AMSTERDAM - In einer Boeing 777-200ER von KLM qualmt ein Ofen. Die Crew folgt nicht der Checkliste - und entleert binnen 20 Minuten sechs Halon-Feuerlöscher in das überhitzte Gerät. Das macht die Situation nur noch schlimmer. Jetzt liegt ein Ermittlerbericht zu der "schweren Störung" vor.
Amsterdam-Schiphol, 9. Februar 2023: KLM 591 verlässt das Drehkreuz mit 291 Passagieren und 13 Crewmitgliedern zum Tagesflug nach Johannesburg.
Nach 1:20 Stunde, die Boeing 777-200ER PH-BQO fliegt südlich von Marseille über dem Mittelmeer, tritt aus einem Ofen der hinteren Bordküche "dichter brauner Rauch" aus, markiert das Dutch Safety Board in seinem
Abschlussbericht (PDF) den Ausgangspunkt eines als "schwere Störung" eingestuften Zwischenfalls.
Die Kabinencrew leitet eine Brandbekämpfung mit Halon-Feuerlöschern ein - und informiert das Cockpit. "Der Kapitän greift zur Checkliste Electronic Smoke, Fire or Fumes, geht sie aber nicht bis zum Ende durch", hält der Bericht fest. Der Kapitän will sich selbst ein Bild von der Situation in der Bordküche machen.
Auf Nachfrage des Piloten bestätigt die Crew, dass die Stromversorgung der Bordküche unterbrochen ist.
Der Kapitän "bestärkt die Kabinencrew, das Feuer weiter mit reichlich Halon zu bekämpfen" und kehrt ins Cockpit zurück, heißt es in dem Bericht weiter. Die Piloten entscheiden sich später gegen eine Ausweichlandung in Marseille und drehen nach Amsterdam um.
Unterdessen wird im Heck weiter Feuerlöscher um Feuerlöscher verbraucht. "Der Vorfall erstreckte sich über 20 Minuten, insgesamt wurden sechs Halon-Feuerlöscher in den Ofen entleert", heißt es in dem Bericht. Tatsächlich verstärkt der massive Einsatz des Löschmittels die Rauchentwicklung - und setzt Schadstoffe in der Kabine frei.
Nach Erkenntnissen der Ermittler gab es keinen Brandherd im Ofen. Ein Essensträger mit verschlossener Rückseite habe die Aufheizzeit des Ofens aber "erheblich verlängert" und die Luftzirkulation gestört. Dadurch wurden eine Steuereinheit und eine Abschaltvorrichtung beschädigt - das Gerät heizte sich immer weiter auf.
Stromversorgung nicht gekapptEine Trennung des Ofens von der Stromversorung, wie sie Checkliste vorschreibt, "erfolgte während des gesamten Zwischenfalls nicht", vermerken die Ermittler. "Die Flugbesatzung schaltete den Strom nicht ab, da sie dies nicht für erforderlich hielt." Der Ofen blieb so "während des gesamten Zwischenfalls und über den gesamten Rückflug nach Amsterdam hinweg angeschlossen."
© aero.de | Abb.: Dutch Safety Board | 12.06.2024 09:32
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Beitrag vom 13.06.2024 - 10:54 Uhr
@fplgoe:
Können Sie den Vorfall näher bezeichnen? Ich kenne diesen Unfall gar nicht, aber das heißt natürlich nichts.
Oder meinen Sie den Swiss 111 Absturz?
Es sind schon (Anfang der 2000er Jahre ebenfalls eine B777) nur wegen Probleme mit der Elektrik im Multimediasystem und nachfolgendem Kabelbrand abgestürzt.
Beitrag vom 13.06.2024 - 10:53 Uhr
>3. Die Cabin Crew nahm irrtümlich an, es wäre kein Strom auf dem Ofen, weil die grüne Anzeige am Ofen nicht leuchtete. Die war aber dummerweise defekt und leuchtete deshalb nicht.
Da beibt dann die Frage, ob die Checkliste auch einen Ausfall der Anzeige in Betracht zieht und die doppelte Prüfung der Schalterstellung vorschreibt.
Kleine Korrektur, die grüne Lampe sitzt nicht am Ofen, sondern ist die Anzeige der Galley Area Main Power gesteuert durch einen Push Button, an dessen Stellung man nicht erkennen kann, ob Strom auf der Galley ist oder nicht.
Insofern schaut man entweder an anderen Geräten, ob die Strom haben, oder zieht den CB.
Ja, das könnte man sicher so machen, aber es ist nicht Teil der Oven/Galley Fire Procedure der Cabin. Zum Zeitpunkt des Events war Toubelshooting oder eigenständiges CB Handling nicht Teil der Cabin Schulung.
Allerdings bietet die Checkliste Verfahrensvorschläge (CB ziehen in Absprache mit Cockpit, bevor man den GMP Schalter erneut bedient).
