afectan la barrera epitelial (flechas rojas) y la medida en que se digieren o degradan los alérgenos son importantes para la sensibilización primaria y el refuerzo de las respuestas inmunitarias secundarias. Las células reguladoras SIgA y T pueden ser importantes para la exclusión de alérgenos de la luz intestinal y la inducción de tolerancia, respectivamente. B. El equilibrio entre la IgE específica del alérgeno y la IgG bloqueante ayuda a determinar si un paciente desarrollará síntomas o no. La evitación de alérgenos podría reducir los niveles de IgE específica de alérgenos por debajo del umbral para la inducción de síntomas (panel inferior), mientras que la exposición podría aumentar la producción de IgE, lo que provocaría síntomas (panel superior). Si la exposición al alérgeno induce IgG específica de alérgeno, que bloquea la interacción entre el alérgeno y la IgE, entonces los síntomas podrían reducirse (panel central). C. Los síntomas de alergia son causados por el contacto repetido con el alérgeno oral, a través de la reacción alérgica inmediata (entrecruzamiento inducido por el alérgeno de la IgE unida a los mastocitos por el alérgeno y luego la activación de las células T específicas del alérgeno), y luego por otras células inflamatorias, como eosinófilos y basófilos, durante la fase tardía y la inflamación crónica. Los factores que afectan la barrera epitelial y el grado de degradación de los alérgenos afectan la cantidad de intrusión de alérgenos y la magnitud y el tipo de inflamación. Después de la ingestión de alérgenos, la inflamación se desarrolla no solo en el intestino, sino también en otros órganos, como la piel, las vías respiratorias y el sistema circulatorio (derecha). Estos alérgenos y fragmentos de alérgenos se internalizan y distribuyen por todo el cuerpo (izquierda). MHC: complejo mayor de histocompatibilidad;T-reg: célula T reguladora;TCR: receptor de células T. Modificado de:Valenta R et al. Gastroenterology. 2015;148(6):1120-31.e4.
IgE
IgM Célula B Célula B MHC Epítope Cambio de clase TCR célula T Célula T 2 Célula T 2 IL-4 H H T naive T naive IL-13 Activación de la T-reg diferenciación
Oral SIgA
IgE, células T Umbral de síntomas Tiempo IgG Umbral de síntomas IgE, células T
Respuesta secundaria
Células T de memoria
IgE Célula B
T-reg
SIgA Manifestaciones
C
Dependiente de IgE Alérgeno
Alérgeno
IgE, células T Umbral de síntomas IgG Tiempo
NO Dependiente de IgE Alérgeno
IgE
Oral
APC
Fc
Circulatoria Intestinal Exposición repetida
SIgA
Fc
Sitios de manifestación alérgica Respiratorio Piel
Sensibilización y potenciación de la respuesta inmunitaria secundaria por contacto con alérgenos
Tiempo Alérgeno
Oral
TH2 TH 2 TH 2
Intestinal Corazón
Piel
20 Volumen 22 Número 3
Células dendríticas
Epítope célula B
Exposición
Respiratorio
Alérgeno
Exposición
B Sensibilización primaria Epítope célula T
Evitación
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A
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El primer paso en el estudio de una alergia alimentaria es una historia clínica detallada y enfocada en la enfermedad, para ello se deben tener en cuenta los siguientes puntos clave para evaluar en la historia clínica: •• Comorbilidades atópicas tales como dermatitis atópica, rinitis alérgica, asma y enfermedades gastrointestinales eosinofílicas: los niños con dermatitis atópica están en mayor riesgo de desarrollar AA. •• La relación entre los síntomas y la exposición al alimento: es importante evaluar la reproducibilidad ante posibles exposiciones repetidas. •• El tiempo de latencia entre el consumo del alimento y la aparición de la reacción: permite clasificar las reacciones en inmediatas o retardadas. •• La cantidad y el tipo de alimento ingerido que provocó la reacción: el grado de cocción es otro factor importante a evaluar, puesto que algunas proteínas alimentarias son termosensibles; es decir, pierden su configuración con el calor y, por tanto, su alergenicidad. •• Las características y gravedad de los síntomas, así como el tratamiento recibido: especialmente si requirió visita al servicio de urgencias, utilización de adrenalina, hospitalización, entre otros. •• La edad de comienzo: es útil también para establecer el pronóstico dado que muchas de las AA que inician a temprana edad se resuelven con el paso del tiempo, como la alergia a las proteínas de leche de vaca o al huevo. •• Factores asociados o desencadenantes: es importante en la anafilaxia inducida por el ejercicio asociada con alimentos en la cual aparecen los síntomas luego de la ingesta de algún alimento, especialmente trigo, y la realización posterior de alguna actividad física. Otros factores desencadenantes importantes
Sin embargo, la historia clínica sola no es suficiente para establecer un diagnóstico definitivo de AA, como se ha demostrado en algunos estudios en los cuales solo se logra confirmar mediante reto doble ciego controlado por placebo (DBPCFC) el 30 %-40 % de los pacientes con historia clínica positiva.
Pruebas en alergia alimentaria mediada por inmunoglobulina E Prick test y prick to prick
La prueba intraepidérmica de alergia o skin prick test (SPT) es un método para detectar en la piel la presencia de anticuerpos IgE específicos unidos a mastocitos. La técnica es una prueba in vivo simple, económica y reproducible que involucra colocar una gota del alérgeno (en este caso, extracto de alimentos) en la superficie anterior del antebrazo seguido de una pequeña puntura o escarificación usando un dispositivo
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Historia clínica
especialmente en la edad pediátrica son las infecciones intercurrentes, sobre todo las virales; en los jóvenes, el consumo de bebidas alcohólicas u otras drogas recreativas; en las adolescentes, estar cursando por la etapa menstrual, y para todas las edades, los viajes, el estrés y ciertos medicamentos. •• Puede ser necesario realizar una encuesta dietética exhaustiva, de siete días, en caso de manifestaciones no inmediatas, generalmente digestivas o cutáneas, para valorar los alimentos implicados y así orientar las exploraciones complementarias subsiguientes. Se debe interrogar también sobre los cambios realizados en la dieta y la modificación de la sintomatología del menor en relación con los alimentos. •• Finalmente, es indispensable la realización de una exploración física completa con especial interés en la valoración del estado nutricional, principalmente ante la sospecha de alergia alimentaria múltiple que conlleva a diversas restricciones de nutrientes importantes para el desarrollo y crecimiento del menor.
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DIAGNÓSTICO
Alergia alimentaria en niños
de prueba de punción cutánea (hay varios tipos disponibles comercialmente). Después de 10 a 15 minutos, se mide la roncha que aparezca. Una roncha de 3 mm o más que el control negativo se considera positiva (Figura 2). Aunque la SPT tiene un valor predictivo positivo pobre, tiene un valor predictivo negativo alto. Por tanto, la SPT es útil para descartar AA. El tamaño de la roncha de SPT se correlaciona con la probabilidad de alergia alimentaria, con tamaños más grandes que indican un mayor riesgo de alergia clínica, específicamente, con leche de vaca, huevo de gallina o maní, que en los estudios han demostrado que los diámetros de roncha mayores de 8 mm evidenciaron más del 95 % de predicción de reactividad clínica a ciertos alimentos específicos. Por el contrario,
no se ha demostrado que exista una correlación confiable entre el tamaño de la roncha y la gravedad de la reacción. Un prick test positivo representa una sensibilización alimentaria; por ende, un SPT positivo en ausencia de una historia clínica sugestiva no es diagnóstico. Si la historia clínica sugiere una AA, pero el SPT es negativo, entonces puede ser necesaria la realización del reto oral con alimentos, que es el estándar de oro en el diagnóstico de AA, como se menciona más adelante. Los resultados falsos negativos de una prueba cutánea pueden ocurrir en casos de consumo de antihistamínicos previa a la prueba (deben suspenderse cinco días antes como mínimo), o en los que el alérgeno no
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Figura 2. Skin prick test o prueba cutánea de alergia. Paciente con alergia mediada por IgE al huevo, con prick test positivo al huevo entero y ovoalbúmina. Ovoalb: ovoalbúmina. Ovomuc: ovomucoide. Foto cortesía del consultorio de la Dra. Dolly Vanessa Rojas-Mejía.
Pollo
Leche Huevo
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Ovovalb.
Pescado blanco Pescado azul
Camarón Ovomuc. Maní Soya Trigo
Cerdo
Controles
Juan Camilo Barrios-Torres, Oscar Javier Cortés-Escobar, Dolly Vanessa Rojas-Mejía
La prueba de IgE específica (sIgE) es un inmunoensayo in vitro en el que el alérgeno se acopla covalentemente a una fase sólida y se une con la IgE específica en la muestra de suero del paciente. Los resultados generalmente se informan en kilounidades específicas de alérgenos (kUA) por litro. Al igual que el SPT, una prueba positiva indica sensibilización a un alimento, pero en sí misma no es diagnóstico de alergia clínica. Por otro lado, en algunos casos los anticuerpos IgE para un alimento pueden ser indetectables aun en presencia de una historia clínica sugestiva de alergia clínica. En casos como estos, se hace necesaria la evaluación adicional con SPT o reto oral con alimentos. Similar al SPT, altos niveles de IgE específica para alimentos se correlacionan con un mayor riesgo de alergia clínica, pero el nivel de sIgE no predice con precisión la gravedad de las
Reto oral con alimentos en alergia alimentaria mediada por inmunoglobulina E
Como se ha mencionado anteriormente, este procedimiento es el estándar de oro para el diagnóstico de la alergia alimentaria. Consiste en la administración supervisada de cantidades crecientes del alimento sospechoso en un periodo definido, bajo monitorización de forma ambulatoria u hospitalaria con todo el equipo y personal necesario para tratar una reacción alérgica en caso de llegar a presentarse. Existen diversas modalidades de reto, el mejor de ellos es el reto doble ciego controlado con placebo (DBPCFC). Sin embargo, por su alto consumo de tiempo y recursos, los retos abiertos o con simple cegamiento son alternativas razonables. Cuando no se presentan síntomas durante el reto, este se considera negativo y se dan
Tabla 2.Valores predictivos para IgE específica para alimentos Leche
Huevo
Soya
Trigo
Maní
Nueces
Pescado
Probable reactivo si ≥
15 (95 %) 7 (98 %) 65 ≤ 2 a 5 (95 %) ≤ 2 a 2 (95 %)
80
14 (100 %) 15 (95 %) 20 (100 %) 1 a 34 (95 %) 4 a 2 (95 %)
Posible reactivo
__
__
30 (73 %)
26 (74 %) __
__
__
Improbable reactivo si <
0,35
0,35
0,35
0,35
0,35
0,35
0,35
Los valores de sIgE se presentan en kUA/L. Los valores predictivos positivos se presentan en paréntesis. Modificado de: Oriel RC et al. Pediatr Clin North Am. 2019;66(5):941-54.
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Inmunoglobulina E específica para alimentos
reacciones alérgicas que puede desencadenar el alérgeno. Se han publicado puntos de corte para algunos alérgenos alimentarios importantes (Tabla 2). Las consideraciones al aplicar estos valores predictivos positivos a la práctica clínica incluyen la edad, la población estudiada, las comorbilidades y la historia clínica. Las mediciones periódicas de sIgE permiten hacer seguimiento para reevaluar el estado de AA, dado que la alergia alimentaria, como la alergia a la leche de vaca o al huevo, suele ser una condición transitoria en niños pequeños.
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esté presente en cantidades suficientes en el extracto comercial. En estos casos, las pruebas cutáneas con alimentos frescos o prick by prick pueden ser útiles en particular con frutas y verduras, porque en el proceso de fabricación del extracto se pueden desnaturalizar los alérgenos relevantes. El prick by prick también se puede emplear cuando no se disponen de extractos comerciales del alimento a evaluar.
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Alergia alimentaria en niños
Volumen 22 Número 3
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las recomendaciones para la reintroducción del alimento en la dieta. Por el contrario, la aparición de síntomas constituye positividad en el reto y confirma el diagnóstico de alergia.
inicio o durante el seguimiento. Este tipo de exámenes no se recomiendan en este grupo de pacientes salvo cuando existan dudas sobre la implicación de un mecanismo de IgE.
En los niños muy pequeños, los síntomas pueden ser difíciles de reconocer. Por ende, es importante estar alerta de algunos signos que pueden ser preludio a síntomas más llamativos tales como cambios en el comportamiento (dejar de jugar, inquietud o permanecer solo en los brazos de la madre), rechazo del alimento, colocarse las manos en la boca o rascado de las orejas o el cuello. El prurito, las náuseas, el dolor abdominal o incomodidad son los síntomas premonitorios a reacciones más graves en niños más grandes.
Prueba de parche con alimentos o parche atópico
Existen distintas pautas o protocolos para la realización de los retos orales que varían de acuerdo con la edad del paciente, el tipo de alimento (crudo, cocido u horneado), cantidad o dosis del alimento e intervalo entre los pasos. Los retos orales realizados en condiciones controladas por expertos en alergia son seguros. La mayoría de los niños con un reto positivo desarrollan solo reacciones leves. Los casos de anafilaxia durante los retos alimentarios en niños se presentan con síntomas respiratorios principalmente. Al ser impredecibles, estos procedimientos deben ser realizados bajo supervisión médica donde se disponga de la medicación y los recursos adecuados para el manejo de emergencia de las reacciones alérgicas.
Pruebas en alergia alimentaria no mediada por inmunoglobulina E Los niveles séricos de anticuerpos IgE específicos y las pruebas cutáneas (prick tests) son negativos en la mayoría de los pacientes con AA no mediada por IgE. No obstante, entre el 2 % y el 25 % de los niños que son diagnosticados con síndrome de enterocolitis inducida por la proteína de los alimentos (FPIES) pueden tener IgE específica positiva para alimentos, ya sea al
Las pruebas epicutáneas con alimentos, también llamadas parche atópico (APT), se realizan usando los alimentos frescos o liofilizados preferiblemente, disueltos en vaselina blanca como excipiente. Sin embargo, las concentraciones para cada alimento específico no están estandarizadas. Los extractos de los alimentos a evaluar se ponen en las cámaras de la cinta adhesiva, luego se aplican en la piel intacta de la espalda y posteriormente se cubren con banda adhesiva no irritante (Figura 3). El APT es evaluado 48 horas después de su aplicación, los resultados se leen 20 minutos después de remover el parche. Una segunda lectura se hace a las 96 horas de su colocación. El APT se gradúa de acuerdo con la presencia de lesiones de la siguiente manera: -: negativo; ?: dudoso si solo hay eritema; +: eritema e infiltración; ++: eritema y pocas pápulas; +++: eritema y muchas pápulas; ++++: eritema y vesículas. La aplicación epicutánea de los alérgenos alimentarios induce una respuesta mediada por células T a nivel local. La evaluación inmunológica de biopsias de lesiones de APT muestra inicialmente un patrón de citocinas T2 y, después de 48 horas, vira hacia un patrón T1 similar a las lesiones crónicas de la dermatitis atópica. Infortunadamente, los estudios en los cuales se ha evaluado el APT han mostrado resultados contradictorios, no existe consenso en la estandarización durante la preparación y aplicación de los antígenos; además, la lectura de esta prueba es difícil y con alto grado de subjetividad. Por estas razones, el APT no puede ser recomendado de forma rutinaria en la actualidad.
Juan Camilo Barrios-Torres, Oscar Javier Cortés-Escobar, Dolly Vanessa Rojas-Mejía
Figura 3. Prueba de parche con alimentos o parche atópico. Paciente con sospecha de alergia alimentaria no mediada por IgE. Foto cortesía de la Dra. María Beatriz García, Unimeq ORL.
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1. Avena 2. Arroz 3. Trigo 4. Leche 5. Maíz
6. Soya 7. Clara 8. Huevo 9. 9.Yema 10.Control
Prueba de exclusión y de provocación
Debido a la ausencia de pruebas complementarias eficaces que pongan de manifiesto el mecanismo inmunológico implicado, la constatación de la existencia de una relación entre la dieta exenta del alimento sospechoso con normalidad e ingesta del mismo con la aparición de las manifestaciones clínicas constituye la prueba diagnóstica definitiva de la AA no mediada por IgE. Para la prueba de exclusión se procede a retirar el alimento de su dieta. Esto produce la mejoría y resolución de la sintomatología en un periodo variable: 1-5 días en las formas agudas (FPIES agudo, vómitos), 1-2 semanas en casos de eccema o sangrado digestivo, y hasta 2-4 semanas en pacientes con estreñimiento, diarrea o afectación del estado nutricional. En los lactantes
10
4 5
alimentados con lactancia materna (LM) exclusiva, el retiro del alimento debe hacerse en la dieta de la madre, esto especialmente en el caso de sospecha de alergia a las proteínas de leche de vaca (APLV), en las que debe recordarse que estas proteínas pueden continuar eliminándose a través de la LM hasta 7-10 días, por lo que en estos casos la respuesta clínica puede no ser inmediata, aunque sí se evidenciará una disminución gradual de la intensidad de los síntomas. En casos en los que no se aprecie mejoría clínica deberá ponerse en duda el diagnóstico de AA o valorarse la existencia de una alergia a otro alimento involucrado. Se recomienda que la duración de la exclusión sea únicamente la necesaria para la total normalización clínica sin prolongarla por más de 6 semanas sin haber efectuado una confirmación diagnóstica mediante la prueba de provocación.
