| Klassifikation nach ICD-10 | |
|---|---|
| C22.0 | Carcinoma hepatocellulare |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Das Leberzellkarzinom (auch Primäres Leberzellkarzinom, wissenschaftlich korrekt: Hepatozelluläres Karzinom, abgekürzt HCC, bzw. Carcinoma hepatocellulare; nicht zu verwechseln mit Lebermetastase, auch Leberkrebs genannt) ist eine Krebserkrankung, die sich direkt aus den Leberzellen entwickelt. Meist geht dem eine chronische Schädigung der Leberzellen voraus.
Epidemiologie
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Das hepatozelluläre Karzinom ist weltweit einer der häufigsten bösartigen Tumoren. Etwa 6 % aller Krebserkrankungen beim Mann und circa 3 % bei der Frau sind Leberzellkarzinome.
Dabei zeigen sich allerdings ausgeprägte geografische Unterschiede: In allen Ländern, in denen die Hepatitis B sehr häufig auftritt, ist auch das hepatozelluläre Karzinom häufig zu finden. Das trifft insbesondere für Asien und Afrika zu. In Europa ist das Karzinom hingegen eher selten, und es entwickelt sich meist auf dem Boden einer Leberzirrhose. Allerdings nimmt die Inzidenz auch in den westlichen Ländern in den letzten Jahren kontinuierlich zu. Ursachen hierfür sind die Zunahme an Virus-verursachten chronischen Hepatitiden (Leberentzündungen), der anhaltend hohe Alkoholkonsum und die hohe Zahl an Personen mit krankhafter Leberverfettung („Fettleber“).[1]
Molekulare Ursachen
BearbeitenEnde 2007 wurde eine wesentliche molekulare Ursache für die Entstehung von Leberkrebs gefunden. Zellbiologische Untersuchungen, veröffentlicht in der Fachzeitschrift Proceedings of the National Academy of Sciences, zeigen, dass bei ca. 60 % der Tumorpatienten das Tumorsuppressorgen FHIT gestört ist.[2] Das Gen FHIT (engl. fragile histidine triad) im Chromosom 3 enthält die Erbinformation für ein gleichnamiges Protein, das wiederum Catenin, ein für den Zellaufbau zentrales Molekül steuert. Die Veränderung des Gens hemmt die Herstellung einer Vielzahl von Proteinen, was zu einem unkontrollierten Zellwachstum führen kann. Im Labor ist es den Forschern gelungen, durch Einbringen eines gesunden FHIT-Gens in Krebszellen die Produktion dieser Proteine zu hemmen und das für Tumorzellen typische unkontrollierte Wachstum zu verringern.[3]
Ätiologie und Risikofaktoren
BearbeitenRisikofaktoren für das HCC sind:
- Leberzirrhose: Bei bestehender Leberzirrhose ist grundsätzlich das Erkrankungsrisiko für das hepatozelluläre Karzinom erhöht. Jährlich erkranken 5 % der Zirrhosepatienten.
- Virushepatitiden B und C: Eine Virushepatitis vom Typ Hepatitis B und Hepatitis C gilt als ein Karzinogen für das hepatozelluläre Karzinom. Das größte Risiko besteht bei einer Leberzirrhose auf der Grundlage einer Hepatitis. Bei einer konnatalen Infektion mit HBV oder HCV ist das Risiko nochmals erhöht.
- nichtalkoholische Fettleberhepatitis (NASH): diese Patienten haben auch ohne Zirrhose ein erhöhtes Risiko, ein HCC zu entwickeln.[1]
- Hämochromatose: Bei einer Leberzirrhose mit zugrundeliegender Hämochromatose ist das Erkrankungsrisiko mehrfach erhöht.
- Androgene: Bei langjähriger Anwendung von Androgenen, insbesondere beim missbräuchlichen Einsatz (Bodybuilding), ist die Inzidenz des hepatozellulären Karzinoms erhöht.
- Aflatoxine: Die vom Pilz Aspergillus flavus gebildeten Aflatoxine (B1) sind ein Karzinogen für die Leber. Sie kommen hauptsächlich bei kontaminierten Nahrungsmitteln (Nüsse, Getreide) vor.
- Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, eine erbliche Stoffwechselerkrankung.
- Tyrosinämie, eine seltene erbliche Störung des Stoffwechsels der Aminosäure Tyrosin.
- dauerhafte Exposition mit Tetrachlorkohlenstoff.
