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一部 負担 金 (医療 費 の自己 負担 額 )の減免 ・徴収 猶予 制度 について
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(1)
(2)
(3)
(4)
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(1) 「
となり、
(2)
(3) 世帯 主 及 び当該 世帯 に属 する被 保険 者 の預貯金 の額 が、基準 生活 費 (※1)の3月 分 の額 以下 であること。
※1 基準 生活 費
1,000
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1) 1.1を
2) 1.1を |
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※2
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・緊急 な場合 を除 き、事前 に 保険 年金 課 に申請 書 と必要 な書類 を提出 してください。
・承認 を受 けた場合 は、医療 機関 に被 保険 者 証 とともに「減免 等 証明 書 」を提示 してください。
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・病院 を受診 する人 の被 保険 者 証
・一部 負担 金 減額 ・免除 ・徴収 猶予 申請 書 (様式 第 1号 )
・療養 を担当 する医師 の意見 書 (様式 第 2号 )
・世帯 に属 する者 の同意 書 (様式 第 3号 )
・収入 申告 書 (様式 第 4号 )
・資産 申告 書 (様式 第 5号 )
・家賃 ・地代 等 証明 書 (様式 第 6号 )
・(災害 を理由 にとした申請 の場合 )り災 証明 書
・(
・前 各号 に掲 げるもののほか、市長 が必要 と認 める書類