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Alergia alimentaria en niños
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El alimento en cuestión debe ser reintroducido de forma controlada con el fin de constatar la reaparición de la sintomatología. En casos de proctocolitis y trastornos digestivos del tipo RGE, cólico o estreñimiento, la sintomatología que puede aparecer ligada a la reintroducción de la PLV suele ser leve, de fácil manejo ambulatorio y, en muchas ocasiones, demorarse varios días. La prueba de provocación en estos niños puede realizarse en domicilio bajo supervisión de su pediatra. No obstante, aun cuando los síntomas iniciales sean leves, siempre que existan dudas sobre la implicación de un mecanismo mediado por IgE, ya sea por la clínica o porque el periodo de latencia entre la ingesta y la aparición de la misma sea menor a 2 horas en los niños con IgE específica o prick positivos, en los casos de dermatitis atópica grave, FPIES y enteropatías moderadas/graves la reintroducción de las PLV debe realizarse obligatoriamente en un centro clínico. A diferencia de las formas mediadas por IgE, no hay recomendaciones claramente establecidas sobre cómo efectuar la introducción del alimento sospechoso, qué cantidades se deben administrar, qué incrementos realizar, qué intervalos deben tener las diferentes dosis y durante cuánto tiempo es posible esperar la aparición de sintomatología, por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable. La respuesta a la reintroducción del alimento no es inmediata, por lo que se considera la prueba positiva en caso de reaparición de las manifestaciones clínicas durante el proceso de reintroducción del mismo y hasta 4 semanas después. Si esto sucede, se comprueba la AA y el alimento debe ser excluido nuevamente de la dieta del menor. En caso de no reaparecer la sintomatología con la reintroducción del alérgeno, se descarta la AA y puede continuar el consumo de dicho alimento. Otros exámenes
Aunque no se recomienda la realización de la endoscopia digestiva de forma sistemática en
el estudio de AA, tiene su indicación cuando existan dudas en el diagnóstico para descartar la presencia de otra patología asociada, en pacientes con sintomatología crónica que no responden a la dieta de exclusión y en casos en los que se sospeche la existencia de un trastorno eosinofílico primario.
Futuro Diagnóstico resuelto por componentes
Los métodos para medir la IgE específica usan extractos alergénicos, estos contienen una mezcla compleja de componentes alergénicos. La evaluación de la sIgE hacia esos componentes específicos es lo que se conoce como diagnóstico molecular en alergia o diagnóstico resuelto por componentes (CRD). Una de sus grandes utilidades es ayudar a explicar la reactividad cruzada entre alérgenos y mejorar la precisión diagnóstica en AA (Tabla 3). Por ejemplo, con la metodología actual para medir sIgE al maní, un valor positivo simplemente determina la presencia de IgE que se une a cualquiera o varias de las proteínas en el extracto crudo de maní, lo cual no se puede equiparar a los síntomas clínicos. Recientes estudios que usan CRD en el maní han demostrado que la reactividad clínica está asociada a unión a Ara h 1 (alérgeno 1 de Arachis hipogaea) y Ara h 3 (alérgeno 3 de Arachis hipogaea) más que con otros componentes del extracto entero de este alimento. Esto permite, además, diferenciar aquellos pacientes que tienen niveles de sIgE positivos de aquellos que unen la IgE por reactividad cruzada a péptidos de polen que no están asociados con reactividad clínica significativa (p. ej., pacientes con sIgE al maní positiva por unión al alergeno 1 de Betula verrucosa [Bet v 1], que es homólogo a Ara h 8 [alérgeno 8 de Arachis hipogaea]). Estos pacientes suelen no tener síntomas o posiblemente síntomas de alergia oral con el consumo de maní solo en presencia de polen de abedul. Estos ensayos son prometedores para el uso futuro en la práctica clínica.
Juan Camilo Barrios-Torres, Oscar Javier Cortés-Escobar, Dolly Vanessa Rojas-Mejía
Tabla 3. Precisión diagnóstica de IgE específica a componentes alergénicos Antígeno
Componente de alérgenos alimentarios
Huevo
Gal d 1 (ovomucoide)
Ovomucoide es un buen predictor de alergia a huevo cocido y por ende de persistencia.
Gal d 2 (ovoalbúmina)
Ovoalbúmina es el mejor marcador de alergia al huevo crudo.
Leche de vaca
Bos d 8 (caseína)
Caseína está asociado con alergia a leche hervida o cocida.
Maní
Ara h 2
Ara h 2 mostró la mejor precisión diagnóstica de alergia a maní.
Ara h 2 y 6
Marcadores de reacción severa a maní.
Soya
Gly m 8
Marcador predictivo de alergia a la soya.
Trigo
Tri a 19 (
Estos componentes están asociados con positividad y severidad en el reto oral con trigo.
Gliadina
Utilidad
HMW-glutenina LMW-glutenina Nuez
Jug r 1
Valor diagnóstico de alergia a la nuez en niños.
Los basófilos representan una fracción minoritaria de leucocitos en la sangre periférica (< 0,2 %); sin embargo, son capaces de liberar el contenido de sus gránulos luego de un proceso de activación dependiente de un estímulo antigénico. La degranulación ocurre después del entrecruzamiento de receptores de IgE por acción de un alérgeno multivalente. Esta activación provoca la fusión intracitoplasmática de los gránulos y la fusión de la membrana de estos con la membrana plasmática, con lo que las moléculas expresadas en la membrana granular (CD63) se expresan en la membrana del basófilo cuando este se encuentra activado. La prueba de activación de basófilos (TAB) mide la expresión de la proteína CD63 en su superficie cuando se activan. Esta molécula puede ser detectada mediante citometría de flujo con dos anticuerpos monoclonales: anti-CD63 PE
y anti-IgE FITC. El TAB ha demostrado tener especificidad superior y sensibilidad equiparable que el prick test o la sIgE en el diagnóstico de alergia alimentaria. Además, tiene el potencial para discriminar pacientes con reactividad clínica de quienes tienen sensibilización a los alimentos, imitando lo que ocurre in vivo. El TAB puede ser útil en el futuro como un paso intermedio antes de proceder con un reto oral con alimentos si el prick test y la sIgE no son concluyentes; sin embargo, se requieren mayores estudios para estandarizar su utilización. La prueba de activación de mastocitos es otra herramienta de diagnóstico prometedora utilizada actualmente en la investigación. Los anticuerpos específicos de IgE para alérgenos de un paciente se usan para provocar la desgranulación de mastocitos. Esta prueba también puede resultar útil como un paso intermedio para diferenciar la alergia de la sensibilización. Estudios recientes han demostrado una mayor
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Prueba de activación de basófilos
Precop SCP
Ara h 2: alérgeno 2 de Arachis hipogaea; Ara h 6: alérgeno 6 de Arachis hipogaea; Bos d 8: alérgeno 8 de Bos domesticus; Gal d 1: alérgeno 1 de Gallus domesticus; Gal d 2: alérgeno 2 de Gallus domesticus; Gly m 8: alérgeno 8 de Glycine max; HMW: alto peso molecular; Jug r 1: alérgeno 1 de Juglans regia; LMW: bajo peso molecular; Tri a 19: alérgeno 19 de Triticum aestivum. Modificado de: Sato S et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2018;18(3):214-21.
Alergia alimentaria en niños
especificidad cuando se usa esta prueba para diagnosticar la alergia al maní.
Exámenes no recomendados La determinación de anticuerpos IgG o subclases contra alimentos específicos no tiene un papel en el diagnóstico de la AA y, por tanto, no son recomendados. Otras pruebas, tales como la estimulación de linfocitos, la prueba de liberación de histamina y la provocación con alérgenos endoscópica, se usan en protocolos de investigación, pero no en la práctica clínica. Acorde a las guías internacionales, no se recomiendan la termografía facial, el análisis de jugo gástrico, el análisis del cabello, la kinesiología, la neutralización-provocación, el
ensayo de citotoxicidad y la prueba electrodérmica para el diagnóstico de la AA. En la Figura 4 se presenta un algoritmo sobre el abordaje de un niño con sospecha de alergia alimentaria.
TRATAMIENTO En ausencia de un tratamiento eficaz, evitar los alérgenos y proporcionar la medicación de emergencia adecuada suele ser el único enfoque para el manejo de AA. Evitar los alérgenos alimentarios es dispendioso y oneroso para los pacientes y sus familias, y a menudo falla, pues los datos epidemiológicos revelan que 10 % de los pacientes en promedio experimentan una
Figura 4. Actuación en caso de niño con sospecha de alergia alimentaria. AA: alergia alimentaria; sIgE: inmunoglobulina IgE específica para el alimento. Imagen elaborada por los autores.
Historia clínica completa Antecedentes de atopia Valoración nutricional
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Posible reacción mediada por IgE
Posible reacción no mediada por IgE o mixta
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Precop SCP
Sospecha de alergia alimentaria
Prick test o sIgE
¿Parche atópico?
Dieta de eliminación
Positivo
Negativo
No mejoría
Mejoría
Diagnóstico de AA
Reto oral
Reintroducir alimento Reconsiderar diagnóstico
Reintroducir alimento
Positivo
Negativo
Reaparición de síntomas
No reaparición de síntomas
Reintroducción del alimento
Diagnóstico de AA
Continuar consumo del alimento Reconsiderar diagnóstico
Juan Camilo Barrios-Torres, Oscar Javier Cortés-Escobar, Dolly Vanessa Rojas-Mejía
reacción alérgica por año. Además, evitar los alérgenos implica una carga enorme sobre el niño alérgico y su núcleo familiar. El etiquetado preventivo de alérgenos es en general voluntario y se utiliza de manera inconsistente en la industria, lo que puede ser engañoso para los pacientes.
debido a su disponibilidad, limitada principalmente a países de ingresos altos, pero además cuando se logran prescribir son llevados en todo momento consigo por menos de la mitad de los pacientes y los errores en el uso son frecuentes tanto entre los pacientes como entre el personal médico.
Durante la consulta es importante realizar una clara y completa educación al paciente y sus cuidadores sobre la dieta de restricción, y se entrega preferiblemente de forma escrita los alimentos que debe evitar de acuerdo con su diagnóstico, y se debe tener precaución igualmente con aquellos que pueden contener trazas, con el contacto cruzado y con algunos alimentos como la leche, evitar incluso su exposición a través de productos de aseo e higiene personal. En el caso de los niños lactantes, la restricción debe instaurarse también para la madre, dada la evidencia del paso de ciertas cantidades de proteínas alimentarias a través de la leche materna.
La eficacia de la inmunoterapia alimentaria o desensibilización a alimentos se ha documentado en estudios aleatorizados controlados, en niños con alergia a la leche, el huevo y el maní. Aunque tiene los beneficios de brindar un margen de protección en caso de una exposición accidental y permitir la introducción de cierta cantidad de alimentos en la dieta regular, el efecto a largo plazo sigue siendo impredecible, con hasta un 70 % de individuos desensibilizados con éxito, que pierden la tolerancia después de un corto periodo de evitación.
Además, es indispensable realizar una sustitución nutricional, que se consigue al detectar los nutrientes clave del alimento retirado y sustituirlos por alimentos nutricionalmente equivalentes; también es importante entregar un plan de actuación, en el que se manifiesten las acciones que se deben realizar por los pacientes o cuidadores en caso de exposición al alimento implicado, como suministro de medicamentos y activación del sistema de emergencias médicas.
La alergia alimentaria puede resolverse espontáneamente, especialmente en la primera infancia y para alimentos específicos (p. ej., leche de vaca, huevo, trigo y soya). Para la edad escolar, alrededor del 50 % al 90 % de los niños con alergia a la leche y al huevo, del 20 % al 30 % de los niños con alergia al maní y el 9 % con alergia a los frutos secos o al sésamo experimentan una resolución espontánea, así como el 45 % resolvió la alergia al pescado en la adolescencia. Sin embargo, la probabilidad de resolución también cambia con la edad (es decir, cuanto mayor es el individuo, menor es la posibilidad de resolución).
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Lieberman JA, Sicherer SH. Diagnosis of Food Allergy:
2. Oriel RC , Wang J. Diagnosis and Manage -
Epicutaneous Skin Tests, In Vitro Tests, and Oral Food
ment of Food Allergy. Pediatr Clin North Am.
Challenge. Curr Allergy Asthma Rep. 2011;11(1): 58-64.
2019;66(5):941-54.
Precop SCP
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Proporcionar autoinyectores de adrenalina a pacientes con riesgo de anafilaxia sigue siendo uno de los grandes desafíos, principalmente
PRONÓSTICO
Alergia alimentaria en niños
3. Peters RL, Krawiec M, Koplin JJ, et al. Update on food
diagnosis of IgE-mediated food allergy. Allergy. 2023
allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2021;32(4):647-57. 4. Pimentel JA, Rio BE, Saucedo OJ. Alergia alimentaria,
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5. Reyes D, Jiménez M, Salinas E. Fisiopatología de la alergia alimentaria. Rev Alerg Méx. 2020;67(1):34-53.
8. Warren CM, Jiang J, Gupta RS. Epidemiology and Burden of Food Allergy. Curr Allergy Asthma Rep.
6. Santos AF, Riggioni C, Agache I, Akdis CA, Akdis
Precop SCP
M, Alvarez-Perea A, et al. EAACI guidelines on the
Volumen 22 Número 3
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2020;20(2):6.
Dermatitis atópica en pediatría
Carlos E. Olmos Olmos, MD1 Catalina Gómez Parada, MD2 Ximena Tovar, MD3
1. La dermatitis atópica es una enfermedad crónica compleja de la piel que resulta de la interacción de factores genéticos, ambientales e inmunológicos. 2. Existen varios mecanismos patogenéticos que explican la enfermedad, entre ellos, alteración de la función de la piel como barrera y alteración en la regulación del sistema inmunológico. 3. Se caracteriza por prurito intenso y eccema que inicia en la infancia y se extiende a la adolescencia y adultez con mayor frecuencia. 4. Es el inicio de la marcha atópica, la cual es un factor de riesgo para desarrollar alergia alimentaria, rinitis, asma y trastornos eosinofílicos. 5. Representa el inicio de la marcha inflamatoria crónica como enfermedades inmunoinflamatorias, cardiovasculares y mentales.
6. El tratamiento efectivo debe ser preventivo enfocándose en la restauración de la piel como barrera con el uso de emolientes. En los últimos años se han desarrollado nuevos tratamientos tópicos, orales e incluso biológicos monoclonales específicos para el manejo de la dermatitis atópica, algunos de ellos ya aprobados también en la edad pediátrica por su perfil de seguridad. El primero aprobado en Colombia y único disponible en el momento en pediatría es el dupilumab, con una amplia experiencia y seguridad en la práctica clínica, ya está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) su uso a partir de los 6 meses y en Colombia por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) a partir de los 6 años. 7. En pediatría, nuevas terapias incluyen el Crisaborole con aprobación a partir de los 3 meses en Estados Unidos, mientras que
1. Pediatra, Alergología e Inmunología Clínica. Centro Médico de la Sabana 2. Coordinadora, Unidad Alergología e Inmunología. Centro Médico de la Sabana 3. Pediatra, Universidad de la Sabana 4. Pediatra, Universidad del Rosario
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CONCEPTOS ACTUALES
Precop SCP
José Miguel Suescún, MD4
Dermatitis atópica en pediatría
los inhibidores tópicos de las cinasas de Jano (JAK) se han desarrollado en adultos y adolescentes. Otros estudios por desarrollar en fase 3 incluyen los inhibidores de las JAK orales en adolescentes y el agonista del receptor de hidrocarburos de arilo tapinarof de uso tópico. 8. Los pacientes con dermatitis atópica requieren un manejo holístico en el que se integre la educación, acompañamiento y apoyo para un plan de manejo personalizado que incluya habilidad de automanejo y perfilamiento según el fenotipo para individualizar.