Weltweit ist die chronische Hepatitis-B-Virus-Infektion für etwa 50 % aller Fälle von HCC verantwortlich.[4][5] Personen, die mit dem Hepatitic-C-Virus infiziert sind, haben gegenüber der Normalbevölkerung ein um das 15- bis 20-fache erhöhtes Risiko, ein HCC zu entwickeln.[4] In westlichen Ländern zeigen etwa 30 bis 40 % aller an HCC-Erkrankten keine serologische Evidenz für eine Hepatitis-B- oder -C-Infektion, so dass in diesen Fällen andere Ursachen vorliegen. Übergewicht und das sogenannte metabolische Syndrom gelten ebenfalls als Risikofaktor. Moderater Kaffee-Konsum gilt dagegen nach einigen Fallkontrollstudien als moderat protektiv gegenüber der Entwicklung eines HCC.[6][4] Obwohl etwa 90 % aller hepatozellulären Karzinome im Rahmen einer Leberzirrhose entstehen[1], tragen nicht alle Zirrhosen das gleiche Risiko eines Übergangs in ein HCC in sich. Patienten mit einer Leberzirrhose auf dem Boden einer Hepatitis B oder C, einer Hämochromatose oder Tyrosinämie haben ein besonders hohes Risiko, während Zirrhosen vor dem Hintergrund eines Morbus Wilson, einer Primär biliären Zirrhose (PBC) oder einer Primären sklerosierenden Cholangitis nur selten zu einem HCC führen.[7] Die regelmäßige Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) kann möglicherweise das Risiko eines HCC vermindern.[8] Die gepoolte Analyse von zwei nicht randomisierten US-amerikanischen Studien an 133.371 Mitarbeitern im Gesundheitswesen ergab ein signifikant geringeres Risiko, an HCC zu erkranken (relatives Risiko 0,51). Bei Einnahme von ASS über mehr als 5 Jahre war die Risikosenkung höher als bei kürzerer Einnahme.
Pathologie
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Makroskopisch erscheinen Leberzellkarzinome als knotige oder infiltrative Tumoren. Der knotige Typus kann einzeln (solitär) oder ausgesät in vielen kleinen Tumornestern (multipel) vorliegen. Die Tumorknoten sind rundlich bis oval, grau oder – wenn der Tumor Galle produziert – auch grünlich gefärbt. Der diffuse Typ ist wenig umschrieben und penetriert oft auch Blutgefäße oder Gallenwege.
In hochdifferenzierten Karzinomen gleichen die Tumorzellen weitgehend den gesunden Hepatozyten und bilden eine fast normale Zytoarchitektur mit Trabekeln. Sie enthalten oft Galletröpfchen im Zytoplasma. Stärker entdifferenzierte Formen weisen Zellen mit großen Formunterschieden (Pleomorphie) und Riesenzellen auf. Im Inneren der Tumormasse kann es zu Nekrosen kommen, da die Blutversorgung dort unzureichend wird. In der Regel wird zur Bestimmung des pathologischen Bildes Material aus dem Tumor anhand einer Nadelbiopsie entnommen.
Histologie
BearbeitenIm mikroskopischen Bild sind zytoarchitektonische und zytologische Muster des Leberzellkarzinoms unterscheidbar:
- fibrolamellärer Typ: hoher Anteil an Kollagenfasern, in denen die Karzinomzellen regelrecht eingemauert sind, Tumorzellen sind pleomorph mit weitem Zytoplasma, keine AFP-Erhöhung, sehr selten, 20.–40. Lebensjahr
- pseudoglandulärer (adenoider) Typ: kleine tubuläre Drüsenstrukturen mit einem Lumen
- pleomorpher Typ: Riesenzellen
- solider Typ: Zellen sehr uniform, keine Sekundärarchitektur
- szirrhöser Typ: hoher Anteil desmoplastischer Stromareaktion
- trabekulärer Typ: neoplastische Zellbalken verschiedener Breite, getrennt durch sinusoidale Blutgefäße („Kapillarisierung“ durch neoplastisches Endothel)
- diffuser Typ
- klarzelliger Typ
Symptomatik
BearbeitenDas hepatozelluläre Karzinom führt erst spät zu Symptomen. Tritt ein Druckschmerz im rechten Oberbauch auf, ist dies bereits Ausdruck einer Kapselspannung der Leber. In fortgeschrittenen Stadien ist ein Tumor im rechten Oberbauch tastbar, meist begleitet von Aszites (Bauchwassersucht) und Tumorkachexie (Abmagerung durch Stoffwechselstörung).
Gelegentlich manifestiert sich das hepatozelluläre Karzinom durch eine Dekompensation einer bestehenden Leberzirrhose und/oder durch paraneoplastisch bedingte Symptome wie Fieber.