Laut KLM SOP ist der Entdecker der Brandstelle der CAa und dessen erste Aufgabe ist es, die Power auszuschalten und einen CAb zu designieren. Sollte die erste Aufgabe nicht durchgeführt werden können, muss diese Info unbedingt weitergeleitet werden über CAb und CAc (deren Aufgaben gemäß SOP) an alle in Cabin und Cockpit, da alle weiteren Maßnahmen auf abgeschalteter Power aufbauen.
Wenn Cockpit zögert, die gesamte Cabin Utility lahmzulegen, wäre das CB Verfahren aus der Checkliste Cabin ein möglicher Zwischenschritt gewesen. Redundanzen, nicht verfügbare Troubleshooting Kenntnisse der Cabin zu kompensieren waren auf den Checklisten Cabin und Cockpit vorhanden.
Am Ende war es die Kombination aus unklarer Kommunikation und abweichen von den SOPs, die das hat eskalieren lassen.
Aber Lessons learnt und SOPs geschärft.
Dieser Beitrag wurde am 13.06.2024 10:54 Uhr bearbeitet.
Beitrag vom 13.06.2024 - 09:41 Uhr
Ich finde die Entscheidung, nach Amsterdam zurückzukehren, schon mutig.
Feuer an Bord ist immer ein zeitkritisches Problem oder kann es schlagartig werden. Wenn die Galley betroffen ist, in welcher sich viel Elektrik mit großen Anschlussleistungen befindet, wird das noch schwieriger. Durch die Hitzeentwicklung alleine können andere dort durchlaufende Systeme der Elektrik oder Hydraulik geschädigt werden.
Es sind schon (Anfang der 2000er Jahre ebenfalls eine B777) nur wegen Probleme mit der Elektrik im Multimediasystem und nachfolgendem Kabelbrand abgestürzt.
Klar lässt sich das alles so nicht wirklich beurteilen, aber insgesamt ist die Crew da schon etwas blauäugig mit dem Problem umgegangen.
Kommentare (11) Zur Startseite
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Können Sie den Vorfall näher bezeichnen? Ich kenne diesen Unfall gar nicht, aber das heißt natürlich nichts.
Oder meinen Sie den Swiss 111 Absturz?
Es sind schon (Anfang der 2000er Jahre ebenfalls eine B777) nur wegen Probleme mit der Elektrik im Multimediasystem und nachfolgendem Kabelbrand abgestürzt.
Da beibt dann die Frage, ob die Checkliste auch einen Ausfall der Anzeige in Betracht zieht und die doppelte Prüfung der Schalterstellung vorschreibt.
Kleine Korrektur, die grüne Lampe sitzt nicht am Ofen, sondern ist die Anzeige der Galley Area Main Power gesteuert durch einen Push Button, an dessen Stellung man nicht erkennen kann, ob Strom auf der Galley ist oder nicht.
Insofern schaut man entweder an anderen Geräten, ob die Strom haben, oder zieht den CB.
Ja, das könnte man sicher so machen, aber es ist nicht Teil der Oven/Galley Fire Procedure der Cabin. Zum Zeitpunkt des Events war Toubelshooting oder eigenständiges CB Handling nicht Teil der Cabin Schulung.
Allerdings bietet die Checkliste Verfahrensvorschläge (CB ziehen in Absprache mit Cockpit, bevor man den GMP Schalter erneut bedient).
Laut KLM SOP ist der Entdecker der Brandstelle der CAa und dessen erste Aufgabe ist es, die Power auszuschalten und einen CAb zu designieren. Sollte die erste Aufgabe nicht durchgeführt werden können, muss diese Info unbedingt weitergeleitet werden über CAb und CAc (deren Aufgaben gemäß SOP) an alle in Cabin und Cockpit, da alle weiteren Maßnahmen auf abgeschalteter Power aufbauen.
Wenn Cockpit zögert, die gesamte Cabin Utility lahmzulegen, wäre das CB Verfahren aus der Checkliste Cabin ein möglicher Zwischenschritt gewesen. Redundanzen, nicht verfügbare Troubleshooting Kenntnisse der Cabin zu kompensieren waren auf den Checklisten Cabin und Cockpit vorhanden.
Am Ende war es die Kombination aus unklarer Kommunikation und abweichen von den SOPs, die das hat eskalieren lassen.
Aber Lessons learnt und SOPs geschärft.
Dieser Beitrag wurde am 13.06.2024 10:54 Uhr bearbeitet.
Feuer an Bord ist immer ein zeitkritisches Problem oder kann es schlagartig werden. Wenn die Galley betroffen ist, in welcher sich viel Elektrik mit großen Anschlussleistungen befindet, wird das noch schwieriger. Durch die Hitzeentwicklung alleine können andere dort durchlaufende Systeme der Elektrik oder Hydraulik geschädigt werden.
Es sind schon (Anfang der 2000er Jahre ebenfalls eine B777) nur wegen Probleme mit der Elektrik im Multimediasystem und nachfolgendem Kabelbrand abgestürzt.
Klar lässt sich das alles so nicht wirklich beurteilen, aber insgesamt ist die Crew da schon etwas blauäugig mit dem Problem umgegangen.