Precop SCP
INTRODUCCIÓN
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La dermatitis atópica es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica pruriginosa que ocurre en todos los grupos etarios, pero más frecuentemente en la edad pediátrica. En los últimos años hay una evolución en el conocimiento de la enfermedad, la patogénesis, la epidemiología, el impacto de la enfermedad y nuevas terapias. El impacto en la calidad de vida se ha venido describiendo y estudiando de forma importante. Es la enfermedad inflamatoria de la piel más común, entre el 10 % y el 30 % de la población infantil la padece. Se caracteriza por anormalidades en la diferenciación terminal de la epidermis que genera un estrato córneo defectuoso, lo que permite la penetración del alérgenos, virus y bacterias como el Staphylococcus aureus y herpes virus que promueven una sensibilización sistémica o mayor gravedad. Las causas de las anormalidades de la piel como barrera son complejas y se deben a la combinación de factores genéticos, ambientales e inmunológicos, los cuales se expresan de forma heterogénea en cuanto al inicio, la gravedad y los diferentes fenotipos. La dermatitis atópica precede el desarrollo de alergia alimenticia y respiratoria, e induce rinitis
y asma iniciando la marcha atópica. También tiene que ver con el inicio de la marcha inflamatoria crónica, ya que después de la dermatitis viene el inicio de enfermedades autoinmunes e inflamatorias crónicas. La prevención puede lograrse a través de intervenciones tempranas que protejan la piel como barrera desde la etapa prenatal. Existe un interés creciente en determinar si es útil la profilaxis de la alteración de la barrera cutánea a través del uso de emolientes. En un último metaanálisis se demuestra que el uso de emolientes profilácticos dentro de las 6 semanas de nacimiento reportó solo un beneficio en pacientes con riesgo de dermatitis atópica cuando los emolientes fueron usados continuamente. Una revisión Cochrane concluyó que los emolientes que los infantes normales probablemente no previenen el eccema en los pacientes sanos, apoyado por el estudio PreventADal, estudio aleatorizado de más de 2400 niños donde se evaluó si la introducción temprana de alimentos o el uso profiláctico de emolientes prevenía la alergia a alimentos o la dermatitis atópica en la población general. Mientras que la introducción temprana de alimentos redujo la alergia a los alimentos, la alimentación temprana no afectó el desarrollo de la dermatitis atópica y la profilaxis con emolientes no mostró cambios significativos sobre la alergia a alimentos ni tampoco sobre el desarrollo de la dermatitis atópica. Solo el estudio de dieta materna en el embarazo con mayor consumo de yogur y vegetales mostró que los bebés de estas madres tenían un menor riesgo de dermatitis atópica. La regulación inmunitaria metabólica a través de las dietas y el efecto sobre el microbioma puede ser de gran utilidad. El impacto en la calidad de vida es enorme cuando no está bien controlada, con frecuencia hay alteraciones elevadas de estrés, ansiedad, depresión, aislamiento y limitación en la actividad debido a las lesiones y miedo
Carlos E. Olmos Olmos, Catalina Gómez Parada, Ximena Tovar, José Miguel Suescún
Existen varias alteraciones fisiopatológicas que interactúan, se combinan y convergen en la enfermedad global. Entre las más frecuentes se encuentran la anormalidad en la estructura y la función de la epidermis, y la inflamación cutánea por alteración del sistema inmunitario. La alteración del sistema córneo se genera por la pérdida de la capacidad de hidratación, la alteración del pH cutáneo, la activación de serinas y proteasas o la disminución en la producción de péptidos antimicrobianos, cuyas causas pueden ser genéticas o primarias, o secundarias. El defecto de la capa córnea se debe a alteraciones en las proteínas estructurales, específicamente a la filagrina y a los lípidos de membrana. En primer lugar, las mutaciones de la filagrina generan alteraciones en la expresión de las proteínas, que también se puede reducir por factores externos como alteraciones en el microbioma de la piel. Esto favorece el incremento del S. aureus, por ejemplo. Los factores ambientales como jabones, detergentes
El segundo mecanismo es la inflamación cutánea, causado por el infiltrado de linfocitos Th2-Th22 que aparece incluso en la piel sin eccema, aumentan en el eccema agudo y se perpetúan en el eccema crónico donde se acompañan también de infiltrado Th1. Este infiltrado Th2-Th22 es la causa principal de la hiperplasia epidérmica de los queratinocitos que resulta de la activación de genes inflamatorios y que se manifiesta por liquenificación y engrosamiento de la piel (teoría adentro-afuera). En los últimos años se vienen describiendo y caracterizando mejor la vía inmunológica Th2 y las JAK (Figura 1).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La dermatitis atópica es una enfermedad crónica recurrente pruriginosa que empieza en un 90 % en los primeros 5 años de vida y específicamente después del mes de edad. Se presenta y se distribuye según la edad en áreas clásicas extensoras en el primer y segundo año de vida, y luego en áreas flexoras, específicamente de pliegues flexurales hasta la niñez avanzada, que en el adolescente y en el adulto se vuelve palmoplantar, en las áreas extensoras y el cuello (Figura 2). El prurito y la xerosis es universal y sus manifestaciones agudas se caracterizan por pápulas eritematosas, escoriaciones y exudados principalmente con eritrodermia variable, mientras que las lesiones crónicas se caracterizan por lo anterior más la presencia de liquenificación y nódulos fibróticos. Los criterios diagnósticos son los de Hanifin y Rajka y modificados por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) en Reino Unido (Tabla 1).
Precop SCP
FISIOPATOLOGÍA DE LA DERMATITIS ATÓPICA
o ácaros, que favorecen el rascado, también disminuyen a la capa córnea de filagrina.
33 Volumen 22 Número 3
a factores disparadores. Los problemas del comportamiento, irritabilidad y trastorno del sueño alteran notablemente el desarrollo normal del paciente. Todo esto tiene impacto también emocional y comportamental, por lo que se necesita un manejo integral que incluya no solo cuidados básicos con baños y emolientes sino los corticoides tópicos en forma activa y proactiva cuando sea necesario, el uso de inmunosupresores sistémicos o biológicos en pacientes no controlados junto con la educación sobre conciencia de la enfermedad, formación en el tratamiento de recaídas y control de factores disparadores.
Dermatitis atópica en pediatría
Figura 1. Fisiopatología de la dermatites atópica. CCR: receptor de quimiocina CC; CLA:
antígeno linfocitario cutáneo; CRTH2: molécula homóloga al receptor quimioatrayente
expresada en Th2; DC: célula dentrítica; Eo: eosinófilo; H1/4: histamina 1/4; IDEC: célula
dendrítica epidérmica inflamatoria; IFN-
Piel no lesionada
Lesión aguda
Microbiota
Diversidad microbiana reducida
Staphylococcus aureus
Deficiencia de la barrera
Disrupción de la barrera
IL-33 TARC IDEC TSLP
IL-33 TSLP
MC
Precop SCP
Th2
IL-5
IL-13
Eo
Th22
IL-4 IL-31
DC
IL-17A IFN-
IL-13
Inflamación tipo 2 Th22 Teff
ILC2 IL-13
LC
IL-22
IgE
Th2
Liquenificación
DC
IL-1
LC
Lesión crónica
IL-4
Th1 Neurona Th17 sensorial IL-4 Trm IL-22 IL-13
Célula B IgE
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CLA CCR4
CCR10 CRTH2
B
DC
D
Alérgenos e irritantes MC IgE
T naive
ltch Piel afectada
DC
MC
IL-13 IL-4 Célula B
IL-33 IgE
TSLP
Tem Teff Gránulos de filagrina
Cerebro
Trm
TSLPR
KLK
PAR2
IL-33R
Th2
Célula B Triptasa
Teff Tem
Uniones estrechas
Th22
H4R
C
Corneodesmosomas Envoltura cornificada Lípidos intercelulares NMF
Th2
ILC2 IL-4
Histamina IL-31
IL-13
IL-4R H1/4R IL-31R
Terminales nerviosas libres
Carlos E. Olmos Olmos, Catalina Gómez Parada, Ximena Tovar, José Miguel Suescún
Figura 2. Características clínicas.Tomada de: Langan SM et al. Lancet. 2020;396(10247):345-360. A. Apariencia clínica típica y ubicación de la dermatitis atópica en diferentes edades i
ii
iii
B.Vista de cerca de la piel ii
iii
iV
Precop SCP
i
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C. Estigmas atópicos asociados
i
ii
iii
Dermatitis atópica en pediatría
Tabla 1. Criterios de dermatitis atópica de Hanifin y Rajka Criterios mayores -- Prurito -- Morfología y distribución de las lesiones -- Liquenificación en flexuras -- Compromiso de cara, flexuras y superficies de extensión en niños y jóvenes -- Carácter crónico y recidivante -- Historia personal o familiar de atopia Criterios menores -- Xerosis -- Ictiosis/exageración pliegues palmares/queratosis pilar -- Reactividad cutánea inmediata a las pruebas cutáneas -- Elevación de los valores de IgE -- nicio a temprana edad -- Tendencia a infecciones cutáneas y déficit de inmunidad celular -- Tendencia a dermatitis inespecífica de pies y manos -- Eccema de pezón -- Queilitis -- Conjuntivitis recidivante Precop SCP
-- Pliegue infraorbitario Dennie-Morgan
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-- Queratocono -- Catarata subcapsular anterior -- Ojeras u oscurecimiento periocular -- Palidez facial o eritema en la cara -- Pitiriasis alba -- Pliegues en la parte anterior del cuello -- Prurito provocado por la sudoración -- Intolerancia a la lana y solventes a la grasa
genético más estudiado es el de la mutación de la filagrina; esta última (proteína estructural epidérmica) y la pérdida de función en este gen produce una pérdida estructural de la piel y déficit de la capa córnea que se manifiesta clínicamente en ictiosis y xerosis, y los que tienen las mutaciones son más susceptibles al desarrollo de la enfermedad; sin embargo, tener estas mutaciones no es necesario ni suficiente para desarrollar la dermatitis atópica. Existen otros riesgos genéticos para otras proteínas estructurales y del sistema inmune innato y específico, esta susceptibilidad genética en proteínas estructurales incluye la síntesis de los péptidos antimicrobianos, proteínas encargadas de la cornificación y descamación, así como de células que producen lípidos y ceramidas; también tienen relación con anormalidades genéticas del sistema inmune innato y específico. Esta susceptibilidad genética es disparada y traducida en enfermedad debida a factores ambientales y estilos de vida como la dieta occidental, el consumo de ácidos grasos poliinsaturados, la presencia de familias pequeñas, la vida urbana que trae consigo una disminución de la exposición a la naturaleza, disminución de la exposición a la luz solar y aumento en el uso desproporcionado de antibióticos y antiparasitarios en el embarazo y la infancia.
-- Acentuación perifolicular -- Intolerancia a algunos alimentos -- Evolución influenciada por factores ambientales y emocionales -- Dermografismo IgE: inmunoglobulina E. Adaptada de: Sampson HA et al. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2015;136(3):822-823.
FACTORES DE RIESGO El factor de riesgo más fuerte es la historia familiar de enfermedades atópicas, particularmente dermatitis atópica, el factor de riesgo
FACTORES DISPARADORES Los factores disparadores más comunes de la dermatitis atópica son el calor, el sudor, la ansiedad, la frustración, las infecciones y, específicamente en la niñez, los alimentos. Siempre debe tratar de establecerse la sensibilización alérgica a ellos.
Alergia a alimentos En relación con la alergia de alimentos, se deben tener en cuenta los siguientes puntos:
Infección por Staphylococcus aureus, herpes virus, Coxsakie 1. La colonización por el S. aureus es común en estos pacientes, más del 90 % de los pacientes con dermatitis atópica están colonizados, comparados con el paciente sano. La densidad de esta colonización se correlaciona directamente con la gravedad.
Los signos más frecuentes son costras, pústulas y foliculitis. Muchos de estos pacientes están colonizados en narices y pliegues, y la transmisión es a través de las manos por el rascado. Puede existir una transmisión intrafamiliar de padres como fuente de recolonización después del tratamiento con antibióticos. Las causas de la colonización son la disrupción estructural e inmunológica de la barrera epitelial. La pérdida de la diversidad del microbioma cutáneo permite el aumento de bacterias como el S. aureus, el cual produce enterotoxinas, que son un potente activador e inducen la producción exagerada de IgE policlonal. 2. Las infecciones virales por herpes, molusco contagioso y Coxsackie se deben a las mismas razones de las infecciones por estafilococos. Estas infecciones se ven principalmente en aquellos que tienen eosinofilia, mutaciones del gen de la filagrina y que se reconocen clínicamente por la presencia de hiperlinealidad palmoplantar. 3. Algunos niños con dermatitis atópica tienen colonias en la cabeza y cuello con hongos como Malassezia sympodialis.
Alteración en el microbioma cutáneo La dermatitis atópica está asociada con un desorden en el microbioma donde el S. aureus se vuelve el dominante colonizador y patógeno. Un metaanálisis reciente reporta que la tasa de colonización de la piel no lesionada es de un 39 % y en la piel lesionada es de un 70 %. En la dermatitis atópica, sobre todo precediendo las recaídas del microbioma, se reduce su diversidad en cuanto a comunidad y el S. aureus predomina con la regresión después del tratamiento y retorno al estado de gravedad de base. Se viene conociendo en los últimos estudios que la colonización en la vida temprana con Staphylococcus no aureus sino comensal reduce el riesgo de dermatitis atópica, mientras que la colonización temprana con el S. aureus precede el desarrollo de la enfermedad más tarde en la vida.
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1. Los alimentos producen alergias y recaídas en un 30 % de los lactantes, en un 5 % a 10 % de los escolares y menos del 2 % en el adolescente y el adulto. En más de un 90 % de los casos los alimentos son el huevo, la leche, el trigo, la soya y el maní. 2. La relación entre causa y efecto es difícil de establecer en estos niños, ya que existen otros factores predisponentes simultáneamente. Sospechar siempre en el niño con dermatitis atópica moderada a grave, en aquellos niños que no responden al tratamiento tópico y en aquellos que tienen niveles de inmunoglobulina E (IgE) total elevada e IgE específica positiva. 3. En un 20 %, las reacciones asociadas a alimentos son tardías y las pruebas tanto cutáneas como in vitro son negativas, lo cual indica que no son mediadas por IgE. Se recomienda siempre ser muy selectivos a la hora de solicitar pruebas de IgE específicas para alimentos, así como evitar los paneles, ya que la reacción cruzada entre alimentos es frecuente y no siempre hay una correlación con la clínica, por eso se recomienda en estos casos una prueba de eliminación por seis semanas con los alimentos más sospechosos y, si esta prueba de eliminación es negativa, no se debe continuar la dieta de eliminación. Las pruebas de eliminación pueden ser dirigidas y cuando se obtiene mejoría, se confirma la alergia de alimentos, pero si la prueba de eliminación alimenticia es negativa, se requiere hacer retos estandarizados por el especialista.
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Dermatitis atópica en pediatría
Volumen 22 Número 3
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El S. aureus contribuye a la patogénesis de la dermatitis atópica de muchas maneras, que incluye una alteración de la barrera y a través de efectos proinflamatorios directos como la activación de la inflamación inmunológica de tipo T2. Las alteraciones del microbioma están asociadas con defectos de la barrera cutánea, aspecto que se ha venido observando en múltiples estudios; actualmente se sabe que el S. aureus se une al estrato córneo a través de la unión L terminal de la córnea desmosina y también produce lo que se conoce como biofilms, que están asociados a la gravedad de la dermatitis atópica. Se sabe que el S. aureus interactúa con el sistema inmunológico del huésped y afecta los tejidos a través de la inducción de respuesta inflamatoria Th2 como respuesta proinflamatoria. El microbioma en otros tejidos también juega un papel muy importante en la dermatitis atópica; en estudios sobre el microbioma respiratorio y digestivo muestran que los niños que viven en zonas urbanas tienen un mayor riesgo de dermatitis atópica, asma y sensibilización alérgica, lo que sugiere la existencia de una predisposición microbiana en la composición microbiológica. En relación con la implementación y manejo del microbioma para la prevención y manejo, estudios recientes han revelado que pueden existir estrategias de manejo preventivas en el contexto de entender la fisiopatología de la dermatitis atópica y la modulación del eje pielsistema inmune-microbioma. Hemos visto que la mayoría de los tratamientos se enfocan en las anormalidades inmunológicas de la enfermedad y existen efectos benéficos en el microbioma cutáneo, por ejemplo, con el dupilumab. Se ha probado que el uso de emolientes tiene eficacia en la prevención del desarrollo de la dermatitis atópica, pero solo cuando se hace de manera temprana en los periodos neonatales, aunque hay un último estudio prospectivo que muestra que los emolientes aislados no tienen eficacia en la prevención de la dermatitis infantil, e incluso existe un riesgo de aumento de infecciones en el grupo tratado. Los autores
concluyen que las intervenciones combinadas del uso de emolientes y la intervención dietética con una introducción temprana de alérgenos potenciales pueden tener un efecto protector acumulativo. Este estudio está en curso y aún no hay resultados conclusivos todavía, lo cual indica que los enfoques multidimensionales e individualizados al genotipo y fenotipo de la enfermedad, así como también a la etnia y la cultura del paciente, pueden ser una buena estrategia preventiva. La manipulación de la microbiota intestinal y cutánea pueden ser una opción para prevenir la dermatitis y la marcha atópica. El uso de probióticos en el periodo prenatal y en los primeros seis meses de la infancia ejerce un efecto protector contra el desarrollo de la dermatitis atópica, este es un metaanálisis activo. Debido a la gran variabilidad de las cepas de los probióticos, regímenes dosificadores, de la duración del tratamiento y de los mecanismos de acción de los diferentes probióticos que se han usado, esta posibilidad abre más preguntas que respuestas. Otro aspecto es la manipulación directa del microbioma cutáneo a través del uso del enfoque bioterapéutico que incluye agentes que inhiban lo que se llama el quorum sensing, que son agentes que tienen como objetivo atenuar la virulencia de las bacterias, a través del uso de endolisinas contra el S. aureus es una posibilidad usando monoclonales. Existen factores ambientales como la exposición a la vitamina D y al sol, algunos tipos de agua, la polución ambiental y la vida rural frente a la urbana, que juegan un papel muy importante, pero aún permanecen en discusión y estudio.
Contactantes, perfumes y antisépticos 1. Los niños con dermatitis atópica son más susceptibles a desarrollar exacerbaciones y refractariedad al tratamiento tópico por el uso de contactantes provenientes de emolientes que tienen preservativos o fragancias, perfumes o antisépticos principalmente.
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•• Déficit de filagrina: estos pacientes tienen un
perfil biofísico caracterizado por reducción
natural de los lípidos.
•• Sin déficit de filagrina: clínicamente no tienen
hiperlinealidad palmar, el riesgo de asma y
de infecciones es menor.
•• Con predisposición a infecciones: clínicamente hay más eosinofilia, aumento de la IgE total
y específica, así como mayor producción de
linfocitos Th2 y linfocitos Th22 con reducción
en la producción del interferón alfa (IFN-
DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la dermatitis atópica requiere la evaluación de las características clínicas ya que no existe un laboratorio que sirva de referencia estándar; aunque es difícil definir la enfermedad debido a la variabilidad en la morfología, distribución y curso, se deben tener en cuenta los criterios diagnósticos recientemente establecidos por el Reino Unido (Tabla 2).