Bei Kindern kann ein primäres Leberzellkarzinom zu Symptomen einer Pubertas praecox führen.[9]
Vorsorgeuntersuchungen
BearbeitenRandomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen bei Risikopatienten zu einer Früherkennung eines HCC führen können und die Letalität deutlich senken können.[1] Die Leitlinien (Stand: Januar 2014) empfehlen bei Zirrhose-Patienten im Stadium Child-Pugh A sowie Patienten mit chronischer Virushepatitis oder Fettleberhepatitis die halbjährliche Ultraschall-Untersuchung des Abdomens. Eine routinemäßige Bestimmung des Alpha-1-Fetoproteins als Screening-Untersuchung wird aufgrund von ungenügender Sensitivität (~55 %) nicht empfohlen, in der Praxis aber häufig gemacht.[1]
Diagnostik
BearbeitenFür die Diagnostik des HCC sind Sonografie (auch mit Kontrastmittel), die Magnetresonanztomographie oder Computertomographie und wegen seiner ausgeprägten Hypervaskularisation auch die Angiografie geeignet.
Das Alpha-Fetoprotein (Alpha-1-Fetoprotein) ist ein brauchbarer Tumormarker für das HCC, sofern es initial erhöht ist. Bei Gesunden liegt die Konzentration des Alpha-1-Fetoproteins zwischen 0,1 und 5,8 ng/ml. Bei etwa 50 bis 90 % der HCC-Patienten ist der Alpha-1-Fetoprotein-Spiegel im Blut erhöht.
Weiterhin gehört die Ermittlung des Ausmaßes einer Leberfunktionsschädigung anhand des Child-Pugh-Scores zur Diagnostik, alternativ auch der ALBI-Grad. Gegebenenfalls sind weitere diagnostische Schritte notwendig (siehe Leitlinie).
Therapie
BearbeitenChirurgische und interventionelle Maßnahmen
BearbeitenTherapie der Wahl ist eine Leberteilresektion. Diese muss anatomisch durchführbar (keine Ummauerung der Pfortader) und physiologisch tragbar (ausreichende verbleibende Leberfunktion nach dem Eingriff) sein. Die Art des chirurgischen Verfahrens hängt auch davon ab, ob eine Leberzirrhose vorliegt. Die Rezidivquote ist mit 60 % innerhalb von fünf Jahren nach der OP jedoch sehr hoch.
In ausgewählten Fällen (Größe des Tumors, Stadium der Erkrankung, Mailand- oder Milan-Kriterien) ist die Lebertransplantation das Verfahren der Wahl.[4] Dies auch, da die Rezidivraten niedrig sind und in der Regel die zu Grunde liegende Erkrankung (z. B. Hepatitis B oder C) erfolgreich therapiert werden kann.[10][11] Laut einer im März 2022 veröffentlichten Studie des Markey-Krebszentrums der Universität von Kentucky ist die optimale Therapie für eine HCC im Frühstadium eine Lebertransplantation. Diese Studie zeigt, dass bei ausgewählten Patienten eine Transplantation eine akzeptable Option ist, die gegenüber einer Ablationstherapie einen erheblichen Überlebensvorteil hat.[12]
Als minimal-invasive Verfahren haben sich bei inoperablen Patienten die Laserinduzierte Thermotherapie (LITT), die Radiofrequenzinduzierte Thermotherapie (RFITT) und die Kryotherapie als wirksam erwiesen. Bei diesen Verfahren zur Tumorablation wird das Tumorgewebe lokal thermisch zerstört und dort belassen, wo es mit der Zeit vernarbt bzw. resorbiert wird. Eine weitere minimal-invasive Methode ist die lokale Ablation mit nekrotisierend wirkenden Substanzen, z. B. die perkutane Ethanol-Injektion (PEI). Laut Barcelona-Kriterien (2001) zählen die RFITT und PEI bei der Therapie inoperabler Leberzellkarzinome bereits zu den kurativen Maßnahmen.
Als palliative Maßnahmen bieten sich interventionelle Verfahren an, darunter die Tumorembolisation über versorgende Äste der Arteria hepatica propria (Transarterielle Chemoembolisation, TACE).