Manifestación esencial Dermatitis pruriginosa (relato de rascado) Manifestaciones asociadas (al menos tres) -- Historia de afectación de pliegues cubitales, poplíteos, tobillos o cuello (mejillas y tronco en menores de 10 años) -- Historia personal de asma o fiebre de heno, historia de atopia en familiares de primer grado en menores de 4 años -- Historia de sequedad generalizada en el último año -- Eccema flexular visible (mejillas, frente o región flexora en menores de 4 años) -- Inicio antes de los 2 años Condiciones de exclusión El diagnóstico de dermatitis atópica requiere la exclusión de otras entidades como la dermatitis seborreica, escabiosis, dermatitis de contacto y otras inmunodeficiencias Adaptada de: Sampson HA et al. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2015;136(3):822-823.
La historia clínica debe describir: •• las lesiones y áreas comprometidas detalladamente, incluida la extensión de las lesiones como eritema, induración, liquenificación, escoriación, frecuencia de recaídas, gravedad del prurito; •• el inicio, el patrón, el eccema y la respuesta a tratamientos previos y actuales; •• la frecuencia de recaídas; •• los factores disparadores, alérgicos e irritantes como jabones, champús, ácaros, polvo, animales, metales y alergia a alimentos; •• la historia nutricional y dietética, incluidas las restricciones alimenticias; •• alteraciones del crecimiento y desarrollo; •• historia personal y familiar que describa la presencia o no de otras enfermedades atópicas o comorbilidades; •• el impacto del eccema en el paciente y su familia; •• el compromiso en la calidad de vida, alteración del sueño, componente psicosocial, autoimagen, depresión, ansiedad, labilidad emocional y ausencias escolares y laborales de padres o cuidadores;
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FENOTIPOS DE DERMATITIS ATÓPICA
Tabla 2. Criterios modificados dermatitis atópica
39 Volumen 22 Número 3
2. El prurito intenso es la característica principal y uno de los criterios más importantes en dermatitis atópica, se caracteriza básicamente por xerodermia y por la incapacidad de la piel como barrera, lo cual permite la extrusión de las terminaciones nerviosas y mayor sensibilización de estas terminaciones al rascado. Con el prurito se aprecian escoriaciones graves que llevan a la perpetuación y acción crónica de la enfermedad, lo que favorece procesos infecciosos, hipersensibilización de aeroalérgenos y sensibilización a contactantes. 3. La respuesta al manejo para el prurito difiere de otras patologías antes mencionadas y requieren un manejo diferente integral, como se observa más adelante, con emolientes glucocorticoides tópicos e inmunomoduladores locales y sistémicos, incluidos también los antibióticos.
Dermatitis atópica en pediatría
•• clinimetría y escalas que permitan medir y objetivizar la enfermedad completa; •• si hay dificultad para el control o sostener la mejoría. La gravedad de la enfermedad se determina por los signos clínicos, la extensión de la enfermedad y los síntomas del paciente. Existen escalas que miden la gravedad muy bien en estudios de investigación como el IGA, que corresponde al índice global de gravedad de acuerdo con el investigador. La dermatitis atópica puede ser considerada moderada-grave cuando hay un mínimo del 10 % de la superficie corporal comprometida; además de las áreas visibles, se deben incluir aspectos de la calidad de vida y otras medidas que afectan la gravedad.
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El área de la superficie corporal se puede medir con el método de palma y dedos de la mano extendida que representa un 1 % del total del área de la superficie corporal, también puede usarse la regla de los nueve, que sigue vigente en la práctica clínica.
El SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) sigue siendo el método más utilizado en la práctica clínica y contiene tres dominios (Figura 3): •• Dominio clínico: signos clínicos como piel seca, eritrodermia, excoriación, exudado, sangrado y abrasiones, su presencia se determina cuantificando el área afectada a través de la regla de los nueve, como el esquema utilizado para las quemaduras. •• El dominio de síntomas como prurito, rasquiña y trastorno del sueño se miden usando la escala visual análoga de 1 a 10, todos estos puntajes se combinan con los de cada dominio y establecen una clasificación en leve, moderada y grave.
Pruebas diagnósticas El cuadro hemático usualmente refiere eosinofilia, la IgE total está usualmente elevada en un 80 % de estos pacientes y su origen es policlonal, la IgE específica para alimentos o ácaros debe ser seleccionada para los alimentos
Figura 3. Clinimetría SCORAD para dermatitis atópica. Adaptada de: Oranje AP et al. Br J Dermatol. 2007;157(4):645-8.
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SCORAD (Grupo de Trabajo Europeo de Dermatitis Atópica) A Extensión de las lesiones (8,5)
4,5
4,5
1
(6)
1
1
9
4,5
4,5
18
9
(8,5)
4,5
4,5
18
1
1
(6)
(6) Considerar las cifras entre paréntesis para niños < 2 años
9
9
(6)
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Existen otras enfermedades que se manifiestan con eccema y se pueden confundir con dermatitis atópica. Las más frecuentes son la dermatitis seborreica, psoriasis, escabiosis y linfoma T en personas mayores (Tabla 3). Aunque son menos frecuentes las inmunodeficiencias primarias asociadas a IgE elevada, eosinofilia y eccema, la diferencia es que estas se pueden presentar desde el nacimiento o muy tempranamente, el compromiso viral cutáneo es más extenso y también hay compromiso de tejidos profundos como neumonías y bronquiectasias. La mayoría de estas inmunodeficiencias son los llamados síndromes de hiperinmunoglobulinemia E, cuya diferencia radica en lo anotado y en estos pacientes también existe compromiso de otros sistemas diferentes al inmunológico, como el esquelético y neurológico, principalmente cifoescoliosis,
También existe el síndrome Wiscoth-Aldrich, que, a diferencia de la dermatitis atópica, el eccema es hemorrágico porque esta enfermedad característicamente se asocia a trombocitopenia y alteración en la morfología de las plaquetas e infecciones recurrentes profundas, y es ligada al sexo. Como parte del diagnóstico diferencial, otro grupo de enfermedades parecidas son las llamadas genodermatosis, como el síndrome de Netherton, el síndrome de la piel escaldada tipo B o el síndrome asociado a dermatitis atópica (skin) y asociado a enfermedades metabólicas en las que existen alteraciones estructurales de la piel, faneras y el cabello, todos tienen ictiosis y existe un problema específicamente en los genes de la descamación y de la capa córnea.
MANEJO Los objetivos del manejo son mejorar la calidad de vida, prevenir infecciones, reducir los efectos
Tabla 3. Diagnósticos diferenciales de dermatitis atópica 0-24 meses
Niños y adolescentes (2 a 17 años)
-- Descamación fisiológica
-- Psoriasis
-- Dermatitis seborreica
-- Dermatitis de contacto
-- Ictiosis vulgaris
-- Tiñas
-- Escabiosis
-- Dermatitis herpetiforme
-- Psoriasis
-- Escabiosis
-- Felnilcetonuria
-- Impétigo
-- Displasia ectodérmica
-- Ptiriasis rosada
-- Exantemas víricos
-- Dermatitis seborreica
-- Errores innatos del sistema inmune o inmunodeficiencias primarias (síndrome hiper-IgE, DOCK8, Netherton, Wiskott Aldrich) -- Enfermedades metabólicas Tomada de: Langan SM et al. Lancet. 2020;396(10247):345-360.
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Diagnóstico diferencial
craneosinostosis e hiperlaxitud, que son alteraciones que no hacen parte de la dermatitis atópica clásica.
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más sospechosos. Ante una alergia alimentaria, el alergólogo suele solicitar y realizar otras pruebas más específicas de este campo, como reto oral con alimentos o prueba de parche con alimentos o parche atópico, entre otros.
Dermatitis atópica en pediatría
de los medicamentos y lograr el control óptimo de todos los aspectos de la dermatitis atópica, estos incluyen el prurito, el cual se logra a través de la hidratación de la piel restaurándola como barrera, principalmente con emolientes, y controlando la inflamación. Por su naturaleza crónica, variable y recurrente, un plan de acción individualizado completo para el manejo en casa debe incluir educación para el tratamiento de las crisis. Por los desórdenes asociados como el manejo de los factores disparadores y la educación sobre los medicamentos, los pacientes deben tener controles regulares para ajustar el tratamiento.
Modelo integral de manejo
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Actualmente el ideal es lograr un buen control a largo plazo con la promoción de la adherencia, reducción de los miedos a los corticoides, evitación de su uso de manera inadecuada y educación sobre la naturaleza de la enfermedad, prácticas de automanejo y autocompromiso.
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•• Hidratación con emolientes: como se comentó previamente, hay controversia en esta área sobre el baño y los emolientes, y aún no hay estudios contundentes a favor o en contra. Por el momento, la combinación de un baño tibio y corto con la inmediata aplicación de emolientes ha demostrado ser eficiente. Deben ser usados en áreas sin eccema como medida preventiva, no deben tener perfumes ni parabenos, estar libres de lauril sulfato de sodio, ser ricos en glicerina, ácido láctico y ceramidas, y deben ser adecuados al clima y la sensibilidad del paciente. Las recomendaciones generales para el uso de emolientes son: -- Previo lavado de manos, usar emoliente en forma abundante. Cero tolerancia a la resequedad; el emoliente debe aplicarse proactivamente incluso en áreas no resecas. -- Aplicar inmediatamente después del baño, en la noche y en los momentos de prurito.
-- Evitar usar cuando hay enrojecimiento o los pacientes permanecen en clima caliente. •• Corticoides tópicos: aún son la base del tratamiento para controlar la inflamación cutánea. Siempre debe seleccionarse el de menor potencia y educar al paciente en el uso activo durante los periodos de exacerbación y el uso proactivo de estos una vez se resuelva el cuadro agudo promoviendo la aplicación en pliegues dos veces por semana. Son poco probables los efectos adversos, pero pueden ocurrir si no se usan adecuadamente. Se debe tener en cuenta siempre que el uso de corticoides de baja potencia debe reservarse para el rostro, párpados, genitales y áreas intertriginosas. Se recomienda el uso “de la unidad de la punta del dedo” o que llena el pulpejo del dedo, el cual equivale a 0,5 gramos del producto, el cual alcanza a cubrir 2 palmas de la mano y representa el 2 % de la superficie corporal. En un niño, la unidad de la punta del padre equivale a la cara y cuello o a un brazo o una pierna, esto da idea de la cantidad de gramos que hay que recomendar semanalmente en estos pacientes para tener como reserva en caso de crisis para la casa. •• Inhibidores tópicos de la calcineurina (tacrolimus): vienen en ungüento al 0,3 % y al 1 % aprobado en mayores de 2 años, son la segunda línea después de corticoides, equivalen a la potencia de corticoides de mediana potencia, se utilizan de primera línea en áreas delgadas como el rostro y los párpados, la efectividad y seguridad son mayores en comparación con corticoides tópicos, se utilizan para ahorrar glucocorticoides tópicos y evitar el ascenso a glucocorticoides de mayor potencia. •• Inhibidores de la JAK orales: han demostrado eficacia en la disminución de la gravedad de los síntomas, mejoría en las escalas de evaluación global del investigador (IGA) y Evaluation in Ayres Sensory Integration (EASI) 75 en comparación con placebo. Se encuentra el baricitinib y upadacitinib, conocidos
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los pacientes. Un 4 % tuvo sensación de quemazón, que fue el efecto adverso más reportado, similar a otros estudios, y sin impacto sistémico; este tratamiento tópico no esteroideo fue aprobado para menores de 2 años en Estados Unidos.
CUÁNDO REMITIR AL PACIENTE El paciente se debe remitir cuando:
En estos casos el alergólogo inmunólogo aclarará el diagnóstico, hará un diagnóstico diferencial, evaluará los factores desencadenantes y reinvestigará el papel de los alimentos, los aerolérgenos, las infecciones y los contactantes; además, tratará de optimizar el tratamiento tópico e inicio de inmunomoduladores sistémicos indicados si es del caso, todo esto junto con un programa educativo sobre la naturaleza, la historia natural y las características de la enfermedad que lleve a su comprensión, de modo que se logre en los pacientes el establecimiento del automanejo y la autorresponsabilidad en los episodios agudos.
CONCLUSIONES La dermatitis atópica puede prevenirse a través de intervenciones tempranas que fortalezcan la piel como barrera; se sabe que los defectos epidérmicos son los iniciadores de la dermatitis atópica, de la progresión y sensibilización alérgica. Además del emoliente hay que evaluar y prevenir la existencia de factores predisponentes a través del manejo integral
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•• es refractario al manejo tópico; •• el diagnóstico no está claramente establecido; •• existe la presencia de infecciones frecuentes o graves; •• se presenta eccema facial; •• se asocian problemas psicológicos o sociales; •• se asocia con alergia alimentaria moderada a grave; •• se asocia con falla en el crecimiento.
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en reumatología por artritis reumatoide y
en adultos. Se encuentran algunos estudios
con adolescentes, y el upadacitinib cuenta
con aprobación para mayores de 12 años
en algunos países.
•• El agonista del receptor de hidrocarburos de
arilo tapinarof se encuentra en fase avanzada
de investigación para tratar pacientes de 12
a 60 años, esta crema al 1 % mejora la escala
IGA 75 más del 50 % a la semana 12.
•• Anticuerpo monoclonal humano contra la
el receptor alfa de la interleucina 4(IL-4R
Dermatitis atópica en pediatría
y holístico en el que se incluyan la educación, las preferencias del paciente y los planes de manejo personalizados. En los últimos años, el desarrollo de nuevos tratamientos de última generación ha permitido entender mejor la fisiopatología de la enfermedad, lo que ha llevado a optimizar
el tratamiento de manera más dirigida y con menos efectos adversos. Abarcar la dermatitis atópica como enfermedad integral implica tener en cuenta, además de las lesiones y las escalas de gravedad, los componentes psicosocial y de calidad de vida que abarcan dimensiones más profundas.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Arkwright PD, Motala C, Subramanian H, et al.
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Trastornos gastrointestinales eosinofílicos primarios en la infancia María Beatriz García Paba, MD1 Jaime Ocampo Gómez, MD2 Daniel De Zubiria Posada, MD3
Los trastornos eosinofílicos gastrointestinales primarios (TEGP) son un grupo de entidades crónicas que se caracterizan histológicamente por la existencia de un infiltrado de predominio eosinofílico en uno o varios tramos del tubo digestivo. Siempre es necesario excluir otras entidades que pueden ocasionar eosinofilia tisular. Ocasionan una sintomatología variable relacionada fundamentalmente con la edad, la localización del segmento afectado y la profundidad del infiltrado. Todos ellos han incrementado su incidencia y prevalencia en la última década, y es especialmente llamativo en el caso de la esofagitis eosinofílica, que actualmente se ha convertido en una de las causas más importantes de esofagitis crónica en el niño. El pediatra debe conocer las manifestaciones clínicas y tenerlas en cuenta en el diagnóstico
diferencial de aquellos pacientes con sintomatología digestiva alta, que asocien antecedentes de atopia o historia familiar de otro trastorno eosinofílico gastrointestinal primario. Debe saber cuáles son las opciones terapéuticas más empleadas en la actualidad, encaminadas no solo a controlar la sintomatología sino también a prevenir futuras complicaciones.
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad inflamatoria del esófago, caracterizada por su respuesta mediada por el sistema inmunitario. Es progresiva y de carácter crónico. Se define por síntomas de disfunción esofágica e histológicamente por la evidencia de 15 o más eosinófilos por campo de alto poder, en ausencia de otras condiciones que se manifiesten con eosinofilia esofágica, como enfermedad de
1. Pediatra Alergóloga, Fundación Santa Fe de Bogotá -UNIMEQ ORL. 2. Alergólogo, Fundación Santa fe de Bogotá-UNIMEQ ORL. 3. Pediatra, Fundación Santa Fe de Bogotá. 4. Residente de III año de Pediatría, Universidad de los Andes.
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INTRODUCCIÓN
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Marcela Hincapié Echeverría, MD4
Trastornos gastrointestinales eosinofílicos primarios en la infancia
Crohn, síndrome de Ehlers-Danlos, vasculitis, síndrome hipereosinofílico, infecciones, hipersensibilidad por medicamentos y acalasia, entre otras (Tabla 1). El umbral de 15 eosinófilos por campo de alto poder consigue una sensibilidad de 100 % y una especificidad de 96 % para establecer el diagnóstico. Los últimos criterios diagnósticos de la EEo publicados en 2017 confirman que la eosinofilia esofágica respondedora a inhibidores de la bomba de protones (EER-IBP) es un subtipo dentro de la EEo y que los IBP deben incluirse en el arsenal terapéutico de los pacientes con EEo. Previamente se consideraba como una enfermedad diferente. Actualmente, el reflujo gastroesofágico (RGE) y la EEo pueden coexistir en un mismo paciente e interferir en la evolución, de manera que una mucosa esofágica inflamada podría favorecer la existencia de RGE y este, a su vez, empeorar la EEo.
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En las últimas tres décadas se ha avanzado en el conocimiento de esta patología; su abordaje y
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clasificación han evolucionado en el tiempo. Así mismo, la prevalencia de la EEo ha aumentado dramáticamente, hasta afectar al menos 1 por cada 1000 habitantes en Europa y Norteamérica. Su frecuencia, aunque mucho menor, también comienza a ascender progresivamente en Suramérica, probablemente en relación con un mayor conocimiento de la enfermedad. Se ha descrito tres veces más en hombres con respecto a las mujeres, con un pico de incidencia entre los 20 y 40 años; sin embargo, en niños viene en aumento.
Fisiopatogenia La fisiopatogenia no es del todo conocida y es multifactorial. Se considera en la actualidad una entidad inmunológica mediada por la actividad del sistema inmunitario adaptativo y de las células T cooperadoras 2 (Th2), e inducida fundamentalmente, aunque no en su totalidad, por antígenos presentes en los alimentos. Se describe dentro de la patogenia la interacción entre factores genéticos y del medio ambiente.
Tabla 1. Causas locales y sistémicas de eosinofilia esofágica a excluir antes de diagnosticar una EEo Condición
Clave diagnóstica
Gastroenteritis eosinofílica
Síntomas gastrointestinales más infiltración de eosinófilos en el estómago y duodeno
Enfermedad inflamatoria intestinal
Síntomas extraesofágicos, actividad inflamatoria y técnicas de imagen
Infecciones (especialmente herpes, cándida, parásitos)
Síntomas extraesofágicos más análisis de suero o heces.
Acalasia
Regurgitación más manometría esofágica.
Síndrome hipereosinofílico
Eosinófilos en sangre periférica mayor de 1500 más daño o disfunción orgánica mediada(o) por eosinófilos (enfermedad cardíaca, neurológica, cutánea, pulmonar o gastrointestinal)
Hipersensibilidad a fármacos
Erupción cutánea, fiebre, linfadenopatías e implicación multiorgánica. Resolución luego de la interrupción del fármaco.
Vasculitis (especialmente síndrome de Churg-Strauss), penfigoide, conectivopatías, enfermedad de injerto contra huésped
Afectación sistémica
Modificada de: Lucendo AJ et al. Gastroenterol Hepatol. 2018;41(4):281-291.
María Beatriz García Paba, Jaime Ocampo Gómez, Daniel De Zubiria Posada, Marcela Hincapié Echeverría
En cuanto a los factores ambientales, se describe que las alergias a aeroalérgenos, pólenes, animales, ácaros y mohos probablemente desempeñan un papel en la EEo. En el caso de algunos pacientes, pareciera que sus EEo empeoran durante las temporadas de polen. El eosinófilo es la célula principal en la patogenia de la EEo, pero también participan otras células: basófilos, mastocitos, células dendríticas, inmunoglobulinas, entre otras. La teoría más aceptada actualmente afirma que determinados estímulos antigénicos, alimentarios o ambientales penetran en el esófago a través de un epitelio alterado en individuos genéticamente predispuestos. Los antígenos serían captados por células presentadoras de
Aproximadamente, el 75 % de pacientes con EEo y otras gastropatías son atópicos y una gran proporción evidencia sensibilización a aeroalérgenos y alérgenos alimentarios, ya sea por pruebas cutáneas o inmunoglobulinas E (IgE) específicas.
Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas de la EEo varían de acuerdo con la edad del paciente. Los síntomas más frecuentes en escolares y adolescentes suelen ser similares a los del adulto: disfagia al comer alimentos sólidos y secos (que se reporta entre el 60 % y 100 % de los pacientes), la impactación esofágica (que se presenta en más del 25 %), pirosis (en el 30 % a 60 %) y dolor retroesternal (entre 8 % y 44 % de los pacientes). El dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea, sangrado gastrointestinal y pérdida de peso son infrecuentes en pacientes adolescentes con EEo y, cuando estos síntomas predominan, debe considerarse un proceso diferente o un desorden eosinofílico gastrointestinal más difuso (gastroenteritis eosinofílica, colitis eosinofílica). Los niños pequeños con EEo presentan síntomas más inespecíficos. En los lactantes predomina la irritabilidad, dificultades en la alimentación, rechazo a alimentos sólidos, falla de medro, vómitos y regurgitaciones. En los niños en edad preescolar son frecuentes el dolor abdominal y los vómitos. Un tercio de todos los pacientes con EEo experimentan disfagia, pero desarrollan
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En cuanto a los factores genéticos, la mayoría de los genes implicados se relacionan con la respuesta del linfocito Th2 y la integridad de la barrera del esófago. Hasta el momento se han reconocido 31 locus asociados a la EEo. Se ha identificado afectación de otro familiar en el 10 % de los pacientes y la proporción de riesgo entre hermanos es aproximadamente 50 veces mayor que en la población general. En gemelos monocigotos, la concordancia aumenta hasta 58 %, lo que sugiere una importante influencia genética. Los estudios al respecto sugieren una relación de los polimorfismos de la linfopoyetina estromal tímica (TSLP) y el gen de calpaína 14 en el desarrollo de EEo, la primera induce la respuesta de las células Th2 y la segunda aumenta la permeabilidad en el epitelio esofágico.
antígeno que pondrían en marcha una cascada inflamatoria al segregar determinadas sustancias como la TSLP. La activación de los linfocitos Th2 por parte de esta generaría sustancias proinflamatorias como las interleucinas (IL) 5 y 13, y la eotaxina, responsables del reclutamiento de los eosinófilos hacia el epitelio del esófago. La inflamación resultante estimularía la producción de fibrina y colágeno, lo que da lugar al desarrollo de fibrosis subepitelial.
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Un suceso central en su génesis es la función de barrera alterada, estos pacientes tienen permeabilidad incrementada como consecuencia del funcionamiento anormal de proteínas como la filagrina, zonulina 1 y moléculas de adhesión (desmogleína 1). Esto conduce a la exposición de alérgenos alimentarios intactos que desencadenan una respuesta inflamatoria en individuos predispuestos.
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comportamientos adaptativos como comer lentamente, masticación excesiva, dilución de los alimentos con líquidos y evitación de los alimentos como el pan y la carne, lo cual les facilita el paso del bolo alimentario. Esto minimiza los síntomas y dificulta la valoración clínica, ya que tienden a pasar desapercibidos. La EEo puede estar presente entre el 1 % y el 8 % de los pacientes con RGE refractarios al tratamiento con IBP. La atopia se asocia comúnmente a esta enfermedad. Alrededor del 26 %-50 % de los pacientes con EEo tienen asma concomitante, el 30 %-90 % tienen rinitis alérgica asociada (comparada con un 10 % a 30 % de la población general, respectivamente), el 19 %-55 % dermatitis atópica y el 9 %-24 % presenta una alergia alimentaria mediada por IgE. Además, se encuentra historia familiar de atopia en más del 50 % de los pacientes con EEo.
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Diagnóstico
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De acuerdo con su definición, la EEo es una entidad clínico-patológica, caracterizada por síntomas de disfunción esofágica e histológicamente por infiltrado eosinofílico en el esófago. Especialmente en los lactantes y preescolares, la clínica descrita puede ser atribuida inicialmente a trastornos funcionales, de conducta alimentaria o RGE. En ellos, la presencia de antecedentes de atopia y la mala respuesta al tratamiento habitual para el RGE deben hacer considerar la posibilidad de EEo. El 30 % de los pacientes tienen eosinofilia periférica; sin embargo, suelen ser niveles levemente aumentados. También se puede observar una IgE sérica aumentada. Ninguno de estos dos se consideran buenos marcadores diagnósticos. Por ahora, falta evidencia sobre la utilidad de posibles biomarcadores, entre los que se describen las interleucinas involucradas en la fisiopatología. Ante la sospecha clínica, es obligatorio realizar una endoscopia de vías digestivas altas que
valore la existencia de infiltrado esofágico. La endoscopia debe estar acompañada de toma de biopsias. Por esta razón, el estándar de oro para el diagnóstico de EEo sigue siendo la biopsia, en la que se encuentra un aumento del conteo de eosinófilos intraepiteliales esofágicos sin aumento de infiltración patológica eosinofílica concomitante en el estómago o duodeno. Debido a que los cambios inflamatorios en la EEo son parcheados y pueden no estar presentes en todas las biopsias, deberían obtenerse al menos 6 biopsias de localizaciones distintas en el esófago, incluso donde la mucosa esofágica parezca estar normal. La sensibilidad diagnóstica aumenta con la cantidad de biopsias y alcanza el 100 % con al menos 6 biopsias, que deberían tomarse de las áreas con anomalías endoscópicas, principalmente exudados blanquecinos y surcos longitudinales, ya que estas muestran la mayor infiltración eosinofílica. El esófago tiene un aspecto normal en el 10 % de pacientes adultos y 32 % de pacientes pediátricos con EEo. En la mayoría de los casos se pueden ver hallazgos típicos, aunque no patognomónicos, de EEo, tales como edema con mucosa granular y pérdida del patrón vascular, estenosis, erosiones lineales longitudinales con aspecto de surcos, exudados blanquecinos, pseudotraquealización del esófago y frialdad extrema de la mucosa, con sangrado ante el menor trauma (mucosa en papel crepé). También se deben evaluar otros marcadores histológicos adicionales que caracterizan a la EEo, como la presencia de microabscesos eosinofílicos, aumento de los espacios intercelulares, hiperplasia de células basales, disqueratosis de las células epiteliales y presencia de fibrosis en la lámina propia. La mucosa del esófago en condiciones normales está desprovista de eosinófilos, por lo que su presencia en el epitelio esofágico se considera patológica. A partir de 2011, el conteo de ≥ 15 eosinófilos por campo de gran aumento
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Los estudios radiológicos con bario no son sensibles para el diagnóstico, pero pueden ser útiles para descartar anomalías anatómicas y calcular el grado de gravedad de la estenosis.
Tratamiento Sin tratamiento, esta enfermedad progresa desde un fenotipo inflamatorio hacia otro fibroestenosante más frecuente en el adulto. Si se inicia tratamiento, pero se suspende, los síntomas suelen reaparecer después de 3 a 6 meses. Los objetivos del tratamiento incluyen la resolución de los síntomas y de la inflamación eosinofílica esofágica para prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente.
La estrategia terapéutica a largo plazo, si es tratamiento dietético, consiste en evitar únicamente alimentos que se han demostrado que causan la enfermedad después de su reintroducción individual. Si es tratamiento farmacológico, se deben utilizar las dosis efectivas más bajas para mantener la remisión. Si hay disfagia persistente o cambios en el calibre esofágico, se debe combinar cualquier medicación antiinflamatoria con dilatación endoscópica. Dependiendo de la preferencia del paciente, el desarrollo de efectos secundarios o la pérdida de respuesta, los tratamientos antiinflamatorios pueden intercambiarse con el tiempo (Tabla 2). Inhibidores de la bomba de protones
Son utilizados frecuentemente como primera opción terapéutica debida a su fácil consecución y pocos efectos adversos. Después de
Tabla 2. Medicación de primera línea en el tratamiento de la esofagitis eosinofílica Fármaco
Dosis de inducción
Dosis de mantenimiento
Omeprazol
1 mg/kg/12 h (máximo 40 mg/12 h)
1 mg/kg/día (máximo 40 mg/día)
Esomeprazol
1 mg/kg/12 h (máximo 40 mg/12 h)
1 mg/kg/día (máximo 40 mg/día)
Lansoprazol
0,75 mg/kg/12 h (máximo 30 mg/12 h)
0,75 mg/kg/día (máximo 30 mg/día)
Budesonida viscosa*
< 10 años o talla <150 cm: 0.5 mg/12 h ≥ 10 años o talla ≥ 150 cm: 1 mg/12 h
< 10 años o talla < 150 cm: 0,5 mg/día ≥10 años o talla ≥ 150 cm: 1 mg/día
Fluticasona
< 10 años o talla <150 cm: 400
<10 años o talla < 150 cm: 400
*Se debe mezclar la cantidad indicada con maltodextrina a razón de 5 g/mL. Modificado de: Espín JB. En: AEPap (editor). Congreso de Actualización de Pediatría 2019. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2019. p. 165-176.
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La endoscopia de vías digestivas altas es un procedimiento invasivo que requiere anestesia general en niños, además de su costo y del ausentismo escolar. Las investigaciones se han enfocado en el desarrollo de herramientas menos invasivas que evalúen la inflamación esofágica como el string test esofágico, la citoesponja y la endoscopia transnasal, que escapan al objetivo de esta revisión.
En los pacientes con EEo se debe establecer una terapia antiinflamatoria, ya sea IBP, corticosteroides deglutidos o dieta de eliminación, los cuales pueden considerarse tratamiento de primera línea tanto para inducción y mantenimiento. La EEo no debe tratarse en respuesta a los síntomas clínicos del paciente y siempre debe confirmarse la respuesta histológica después de 6 a 12 semanas de cualquier intervención terapéutica.
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(eos/CGA) es diagnóstico de EEo, o más de 60 eosinófilos por mm2 . Con lo anterior más los síntomas de disfunción esofágica se diagnostica la EEo.
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8 semanas de tratamiento, causan la remisión histológica de la enfermedad dada por una disminución del infiltrado eosinofílico por debajo de 15 eosinófilos/CGA en un 47 % a 57 % de los pacientes adultos y pediátricos. Son eficaces por sus propiedades antiinflamatorias, la disminución de los niveles de eotaxina 3 y de citocinas, lo que lleva a una disminución del reclutamiento de eosinófilos, así como la reducción del reflujo ácido, lo que favorece la restauración de la barrera esofágica. Su eficacia es mayor cuando la dosis total se divide en dos tomas al día. Se debe reducir posteriormente la dosis a la mitad (dosis de mantenimiento) y mantener la remisión clínica e histológica en el 75 % y el 80 % de los pacientes.
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Bloqueante de ácido competitivo de potasio
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Es un grupo nuevo de medicamentos que compiten de manera selectiva y reversible con los canales de potasio de la célula parietal e inhiben la secreción ácida; al parecer, también con efectos antiinflamatorios. Los más estudiados hasta el momento son el vonoprazán y tegoprazán. No están disponibles en Colombia. Corticoides tópicos deglutidos
Tanto el propionato de fluticasona como la budesonida viscosa han demostrado eficacia para el control de los síntomas y la reducción del infiltrado eosinofílico en un 75 % de los pacientes. La disminución de la dosis en la fase de mantenimiento logra mantener remisión histológica entre el 60 % al 70 %. Como no se encuentran disponibles formulaciones de corticoides tópicos de liberación específica en el esófago, se usan preparaciones de corticoides off label o fórmulas magistrales. Se pueden utilizar los inhaladores de dosis medidas para el tratamiento del asma y/o rinitis administradas por vía oral y deglutidos. No debe beber, ni comer, ni lavarse los dientes, ni enjuagarse la boca en los siguientes 30 minutos. Su eficacia es limitada derivada de la escasa capacidad para proporcionar una dosis adecuada en el esófago.
Otra forma de administración de los corticoides deglutidos es mezclarlos con soluciones viscosas (sucralosa o maltodextrina), capaces de conducir el fármaco hasta la mucosa del esófago, minimizando su distribución pulmonar. La budesonida viscosa se asocia con mejores tasas de remisión que con la fluticasona en polvo para inhalación deglutida. Los mejores resultados hasta la fecha se han logrado con una formulación de budesónida, recientemente aprobada, que se administra en forma de comprimidos efervescentes bucodispersables y es capaz de inducir la remisión clínica e histológica en el 85 % de los pacientes después de 6 a 12 semanas de tratamiento sin efectos secundarios relevantes. Actualmente, se encuentra disponible en Europa. Existen pocos datos concluyentes sobre los efectos que pueden ejercer en el eje suprarrenal y en la actualidad no hay evidencia de que el tratamiento con corticoides tópicos ocasione afectación en la velocidad de crecimiento o en la mineralización ósea a largo plazo. La candidiasis esofágica es el efecto adverso más común (5 %-15 % de los casos), la mayoría de las veces es un hallazgo asintomático durante la endoscopia de control y responde fácilmente al tratamiento con antifúngicos orales. Dietas de eliminación
La posibilidad de mantener la remisión a largo plazo sin necesidad de medicamentos en una enfermedad crónica con un menor costo para el sistema sanitario es la gran ventaja del tratamiento dietético de la EEo. Consta de 3 etapas: primero se elimina un grupo de alimentos por 6 a 12 semanas y debe comprobarse la mejoría clínica e histológica. Posteriormente, se introducen los alimentos excluidos uno a uno con controles clínico e histológico para identificar el alimento o los alimentos causantes. Y, finalmente, se hace exclusión a largo plazo del alimento o los alimentos desencadenantes
a. Dieta elemental: consiste en evitar cualquier alimento sólido y sustituirlo por fórmulas de aminoácidos libres de potencial antigénico. Tiene la capacidad de inducir la remisión histológica en el 90 % de los pacientes pediátricos y adultos, por lo que es la intervención dietética de mayor éxito. Sin embargo, su uso está limitado por su sabor desagradable, que requiere uso frecuente de sonda nasogástrica, el mal cumplimiento del tratamiento, los efectos secundarios psicológicos y sociales, la alta tasa de endoscopias que siguen a la reintroducción de diversos alimentos y su alto costo. Solo debe utilizarse cuando otras dietas o tratamientos no logran controlar la enfermedad. b. Dieta dirigida por pruebas de alergia: se basa en la exclusión de los alimentos a los que se detecta sensibilización mediante pruebas cutáneas o parches epicutáneos. Tiene una eficacia en niños del 50 % y en adultos es menor, del 32,2 %. Las pruebas cutáneas que reflejan un mecanismo IgE no evalúan en su totalidad el mecanismo desencadenante en pacientes con EEo, por lo que no son efectivas para definir la dieta de estos pacientes. La prueba de parche epicutáneo no está estandarizada ni validada, a pesar de evaluar el mecanismo de hipersensibilidad retardada de la EEo. Además, la leche, que es la causa más frecuente de EEo, tiene los peores valores predictivos. También se han intentado otros estudios con IgE sérica dirigida y diagnóstico basado en componentes, pero no han tenido éxito en identificar el alérgeno alimentario causante. De hecho, las guías más recientes para el diagnóstico y tratamiento de la EEo, publicadas en 2017, llegan a la conclusión de que la precisión diagnóstica de las pruebas cutáneas es insuficiente para identificar dietas efectivas para los pacientes con EEo. d. Dieta de eliminación empírica: debido a la dificultad de implementar la dieta elemental
en la práctica clínica y a la baja sensibilidad y especificidad de las pruebas de alergia para identificar los alimentos causantes de EEo, se probó la eficacia de una dieta de eliminación empírica de 6 alimentos, consistente en eliminar de la dieta los 6 grupos de alimentos que más frecuentemente se asocian a alergia mediada por IgE en la población pediátrica: leche, trigo, huevo, soya/legumbres, frutos secos y pescados/mariscos, y se logró la remisión histológica de la enfermedad en el 74 % de los niños tratados. Posteriormente, cada uno de los alimentos eliminados se reintroduce gradualmente mientras se realiza un seguimiento endoscópico e histológico, lo que permite identificar con certeza los alimentos causantes de EEo. Sin embargo, debido a las múltiples restricciones dietéticas, las numerosas endoscopias necesarias y teniendo en cuenta que la gran mayoría de los pacientes que responden tendrán 1 o 2 alimentos causantes de su EEo, se han desarrollado planes más sencillos, como la dieta de exclusión de 4 alimentos (leche, trigo, huevo y soja/legumbres), exclusión de 1 o 2 alimentos (leche o leche y cereales con gluten), seguida de uno de 4 alimentos en los casos sin mejoría histológica y reservando la dieta de 6 alimentos como última opción. Este enfoque terapéutico escalonado (2-4-6) logró tasas de remisión clínica e histológica del 43 %, 60 % y 79 %, respectivamente, lo que reduce en un 20 % el número de endoscopias y el tiempo del diagnóstico comparado con iniciar con una dieta de 6 alimentos. Aunque la dieta de eliminación empírica no requiere pruebas de alergia iniciales, las pruebas cutáneas deberían realizarse antes de la reintroducción de alimentos, ya que en ocasiones podemos tener una sensibilización IgE mediada asintomática a un alimento; al retirarlo de la dieta se puede perder tolerancia y al reintroducirlo presentar una reacción alérgica IgE mediada. Si se llegara a documentar una sensibilización IgE mediada al alimento que se excluyó detectado mediante pruebas cutáneas, la reintroducción de dicho
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de EEo. Las dietas se pueden clasificar en 3 categorías:
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alimento debe hacerse mediante una prueba de exposición controlada por el alergólogo y no hacer su reintroducción en casa. Infortunadamente, menos del 40 % de los pacientes pueden seguir estas dietas restrictivas a largo plazo, particularmente cuando evitan alimentos que están presentes en casi todas las dietas modernas como la leche, el trigo y los huevos. Los niños que realizan estas dietas de eliminación necesitan controles periódicos de crecimiento y estado nutricional, así como evaluaciones de los efectos psicosociales de esta enfermedad crónica en el paciente y su familia.
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Dilatación endoscópica
Es el único tratamiento endoscópico para la EEo. Está indicada en casos muy seleccionados de estenosis esofágicas, anomalías fibroestenóticas y disfagias con impactaciones alimentarias a pesar de tratamiento dietético o farmacológico. La dilatación esofágica no controla la inflamación crónica que contribuye al remodelado esofágico, por lo que no debería emplearse de manera aislada sin un tratamiento antiinflamatorio (IBP, corticoides tópicos o dieta) concomitante. Fármacos biológicos
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Se utilizan en pacientes refractarios al tratamiento convencional. Estos fármacos tratan de controlar la inflamación Th2 mediante el bloqueo de las principales interleucinas y mediadores inmunológicos (IL-4, IL-5, IL-13, lectina 8 semejante a inmunoglobulina de unión al ácido siálico [SIGLEC-8]) involucradas en la fisiopatología o bloqueando la migración de los linfocitos a los tejidos. El dupilumab (anti-IL-4/anti-IL-13) ya completó estudios de fase 3 y es el único aprobado hasta el momento en Estados Unidos y Europa desde mayo de 2022 para el tratamiento de EEo en adolescentes y adultos; este fármaco logró una eficacia superior en la remisión histológica y sintomática comparada con placebo. El
dupilumab está aprobado en Colombia para el tratamiento de dermatitis atópica moderada a grave a partir de los 6 años de edad y en asma y poliposis nasosinusal a partir de los 18 años. Por otro lado, los fármacos con ensayos de fase 2 completados son cendakimab (anti-IL-13), que logró demostrar mejoría del infiltrado eosinofílico, pero la mejoría sintomática no fue mayor a la que se logró con placebo; y el lirentelimab (anti-SIGLEC-8), que genera apoptosis precoz de mastocitos y eosinófilos, y demostró una alta eficacia clínica e histológica en pacientes adultos con enteritis y gastritis eosinofílica, por lo que puede ser una alternativa para aquellos pacientes con enfermedad eosinofílica digestiva o extradigestiva concomitante, aunque aún están pendientes los resultados finales. Algunos estudios han valorado la eficacia de fármacos biológicos anti-IL-5 (reslizumab, benralizumab, mepolizumab), anti-IL-13 (QAX576), antifactor de necrosis tumoral alfa (infliximab), anti-IgE (omalizumab) y anticuerpos antieotaxina, pero ninguno ha demostrado tener una eficacia superior a las terapias convencionales. Otros tratamientos
Los corticoides sistémicos son muy eficaces para el control de síntomas y la remisión histológica de la EEo; sin embargo, su uso tiene importantes efectos adversos, por lo que se reserva para pacientes que presentan disfagia grave con intolerancia a la vía oral. Su suspensión se acompaña de recidiva. Nunca deben emplearse como terapia de mantenimiento. Otras alternativas terapéuticas
Otras alternativas se han evaluado, tales como montelukast, cromoglicato, ketotifeno, 6-mercaptopurina y azatioprina, pero hasta la fecha no existen estudios controlados o evidencia suficiente que permita hacer recomendaciones formales en relación con el uso de estos fármacos en pacientes con EEo (Figura 1).
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Figura 1. Algoritmo terapéutico propuesto para esofagitis eosinofílica.Tomada de: Lucendo AJ et al. Gastroenterol Hepatol. 2018;41(4):281-291. Paciente con EEo confirmada
Considerar una de las opciones terapéuticas antiinflamatorias
Inhibidores de la bomba de protones
Esteroides tópicos deglutidos
Dieta de eliminación
Ausencia de remisión
Remisión histológica con síntomas persistentes
Remisión clínica e histológica
Evaluar la eficacia de un tratamiento antiinflamatorio distinto del escogido inicialmente
Estenosis/esófago de calibre estrecho
Sí
No
Ausencia de remisión
Dieta elemental Fármacos experimentales
Dilatación endoscópica
Excluir otras enfermedades coexistentes. Revaluar el diagnóstico inicial
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Tratamiento prolongado con un fármaco o una dieta antiinflamatoria
Junto a la EEo existen otros TEGP definidos fundamentalmente por la localización del infiltrado eosinofílico e inflamación subsecuente: estómago en el caso de gastritis eosinofílica (GEo), intestino delgado en la enteritis eosinofílica (GEEo) y el colon en la colitis eosinofílica (CEo). Es importante resaltar que las causas de incremento en el conteo de eosinófilos en el tracto gastrointestinal son variadas, y las secundarias son más frecuentes, entre las que se encuentran infecciones parasitarias y bacterianas, hipersensibilidad a medicamentos y alimentos, neoplasias, enfermedades del tejido conectivo, vasculitis,
dispepsia funcional, síndrome de colon irritable, enfermedad por RGE, enfermedad celíaca y enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras. Por tanto, las causas primarias en gastroenteritis y colitis eosinofílicas son las menos frecuentes, pero igual de importantes.
Epidemiología La epidemiología es poco clara, las demás TEGP son menos frecuentes con respecto a la EEo. Estudios en Estados Unidos han reportado prevalencias para GEEo entre el 5,1 y 8,4 por 100.000 personas y de 2,3 a 3,3 por 100.000 personas para CEo, aunque en otros estudios reportan datos más altos de 22 a 28 x 100.000 personas para GEEo.
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OTRAS ENTIDADES GASTROINTESTINALES EOSINOFÍLICAS
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En un estudio retrospectivo realizado en Medellín, Colombia, en tres instituciones de alta complejidad se encontraron 151 niños con enfermedad gastrointestinal eosinofílica, 49 % con EEo, 23,2 % con GEo, 13,2 % con duodenitis eosinofílica y 43 % con ileítis o CEo. Estas patologías pueden aparecer en cualquier edad, pero hay picos en los primeros meses y en la tercera y quinta décadas de la vida. Puede afectar cualquiera de las tres capas intestinales (mucosa, muscular o serosa) y es mucho más común a nivel de la mucosa la infiltración eosinofílica; se ha encontrado una alta frecuencia de patologías alérgicas concomitantes como asma, dermatitis atópica, alergia alimentaria y alergia a medicamentos (entre 38 % y 67 %).
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Fisiopatogenia
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La patogénesis de la eosinofilia en GEEo y CEo es pobremente estudiada, pero la histología se caracteriza por el incremento de eosinófilos y su degranulación. En condiciones normales, los eosinófilos se encuentran en la lámina propia del tracto gastrointestinal, a excepción del esófago. En los TEGP hay una cantidad de eosinófilos excesivos con aumento en la producción de mediadores inflamatorios. La asociación con atopia y alergia sugiere en algunos pacientes qué alérgenos pueden estar involucrados. Sin embargo, otras vías diferentes podrían también estar implicadas. La producción y modulación de los eosinófilos depende de una gran variedad de citocinas IL-3, IL-5, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-FSC) y quimiocinas como la eotaxina. Estas moléculas y otros están involucrados en la acumulación de los eosinófilos en el tracto digestivo, que llevan a la infiltración y activación de los mismos. Por su parte, se han identificado en pacientes con GEEo alérgica subpoblaciones de células Th2 específicas de alérgenos alimentarios que expresan IL-5, que sugieren qué alérgenos alimentarios pueden impulsar la diferenciación de células Th2 que puede llevar al reclutamiento de
eosinófilos con la consecuente inflamación local y daño epitelial mediado por las proteínas básica mayor y catiónica citotóxica del eosinófilo.
Manifestaciones clínicas Cerca de la mitad de los pacientes con GEEo y CEo tienen historia de enfermedades alérgicas como dermatitis atópica, alergia alimentaria, asma y rinitis, cuya gravedad es variable en el tiempo. La sintomatología depende de la extensión y profundidad de la infiltración (mucosa, muscular o serosa). Cuando el compromiso es en la mucosa puede presentar dolor abdominal, náuseas, saciedad temprana, vómito y diarrea con o sin sangre. Cuando hay un extenso compromiso del intestino delgado puede haber malabsorción, enteropatía perdedora de proteína, falla para medrar y pérdida de peso. Si la afectación llega hasta la muscular, presenta engrosamiento de las paredes, alteraciones de la movilidad intestinal, rigidez del segmento, náuseas, vómito, distensión, obstrucción en la salida del estómago y del intestino en diferentes niveles, e incluso perforación de este. En caso de afectación de la capa subserosa (la forma menos frecuente), puede manifestarse con ascitis aislada eosinofílica, efusión pleural eosinofílica o acompañadas de los síntomas previamente señalados.
Diagnóstico No existen biomarcadores diagnósticos ni pronósticos de este grupo de enfermedades heterogéneas. Se debe sospechar en pacientes que presentan dolor abdominal, náuseas, vómito, saciedad temprana, diarrea, pérdida de peso, falla para medrar y ascitis asociada con eosinofilia periférica. Dentro de la historia se debe indagar y ahondar en la búsqueda de patología alérgica (dermatitis atópica, asma, rinitis, alergia alimentaria) y debe descartarse parasitosis. En el hemograma se evidencia eosinofilia periférica hasta en el 80 % de los casos. La
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Los cambios evidenciados por endoscopia digestiva como eritema, nodularidad, friabilidad o ulceración no son específicos tampoco para GEEo o CEo. Los infiltrados eosinofílicos son en parche e irregulares, por lo que se requieren múltiples biopsias para mejorar la sensibilidad de la prueba. El estándar de oro para el diagnóstico, al igual que para la EEo, es la biopsia de mucosa gastrointestinal. Aunque se considera que la presencia de eosinófilos en el esófago es siempre patológica, no ocurre lo mismo en otros tramos del tubo digestivo, donde puede ser normal la existencia de una cantidad variable de eosinófilos en la mucosa. El diagnóstico se establece cuando el conteo de eosinófilos supera el esperado para dicho segmento del tracto digestivo; sin embargo, tampoco existe un acuerdo en cuanto a los puntos de corte sobre los cuales diagnosticar GEEo o CEo, como lo hay en la EEo. Algunos de estos puntos de corte propuestos y más usados son 30 eosinófilos por campo en el estómago y duodeno, 50 eosinófilos por
Historia natural y pronóstico La información disponible sigue siendo limitada, toda vez que no se puede predecir el comportamiento de la enfermedad en el paciente: mientras unos tienen remisión de la enfermedad, otros pueden progresar a patología grave con malabsorción y deficiencias nutricionales asociadas; algunos pacientes mejoran con tratamiento y remite la enfermedad y otros necesitarán manejo a largo plazo. No se sabe cómo categorizar a los pacientes en uno u otro comportamiento.
Tratamiento La evidencia es limitada; se han propuesto modificaciones en la dieta, esteroides, antileucotrienos, inmunomoduladores, terapia biológica y estabilizadores de mastocitos. El manejo se basa fundamentalmente en información de pequeñas series de casos y experiencias de expertos, y también depende de la gravedad de la enfermedad. Dieta
Se ha utilizado dieta empírica, dieta dirigida por pruebas de alergias, dieta dirigida por pruebas más leche y dieta elemental (discutidas previamente en EEo), pero la evidencia se limita a pequeñas series de casos o reportes de casos. La eficacia de la dieta de eliminación es mucho menor que en EEo. Se reporta una mejoría con restricciones en la dieta solo en uno de cinco pacientes.
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Radiológicamente, se puede evidenciar engrosamiento y nodularidad en los pliegues distales del estómago e intestino delgado proximal. Cuando hay compromiso muscular, las imágenes pueden revelar estrechamiento luminal irregular en el antro gástrico y el intestino delgado proximal, aunque estos hallazgos no son ni sensibles ni específicos de la gastroenteritis eosinofílica (GEE), dado que también están en otras patologías inflamatorias intestinales, granulomatosas o neoplásicas.
campo en el colon derecho, 35 eosinófilos por campo en el colon transverso, 25 eosinófilos por campo en el colon izquierdo y 65 para el rectosigmoide. Se han propuesto recuentos más altos, pero todos derivados de series de casos, y no se han validado en diferentes poblaciones. Las biopsias de mucosa normales no descartan la patología dado que podría existir infiltración muscular que podría llevar a la necesidad de tomar biopsia de espesor completo para realizar el diagnóstico.
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proteína C-reactiva (PCR) y el volumen de sedimentación globular (VSG) pueden estar elevadas en el 20 % de los pacientes. En aquellos con GEEo mucosa grave, pueden tener hipoalbuminemia secundaria a la malabsorción y enteropatía perdedora de proteínas, así como anemia ferropénica. La IgE sérica total puede estar elevada especialmente en niños.
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Glucocorticoides
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Son la piedra angular del tratamiento. Suprimen la transcripción génica de citocinas y quimiocinas involucradas en la enfermedad: IL-3, IL-4, IL-5 y GM-FSC. La dosis de prednisolona recomendada en pequeños estudios es de 20-40 mg día o dosis de 0,5-1 mg/kg/día, cuya finalidad es obtener la mejoría de los síntomas, que suele suceder entre las 2 y 4 semanas de tratamiento, y luego continuar el desmonte del medicamento en las siguientes 2 semanas. En algunos pacientes con enfermedad grave puede demorar varios meses. Se busca encontrar la menor dosis posible efectiva. La efectividad supera el 90 % de los casos. Si no hay mejoría, se recomienda buscar diagnósticos alternativos. En algunos casos se requiere el uso de esteroides intravenosos y en otros casos se ha tratado de cambiar a budesonida sin recubrimiento entérico. La budesonida con cubierta entérica es una buena opción con pocos efectos adversos sistémicos por su metabolismo de primer paso, aunque al parecer es menos efectiva en compromiso proximal (gástrico).
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Antileucotrienos (montelukast)
Ha demostrado ser efectivo en varios estudios, mejorando las características histológicas y clínicas de los pacientes, con un efecto ahorrador de esteroides. Se emplean dosis entre 5 y 10 mg y se obtiene respuesta en las primeras 4 semanas del tratamiento. El montelukast disminuye la permeabilidad vascular, la contracción del músculo liso y la quimiotaxis de eosinófilos y basófilos. Algunos estudios no han demostrado efectividad, por lo que se requieren estudios adicionales. Estabilizadores de mastocito (cromoglicato de sodio oral)
No están disponibles en Colombia, los resultados de efectividad son algo controvertidos
pues algunos demuestran clara mejoría y otros no. Se cree que los no respondedores tendrían una base fisiopatológica que no involucra el mastocito. Se considera una alternativa a los esteroides. Antihistamínicos y estabilizador de mastocitos (ketotifeno)
Se encuentran pocos estudios con resultados contradictorios. No se usa como monoterapia. Puede usarse como terapia adjunta, al igual que montelukast y cromoglicato de sodio.
Otras terapias Se usan en busca de reducir el uso de esteroides a largo plazo, especialmente por sus efectos secundarios. a. Azatioprina: existen algunos estudios en monoterapia o en combinación con bajas dosis de esteroides con buenos resultados, y ha demostrado remisión clínica e histológica, así como una buena tolerancia por el paciente. b. IBP: tiene varios mecanismos de acción propuestos como responsables de la disminución de inflamación eosinofílica, por lo que puede ser de utilidad. c. Agentes biológicos: se han realizado estudios con pequeños grupos de pacientes y en varios casos de enfermedad grave, empleando moléculas con plausibilidad biológica según los conocimientos actuales de la fisiopatogenia de la enfermedad (reslizumab, infliximab, omalizumab, mepolizumab, inmunoglobulina intravenosa, interferón alfa y trasplante de microbiota fecal) con resultados en algunos casos alentadores y en otros contradictorios.
María Beatriz García Paba, Jaime Ocampo Gómez, Daniel De Zubiria Posada, Marcela Hincapié Echeverría
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Marcha atópica
Daniela Pérez Novoa, MD1 Carlos Fernando Chinchilla Mejía, MD2
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INTRODUCCIÓN
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El marcado aumento de las enfermedades crónicas no comunicables en la población infantil y particularmente de las enfermedades alérgicas, hace necesario para los médicos que prestan asistencia sanitaria a los niños el conocimiento de principios básicos de estas enfermedades, cómo se realiza el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las mismas. El presente artículo plantea una revisión básica de las enfermedades que constituyen la marcha atópica.
DEFINICIÓN La marcha atópica hace referencia a la historia natural de las enfermedades alérgicas, cuyas manifestaciones clínicas se desarrollan secuencialmente a través del tiempo en diferentes órganos a lo largo de la infancia. Se debe tener en cuenta que algunos de estos síntomas pueden
ser persistentes en el tiempo, mientras que otros remiten e incluso desaparecen. Es importante precisar que la atopia se define como la predisposición genética a la producción de concentraciones elevadas de inmunoglobulina E (IgE) ante ciertos antígenos, mientras que la alergia se define como una reacción de hipersensibilidad mediada por mecanismos inmunológicos (IgE mediada, citotoxicidad inducida o mediada por anticuerpos y mecanismos de celularidad retardada). Este término fue acuñado inicialmente en 1923 por Coca y Coke, cuando se denominó atopia a un mecanismo de hipersensibilidad mediado por IgE. Sin embargo, al hablar de marcha atópica se debe aclarar que la IgE es mediadora de algunas enfermedades alérgicas, pero algunas de estas están mediadas por mecanismos de hipersensibilidad diferentes al tipo 1. Actualmente se hace referencia a la marcha atópica
1. Residente de tercer año de Pediatría. Universidad de Antioquia, Medellín 2. Pediatra alergólogo clínico. Profesor del Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín
Daniela Pérez Novoa, Carlos Fernando Chinchilla Mejía
Generalmente, la dermatitis atópica suele ser la primera manifestación clínica de la marcha atópica, seguida de la alergia alimentaria, el asma, la rinitis alérgica y, en los últimos años, la esofagitis eosinofílica. En la Figura 1 se muestra la historia natural de la marcha atópica.
EPIDEMIOLOGÍA En las últimas décadas se ha evidenciado un aumento significativo de la prevalencia de enfermedades alérgicas, que genera una alta carga de morbilidad en la población pediátrica y, por consiguiente, altos costos al sistema de salud; por esto surge la necesidad de prevenir el inicio y la progresión de la marcha atópica. La dermatitis atópica tiene una prevalencia a nivel mundial del 10 %-21 %, y es la enfermedad crónica inflamatoria de la piel más frecuente en los niños. El riesgo de presentar asma y rinitis
alérgica es del 50 %-75 % en los pacientes que presentan dermatitis atópica. Su gravedad genera un mayor riesgo de desarrollo de enfermedad alérgica en las vías respiratorias e incrementa 3 veces la probabilidad de desarrollar asma y rinitis alérgica en la infancia tardía. El 20 % de los pacientes con dermatitis atópica leve desarrollan asma bronquial y el 60 % de los niños con dermatitis atópica grave desarrollan asma bronquial. La presencia de dermatitis atópica está asociada a la gravedad y a la persistencia del asma bronquial. En pacientes con asma alérgica, casi el 80 % tiene rinitis alérgica. Es por esta razón que ambas patologías podrían considerarse una sola enfermedad, hablando de ellas como una enfermedad alérgica de las vías respiratorias. Se ha evidenciado que, si hay un mejor control de la rinitis alérgica, mejora la hiperreactividad de las vías respiratorias inferiores y, por tanto, el control de la sintomatología respiratoria baja (hipótesis de una sola vía, una sola enfermedad). Un metaanálisis evidenció un mayor riesgo de sibilancias/asma y rinitis alérgica entre los 4 y 8 años en relación con una sensibilización
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Prevalencia
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Figura 1. Curso de la marcha atópica. Adaptada de:Tsuge M et al. Children (Basel). 2021;8(11):1067.
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como la progresión de las enfermedades alérgicas, de origen multifactorial, en las que se ven implicados factores genéticos y exposiciones ambientales.
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Adulto
Edad (años) Dermatitis atópica
Alergia alimentaria
Asma
Rinitis alérgica
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alimentaria temprana. Aquellos niños con alergia alimentaria, especialmente a la leche, al huevo y al maní, tienen mayor riesgo de desarrollar asma y rinitis a finales de la infancia.
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Respecto a la alergia alimentaria, esta tiene una prevalencia del 5 %-10 %, con una prevalencia mayor durante el primer año de edad y un descenso progresivo hasta el final de la niñez, alrededor de un 3 %-4 % de prevalencia. Los niños con dermatitis atópica moderada/grave tienen una mayor probabilidad de desarrollar alergia alimentaria asociada con una sensibilización temprana a los alimentos a través de la piel (sensibilización epicutánea a alimentos).
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Existe mayor riesgo de desarrollar manifestaciones alérgicas de las vías aéreas (superiores e inferiores) en los pacientes que tienen antecedentes familiares de atopia. Esto resalta la influencia genética en la marcha atópica y su comportamiento clínico más grave. El estudio PASTURE menciona que los niños con alergias tienen un fenotipo de inicio más temprano, especialmente en aquellos con ambos padres alérgicos, lo que incrementa el riesgo de desarrollar dermatitis atópica de inicio temprano 6 veces más elevado con respecto a la ausencia de padres alérgicos.
FISIOPATOLOGÍA La etiopatogenia de la marcha atópica es multifactorial, dentro de los factores identificados se encuentran la disfunción de la barrera epitelial (defectos de barrera: filagrina), anomalías del microbioma (disbiosis), factores ambientales (incremento de la concentración de dióxido de carbono [CO2], alteración en el comportamiento de los pólenes, uso de detergentes, entre otros) y alteración de la respuesta inmunitaria local. Unos de los puntos más importantes para tener en cuenta son el impacto genómico y epigenético, y la exposición a ciertos alérgenos.
Se considera la dermatitis atópica como la primera manifestación clínica de la marcha atópica. Ante la presencia de disfunción en la barrera cutánea, en pacientes genéticamente predispuestos, distintos alérgenos (alimentos y aeroalérgenos) penetran la barrera, lo que produce sensibilización epicutánea y una respuesta inflamatoria tipo Th2, así como genera la migración de células inflamatorias a la piel y su distribución en diferentes órganos del cuerpo, como el intestino, pulmones y nariz. Posteriormente, en caso de una reexposición al alérgeno, se produce una exacerbación de la dermatitis atópica y, en algunos casos, la presencia de síntomas gastrointestinales, asma y rinitis alérgica. Al existir una disfunción de la barrera de la piel, la exposición a alérgenos alimentarios o ácaros del polvo induce a la activación de células dendríticas y de células linfoides inmaduras, implicadas en la respuesta inmunitaria innata. Estas células linfoides capturan el alérgeno y lo transportan hacia los ganglios linfáticos, donde procesan y presentan los alérgenos a las células T vírgenes. Posteriormente, se induce la diferenciación hacia Th2 y liberación de interleucinas (IL) 4 y 13. Esto produce una expansión clonal y el cambio de isotipo de células B a células B productoras de IgE específicas (proceso de sensibilización). Esta IgE se une a la superficie de células como mastocitos y basófilos a través de su receptor, e induce su desgranulación luego de una nueva exposición al alérgeno. Se produce la activación de células Th2 de memoria y células B específicas de alérgenos, cuyo papel es retornar a la piel y a los distintos órganos. Esta es la razón fisiopatológica de la marcha atópica y por qué se genera esta presentación clínica en diferentes órganos. La exposición a alérgenos y contaminantes ambientales en los tejidos inflamados produce estrés oxidativo con la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS) y mecanismos
Daniela Pérez Novoa, Carlos Fernando Chinchilla Mejía
En la Tabla 1 se describen los principales factores de riesgo para desarrollar marcha atópica: Tabla 1. Factores de riesgo para atopia Antecedentes atópicos de padres Mutaciones de la filagrina Entorno urbano Polisensibilización Dermatitis atópica de inicio temprano Exposición temprana a antibióticos No exposición temprana a mascotas domésticas No administración de lactancia materna Parto por cesárea Adaptado de:Yang L et al. Front Immunol. 2020;11:1907.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se debe resaltar que la marcha atópica típica (dermatitis atópica, alergia alimentaria, asma, rinitis alérgica y esofagitis eosinofílica) solo se presenta en el 3,1 % de los niños. Sin embargo, si se habla de marcha atópica como la presencia de dermatitis atópica inicial seguida de cualquier
En la Tabla 2 se enumeran las distintas manifestaciones clínicas de cada una de las patologías que componen la marcha atópica.
COMPONENTES DE LA ATOPIA Dermatitis atópica Es una enfermedad inflamatoria de la piel que afecta del 10 %-25 % de los niños, teniendo en cuenta que casi el 50 % de los pacientes desarrollan síntomas durante el primer año de vida y el 85 % en los menores de 5 años. Alrededor del 20 % de los niños atópicos lo serán toda su vida, lo que genera gran impacto en su calidad de vida. Dentro de las manifestaciones clínicas, típicamente hay presencia de lesiones eccematosas y pruriginosas. Se habla de lesiones agudas cuando hay pápulas eritematosas, edematosas y placas que pueden contener vesículas; las lesiones subagudas son parches o placas eritematosas con descamación y costras, y las lesiones crónicas son placas engrosadas con liquenificación. Las lesiones en la piel tienen características morfológicas y patrones de distribución según la edad del paciente. En los lactantes menores de 2 años, generalmente presentan lesiones agudas en las mejillas, frente y cuero cabelludo. En los escolares, dichas lesiones tienden a cronificarse (liquen), presentan lesiones subagudas/crónicas que afectan principalmente las zonas antecubitales y poplíteas (que se denomina eccema de flexión), y pueden comprometer muñecas, tobillos, manos, pies y regiones periorificiales de la cara. Se debe tener en cuenta que más del 50 % de los niños con dermatitis atópica tendrán remisión a los 12 años.
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Se han identificado genes relacionados con el desarrollo de dermatitis atópica, presentes en el cromosoma 1q21, en el complejo de diferenciación epidérmica. Estos genes producen proteínas implicadas en la maduración de los queratinocitos y en la función de barrera de la piel, y la filagrina es la proteína más estudiada, cuya mutación se relaciona con dermatitis atópica de inicio temprano, persistente y de mayor gravedad, así como un mayor riesgo de desarrollar enfermedad respiratoria (rinitis/ asma alérgica).
otra manifestación alérgica, su prevalencia aumenta hasta un 10 %.
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antioxidantes, lo que produce macromoléculas y disfunción orgánica. Dicho estrés oxidativo puede contribuir a la persistencia y exacerbación de la inflamación alérgica, que se traduce en la marcha atópica.
Marcha atópica
Tabla 2. Signos y síntomas relacionados con la marcha atópica Dermatitis -- Piel seca atópica (60 % en -- Prurito el primer año de -- Pápulas y vesículas eritematosas con exudación y formación de costras (lesiones vida) agudas) con localización anatómica acorde a la edad del paciente -- Liquenificación por prurito crónico -- Hiperpigmentación/hipopigmentación residual Alergia alimentaria
Mediada por IgE (inicio en minutos/horas luego de la ingesta) -- Urticaria y angioedema -- Prurito -- Inyección conjuntival, lagrimeo -- Síntomas orofaríngeos: estornudos, rinorrea, congestión nasal -- Síntomas respiratorios: ronquera, estridor, disnea, taquipnea, sibilancias, tos -- Cardiovascular: taquicardia, bradicardia, arritmia, paro cardiaco -- Gastrointestinal: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea -- Neurológico: síncope, mareo, convulsiones. No mediadas por IgE (subagudo/crónico): días a semanas -- Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES): vómitos, deshidratación, pérdida de peso, letargia, deposiciones mucosanguinolentas -- Enteropatía: vómito o diarrea crónica, retraso en el crecimiento -- Proctitis y proctocolitis: heces con moco o sangre sin alteración del estado general ni compromiso del medro
Asma (> 5 años)
-- Tos (nocturna, con actividad física y exposición a alérgenos) -- Sibilancias
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-- Dolor/sensación de opresión en tórax -- Fatiga -- Dificultad respiratoria -- Insomnio Rinitis alérgica
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-- Estornudos -- Rinorrea -- Obstrucción nasal -- Prurito nasal
Esofagitis eosinofílica
-- Dolor retroesternal -- Vómito -- Saciedad temprana -- Disfagia -- Impactación alimentaria -- Fallo del medro
Tabla elaborada por los autores.
En los pacientes adolescentes o adultos jóvenes, las lesiones son subagudas o crónicas, y es muy frecuente encontrar lesiones liquenificadas o papulares. Estas pueden tener
la misma distribución anatómica que en los escolares, pero típicamente puede afectar el dorso de las manos, párpados, zonas de flexión y pezones.
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Existen dos pilares del tratamiento: inicialmente, el tratamiento de la fase aguda de la enfermedad con agentes antiinflamatorios y, después, la terapia de mantenimiento que busca mantener intacta la barrera de la piel y controlar los factores desencadenantes. Los antiinflamatorios tópicos están indicados para el tratamiento de crisis, la primera línea es los corticosteroides, seguidos de los inhibidores de la calcineurina tópicos. Los corticosteroides tópicos disminuyen la inflamación y el prurito, y su elección se basa en la gravedad de la enfermedad, la distribución y la edad del paciente. Se resalta que los corticosteroides de baja potencia son ideales para lactantes y niños pequeños en todas las áreas de la piel, y en los escolares y adolescentes, en zonas de alto riesgo como la cara, genitales y pliegues. En casos graves se puede recurrir al uso de agentes antiinflamatorios sistémicos como ciclosporina, azatioprina, micofenolato y metotrexato, y en los niños mayores de 6 meses de edad con dermatitis atópica grave, al uso de dupilumab (anti-IL-4/IL-13). Se debe tener en cuenta que los pacientes con dermatitis atópica tienen alto riesgo de
Alergia alimentaria Es una respuesta de hipersensibilidad mediada por mecanismos inmunitarios luego de la exposición a un alérgeno alimentario, que tiene como característica la reproducibilidad de los síntomas. Dichas reacciones pueden ser mediadas por IgE, por eosinófilos o mixtas (IgE/eosinófilos). Se presenta un pico máximo de incidencia en el primer año de vida (5 %-10 %), alrededor de los 3 años (5 %-6 %) y luego disminuye progresivamente hasta alcanzar una prevalencia del 1 %-3 % alrededor de los 10 a 12 años. Cuando se habla de alergia alimentaria en marcha atópica generalmente se habla de aquella mediada por IgE. Clínicamente, la alergia mediada por IgE presenta manifestaciones inmediatas, descritas en la Tabla 2, y las más frecuentes son las manifestaciones cutáneas (60 %), seguidas de los síntomas nasales (40 %) y los gastrointestinales (35 %). Cuando la alergia no es mediada por IgE, las manifestaciones generalmente son subagudas o crónicas, y los síntomas gastrointestinales son los más prevalentes, dentro de los cuales se resaltan distintos trastornos: enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES), enteropatía inducida por proteínas alimentarias o proctitis alérgica.
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En cuanto al tratamiento, tiene como objetivos mejorar la integridad de la barrera cutánea y la calidad de vida del paciente, y prevenir complicaciones. Las medidas no farmacológicas del cuidado de la piel tienen un papel importante en el control de los síntomas, como los baños cortos con agua tibia y evitar el uso de agentes irritantes en la piel, como jabones y lociones; se recomienda usar hidratantes/emolientes de la piel de manera frecuente durante el día para restaurar la barrera cutánea.
complicaciones infecciosas, principalmente por colonización de Staphylococcus aureus, que puede estar presente hasta en el 90 % de los casos; por eso, el uso de antibióticos es una de las opciones terapéuticas en casos graves refractarios al tratamiento o en pacientes que tienen signos claros de infección. Es importante anotar que el prurito presente en la dermatitis atópica no se genera por la acción de la histamina, sino por la mediación de IL-31, lo cual enfatiza la poca utilidad que tienen los antihistamínicos en el tratamiento del prurito en estos pacientes.
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Se han identificado desencadenantes del cuadro clínico como el calor, sudoración, ansiedad e infecciones cutáneas. Las alergias alimentarias pueden desempeñar un papel en las exacerbaciones, sobre todo en lactantes que presenten dermatitis atópica moderada a grave.
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Las alergias alimentarias más frecuentes en los niños son la alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) y al huevo; sin embargo, existe un grupo de siete alimentos que causan la mayoría de alergias alimentarias: gluten/trigo, mariscos y pescado, huevos, leche, maní y frutos secos, soya y ajonjolí (sésamo).
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El diagnóstico de una alergia alimentaria se fundamenta en la clínica asociada a una serie de procedimientos diagnósticos como la determinación de IgE específica en la sangre o en la piel (pruebas intraepidérmicas de alimentos) y el estándar de oro es la prueba de provocación oral con el alimento implicado bajo supervisión médica en un lugar donde se disponga de recursos para el tratamiento de una reacción anafiláctica.
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El pilar del manejo de la alergia alimentaria es la evitación del alimento al cual el paciente se encuentra sensibilizado con relevancia clínica, con el fin de prevenir reacciones graves. Dentro de las recomendaciones es importante resaltar que se deben evitar aquellas dietas muy restrictivas empíricas que ponen en riesgo nutricional al paciente. Además, se recomienda que la introducción de alimentos alergénicos se realice después de los 6 meses hasta los 11 meses de edad, periodo denominado ventana inmunológica. La exposición a dicha variedad alimentaria busca exponer a la mucosa intestinal a dichos alimentos con el fin de inducir una tolerancia oral temprana. Se requiere el seguimiento estrecho de un equipo interdisciplinario que vigile el adecuado crecimiento del paciente. En caso de presentar anafilaxia, el medicamento de elección es la adrenalina, la dosis recomendada es de 0,1 mg/kg (adrenalina 1 mg/mL) con una dosis máxima de administración de 0,5 mg intramuscular en el tercio medio y lateral del muslo. Se han ido desarrollando protocolos de inducción de tolerancia oral cuya finalidad es lograr la tolerancia del alimento implicado con el fin de reducir las restricciones alimentarias
graves y minimizar el riesgo luego de exposiciones del alimento en la dieta cotidiana.
Asma Es una enfermedad respiratoria crónica en la que existe una inflamación, remodelación e hiperreactividad en la vía aérea inferior. Se caracteriza por episodios recurrentes de tos, sibilancias y dificultad respiratoria, con una prevalencia a nivel mundial del 14 %, que genera altos costos al sistema de salud por su alta morbilidad, y se considera la enfermedad crónica más común en los niños. Alrededor del 80 % de los pacientes desarrolla síntomas antes de los cinco años (Figura 1) y la tos y las sibilancias son los síntomas más frecuentes en los niños, desencadenadas por exposición a ciertos factores como infecciones respiratorias agudas, ejercicio, cambios de temperatura/humedad, exposición al humo de cigarrillo y alérgenos como epitelios de animales, ácaros de polvo casero, mohos y polen. Existen tres patrones de síntomas: •• exacerbaciones intermitentes sobre una base sintomática; •• síntomas crónicos con episodios de empeoramiento de los síntomas; •• síntomas exacerbados en horas de la mañana que mejoran con el día. Según las guías GINA de 2022, existen 5 fenotipos de asma: 1. Asma alérgica: fenotipo que inicia desde la infancia, con historia personal o familiar de atopia. Fisiopatológicamente se evidencia inflamación eosinofílica en la vía aérea inferior y sería el principal fenotipo relacionado con la marcha atópica. En lo que respecta al tratamiento, tiene una excelente respuesta al uso de corticosteroides inhalados. 2. Asma no alérgica. 3. Asma de inicio tardío.
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Se debe resaltar que el hecho de tener una espirometría normal o sin evidencia de respuesta al
broncodilatador no excluye el diagnóstico; es por
esto que, en niños, la mejoría de los síntomas
con medicamentos (agonistas
Rinitis Es una condición alérgica que típicamente afecta la nariz y los senos paranasales. Tiene una prevalencia del 10 %-30 % en niños y adultos en países industrializados, y se resalta que en los últimos años su incidencia ha aumentado significativamente. Clínicamente se caracteriza por episodios de estornudos paroxísticos, rinorrea acuosa, prurito y obstrucción nasal. Puede estar asociado a goteo posnatal y tos. Esta enfermedad genera un impacto importante sobre la calidad de vida, altera la calidad del sueño, produce fatiga y malestar. Clínicamente existen dos patrones de síntomas: el intermitente, cuyos síntomas están presentes menos de 4 días a la semana o durante menos de cuatro semanas consecutivas/año, y el patrón persistente, que afecta por más de 4 días a la semana o tiene más de un mes de duración. En cuanto a su gravedad, se considera moderada a grave cuando se asocia a alteración del patrón del sueño y deterioro del rendimiento escolar y de las actividades diarias o de ocio. Se habla de rinitis persistente cuando hay exposición constante a alérgenos como ácaros, moho y epitelio de animales. La rinitis alérgica estacional generalmente es causada por exposición ocasional a alérgenos como el polen, pastos y malezas. En la rinitis alérgica, luego de la exposición de un alérgeno hay liberación de IgE, se activan los mastocitos de la mucosa respiratoria y de los basófilos en la sangre periférica, luego se
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La sospecha diagnóstica se basa en una adecuada anamnesis y examen físico. Respecto a la confirmación del diagnóstico, se deben tener en cuenta tres elementos clave: la espirometría con broncodilatador (si la edad lo permite, idealmente en mayores de 5 años), evidencia de obstrucción reversible con medicación y exclusión de diagnósticos diferenciales.
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4. Asma con limitación fija del flujo de aire. 5. Asma relacionada con la obesidad.
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produce su degranulación y, finalmente, genera los síntomas característicos. La histamina es un mediador importante en la rinitis alérgica: produce la secreción de moco y vasodilatación nasal que genera congestión, aumento de la permeabilidad vascular con edema tisular y estimulación de fibras nerviosas sensoriales que genera los estornudos.
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En lo que respecta al manejo de la rinitis alérgica, hay tres pilares de tratamiento: el farmacológico, evitar la exposición a alérgenos y la inmunoterapia. Dentro del manejo de pacientes con rinitis alérgicas, se encuentra como opción farmacológica el uso de antihistamínico oral no sedante, que puede administrarse regularmente o según la necesidad en caso de exposición al alérgeno. Se recomienda el uso de glucocorticoides nasales en los pacientes con rinitis persistente independientemente de la gravedad o en caso de rinitis intermitente moderada a grave. En pacientes con síntomas persistentes moderados o graves, se puede utilizar la inmunoterapia como opción terapéutica.
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Esofagitis eosinofílica Es una enfermedad mediada inmunológicamente caracterizada por signos de disfunción esofágica (dolor retroesternal, disfagia, impactación alimentaria, sensación de saciedad temprana) e infiltrado de eosinófilos en el esófago (mayor de 15 eosinófilos por campo de alto poder). Tiene una prevalencia de 55 pacientes por 100 000 en la población infantil, con predominio del sexo masculino (70 % de los casos). En una serie de casos se encontró una asociación de esofagitis eosinofílica con dermatitis atópica en un 46 %, asma bronquial en un 39 % y rinitis alérgica en un 61 %. En la Tabla 2 se describen los síntomas más frecuentes de la esofagitis eosinofílica. Se ha observado una exacerbación de los síntomas de la esofagitis eosinofílica causada por aeroalérgenos y se han descrito cómo durante la primavera se han realizado diagnósticos de novo y una mayor impactación esofágica.
El diagnóstico se fundamenta en la correlación clínico-patológica y luego de descartar otras causas de eosinofilia esofágica (síndrome hipereosinofílico, enfermedad de intestino irritable [EII], reacciones medicamentosas, enfermedad de Chagas y reacciones de injerto contra huésped). El tratamiento de esta patología se realiza con inhibidores de la bomba de protones durante 8-12 semanas, el uso de corticoides deglutidos y la realización de restricciones alimentarias desde 1 alimento (leche) hasta 4 (leche, huevo, soya y trigo) o seis alimentos (leche, huevo, soya, trigo, pescado/mariscos, maní/nueces de árbol) según la evolución clínica y endoscópica/ histológica. La esofagitis eosinofílica se considera un nuevo miembro de la marcha atópica debido a su respuesta a la evitación de alérgenos, terapia con corticosteroides, polimorfismos en la linfopoyetina estromal tímica (TSLP) observada también en dermatitis atópica, alergia alimentaria y asma bronquial, y la asociación con otras enfermedades atópicas previamente descritas. La presencia de hallazgos clínicos compartidos, las vías inmunológicas comunes, loci de susceptibilidad y presencia de factores de riesgo comunes apoyan la inclusión de la esofagitis eosinofílica como miembro de la marcha atópica.
TRATAMIENTO En cuanto al tratamiento, este se enfoca hacia el control de los síntomas de cada una de estas patologías, resaltando que se trata de enfermedades crónicas. Debido a la alta morbilidad de las mismas, un enfoque muy importante es evaluar si aquel tratamiento está dirigido a la prevención de las posibles comorbilidades atópicas. Se ha identificado que el hecho de mantener una barrera cutánea íntegra evita la penetración de alérgenos y sensibilización epicutánea, lo cual podría, desde el punto de vista teórico, reducir
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el riesgo de desarrollar comorbilidades atópicas. Además, la introducción oral de manera temprana de distintos alérgenos alimentarios podría ser parte de la prevención primaria de la marcha atópica; por ejemplo, la introducción temprana del maní en los niños podría disminuir el desarrollo de alergia a este alimento en particular. Se sugiere la administración temprana de mantequilla de maní alrededor del séptimo mes de vida y en los pacientes con antecedente de alergia a la proteína de huevo o dermatitis atópica moderada grave se sugiere realizar previamente estudios de IgE sérica o cutánea al maní con el fin de definir la administración en casa o bajo supervisión médica. Dada la importancia del microbioma sobre el desarrollo de las distintas enfermedades atópicas, se plantea un rol importante del uso de probióticos durante el embarazo; sin
embargo, dichos datos no son concluyentes por la heterogeneidad de los estudios. Existen algunos estudios que intentan modificar la marcha atópica con el uso de antihistamínicos profilácticos, aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el tratamiento de antihistamínicos a dosis altas y el desarrollo de asma. En la actualidad, se ha planteado que la utilización temprana de terapia biológica con anticuerpos anti-IL-4/ IL-13 (dupilumab) podría reducir el riesgo de progresión de la marcha atópica debido a la modulación de la respuesta inflamatoria tipo 2 que compromete la IL-4, IL-5 e IL-13 precedida por la producción de alarminas (TSLP, IL-33, IL-25), lo cual conduce a la producción de IgE en individuos genéticamente predispuestos.
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4. Hill D, Spergel J. Is eosinophilic esophagitis a member of the atopic march? Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;120(2):113-114. 5. Hill DA, Spergel JM. The atopic march: Critical evidence and clinical relevance. Ann Allergy Asthma
10. Tsuge M, Ikeda M, Matsumoto N, et al. Current Insights into Atopic March. Children (Basel). 2021;8(11):1067. 11. Yang L, Fu J, Zhou Y. Research Progress in Atopic March. Front Immunol. 2020;11:1907.
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tis. Front Med (Lausanne). 2022;9:1028694.
67 Volumen 22 Número 3
1. Aw M, Penn J, Gauvreau GM, Lima H, et al.
Precop SCP
LECTURAS RECOMENDADAS
EXAMEN CONSULTADO 1. Los síntomas de anafilaxia pueden presentarse: a. Inmediatamente después del contacto con el alérgeno. b. Al día siguiente del contacto con el alérgeno. c. A la semana del contacto con el alérgeno. d. Todas son ciertas. e. Todas son falsas.
2. ¿Cuál no es causa de anafilaxia? a. Medicamentos. b. Látex. c. Polen. d. Ejercicio físico. e. Insectos.
3. La adrenalina se debe inyectar en: a. El brazo. b. El muslo. c. Los glúteos.
4. ¿Los antihistamínicos y los corticoesteroides son de primera línea en el tratamiento de la anafilaxia? a. Verdadero. b. Falso.
5. Con respecto a la definición de alergia alimentaria se puede decir que: a. Es una reacción no inmunitaria. b. Interfieren mecanismos metabólicos, tóxicos, farmacológicos y desconocidos. c. Es un evento adverso para la salud. d. Es una reacción que se presenta de forma reproducible en la exposición a un alimento dado. e. c y d son correctas.
6. Cuál de las siguientes opciones no se considera un alérgeno frecuente para alergia alimentaria: a. Huevo b. Leche de vaca c. Soya d. Cerdo e. Maní
7. Las reacciones de hipersensibilidad tipo I se caracterizan por: a. Los antígenos se combinan con IgE específicos que se hallan fijados por su extremo Fc (fracción cristalizable) a receptores de la membrana de mastocitos y basófilos de sangre periférica. b. Mediadas por la interacción de anticuerpos IgG e IgM preformados con Ag presentes en la superficie celular y otros componentes tisulares. c. Existen inmunocomplejos circulantes de antígeno-anticuerpo que al depositarse en los tejidos provocan activación de fagocitos y daño tisular. d. Mediadas por células, principalmente por linfocitos T sensibilizados al entrar en contacto con el antígeno específico.
8. Respecto a la proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias, es cierto excepto: a. Se presenta clínicamente como hematoquecia. b. La diarrea con moco es menos frecuente. c. Ocurre después de los 5 años de edad. d. Es la manifestación de alergia alimentaria no mediada por IgE más frecuente en lactantes alimentados con seno materno. e. El diagnóstico es principalmente por exclusión.
9. La dermatitis atópica se presenta en qué grupos etarios: a. Solo en pediatría. b. Solo en adultos. c. En cualquier grupo etario, pero con mayor frecuencia en la edad pediátrica. d. En todos los grupos de edad, pero con mayor frecuencia en adultos.
10. La posible prevención en dermatitis atópica sería posible con: a. Evitación de alimentos. b. Baños frecuentes al día. c. Baños con uso de emolientes, probióticos e introducción de alimentos de forma temprana. d. No es importante realizar una historia dietética, dado que los padres suelen olvidar los alimentos que suministran a sus hijos.
11. Sobre los puntos clave para evaluar en la historia clínica de un niño con dermatitis atópica, es falso que: a. Se deben investigar los factores asociados o desencadenantes. b. Es importante interrogar sobre la relación entre los síntomas y calidad de vida. c. Se debe indagar acerca de comorbilidades atópicas tales como dermatitis atópica, rinitis alérgica, asma y enfermedades gastrointestinales eosinofílicas. No olvidar averiguar sobre el impacto y carga de la enfermedad. d. No es importante realizar una historia dietética, dado que los padres suelen olvidar los alimentos que les suministran a sus hijos.
12. ¿Qué tratamiento está aprobado en Colombia para niños entre 6 y 12 años con dermatitis atópica grave? a. Crisaborole. b. Upadacitinib. c. Dupilumab. d. Tapinarof.
13. La esofagitis eosinofílica pertenece a qué grupo de enfermedades: a. Síndrome hipereosinofílico. b. Enfermedad inflamatoria intestinal. c. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. d. Trastornos eosinofílicos primarios. d. Enfermedad del tejido conectivo.
14. El estándar de oro para el diagnóstico de EEo es: a. Síntomas de disfunción esofágica. b. PHmetría. c. Endoscopia de vías digestivas altas. d. Endoscopia de vías digestivas altas y colonoscopia. e. Biopsias de esófago.
15. Cuál de estos no es un tratamiento antiinflamatorio para EEo: a. Dieta. b. Corticoide tópico. c. Montelukast. d. IBP.
16. De la gastroenteropatía eosinofílica GEE, las siguientes afirmaciones son ciertas, excepto: a. Son patologías poco frecuentes en la población general, aunque cada vez más reconocidas. b. No suelen acompañar la esofagitis eosinofílica. c. Para su diagnóstico es necesario descartar otras causas de eosinofilia. d. Las pruebas de alergia negativas o las IgE específicas negativas descartan la patología. e. Las manifestaciones clínicas dependen del segmento intestinal afectado, la extensión y la profundidad de la infiltración eosinofílica.
17. De las siguientes entidades, ¿cuál no hace parte de la marcha atópica? a. Dermatitis atópica. b. Anafilaxia por picadura de abeja. c. Alergia alimentaria. d. Rinitis alérgica. e. Asma alérgica.
18. ¿Cuál es la principal proteína alterada en pacientes con dermatitis atópica? a. Desmogleína. b. Filagrina. c. Inmunoglobulina G. d. Queratina. e. Fosfolipasas.
19. ¿Cuáles de las siguientes entidades gastrointestinales no se consideran típicamente como manifestación de alergia alimentaria? a. Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES). b. Enteropatía inducida por proteínas alimentarias. c. Síndrome de intestino irritable. d. Proctocolitis. e. Esofagitis eosinofílica.
20. ¿Cuál es la terapia de primera línea en pacientes con esofagitis eosinofílica? a. Esteroides deglutidos. b. Inhibidor de la bomba de protones. c. Dieta de exclusión de 6 alimentos. d. Antihistamínicos. e. Nutrición parenteral.
Precop SCP Volumen 22 Número 3
74 Clave de respuestas Volumen 22 Número 2 1: C
6: A
11: B
16: C
2: D
7: D
12: C
17: E
3: B
8: A
13: C
18: B
4: A
9: B
14: D
19: A
5: C
10: C
15: B
20: E
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