Weitere interventionelle Verfahren sind:
- Radiofrequenzablation (RFA)
- Mikrowellenablation (MWA)[13]
- Radiofrequenzinduzierte Thermotherapie (RFITT)
- Laserinduzierte Thermotherapie (LITT)
- Kryotherapie
- Selektive interne Radiotherapie (SIRT)
Medikamentöse Therapien
BearbeitenDie bisher verfügbaren medikamentösen Maßnahmen sind grundsätzlich palliativ, d. h. eine Heilung der Erkrankung kann alleine damit nicht erreicht werden. Ziel medikamentöser Behandlungen ist es, eine Verzögerung des Krankheitsfortschritts und eine Linderung von eventuellen krankheitsbedingten Beschwerden zu erreichen. Das hepatozelluläre Karzinom spricht schlecht auf herkömmliche Zytostatika an und gilt als weitgehend chemotherapieresistent. In kontrollierten klinischen Studien kam es mit verschiedenen Chemotherapeutika zu keiner signifikanten Verbesserung der mittleren Überlebenszeit.[14] Zu einer wirklichen Verbesserung der medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten kam es erst, als tumorspezifische, „zielgerichtete“ Therapien entwickelt wurden.
Seit der Zulassung des Tyrosinkinase-Inhibitors Sorafenib zur Behandlung des inoperablen HCC steht eine erste zielgerichtete Therapie in Form von Tabletten zur Verfügung. Studien zeigten eine Verlängerung des Gesamtüberlebens bei Patienten mit metastasiertem oder inoperablem HCC von 7,9 auf etwa 10,7 Monate.[1][15]
In einer Phase-II-Studie wurde bei Patienten mit inoperablen Leberzellkarzinomen Lenvatinib mit Sorafenib verglichen. Lenvatinib hemmt die VEGF-Rezeptoren 1–3, die FGF-Rezeptoren 1–4, den PDGF-Rezeptor
Das Biotechnologieunternehmen 4SC AG hat von der amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) und der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) für seinen onkologischen Wirkstoff Resminostat den Orphan-Arzneimittel-Status zur Behandlung des hepatozellulären Karzinoms (HCC) erhalten.[18][19]
Prognose
BearbeitenDa die meisten HCC oft erst spät entdeckt werden und die oft zugrunde liegende Leberzirrhose die therapeutischen Möglichkeiten limitiert, ist die Behandlung der Erkrankung nach wie vor schwierig und die Prognose ungünstig. Die mediane Überlebenszeit ohne Therapie, d. h. die Überlebenszeit, nach der ohne Therapie noch 50 % der Patienten am Leben sind, liegt bei etwa 6 Monaten. Patienten, die frühzeitig diagnostiziert werden und innerhalb der Milan-Kriterien transplantiert werden, haben nach wissenschaftlichen Untersuchungen ein besseres Langzeit-Überleben (75 % nach vier Jahren).[11][10][20]
Literatur
BearbeitenLeitlinien
Bearbeiten- S3-Leitlinie S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome der Deutsche Krebsgesellschaft. In: AWMF online (Stand 2023)
Wissenschaftliche Literatur
Bearbeiten- Josep M. Llovet et al.: Immunotherapies for hepatocellular carcinoma. In: Nature Reviews. Clinical Oncology. Band 19, Nr. 3, März 2022, S. 151–172, doi:10.1038/s41571-021-00573-2, PMID 34764464 (englisch).
- Harufumi Maki, Kiyoshi Hasegawa: Advances in the surgical treatment of liver cancer. In: Bioscience Trends. Band 16, Nr. 3, 20. Juli 2022, S. 178–188, doi:10.5582/bst.2022.01245, PMID 35732434 (englisch).
- Xin Li et al.: The immunological and metabolic landscape in primary and metastatic liver cancer. In: Nature Reviews. Cancer. Band 21, Nr. 9, September 2021, S. 541–557, doi:10.1038/s41568-021-00383-9, PMID 34326518 (englisch).
- Previn Ganesan, Laura M. Kulik: Hepatocellular Carcinoma: New Developments. In: Clinics in Liver Disease. Band 27, Nr. 1, Februar 2023, S. 85–102, doi:10.1016/j.cld.2022.08.004, PMID 36400469 (englisch).
Einzelnachweise
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- ↑ J. Weiske, K. F. Albring, O. Huber: The tumor suppressor Fhit acts as a repressor of beta-catenin transcriptional activity. In: PNAS. Band 104, Nummer 51, Dezember 2007, S. 20344–20349, ISSN 1091-6490. doi:10.1073/pnas.0703664105. PMID 18077326. PMC 2154433 (freier Volltext).
- ↑ Krebs nach Genpanne. In: scinexx.de. 12. Dezember 2007.
- ↑ a b c d H. B. El-Serag: Hepatocellular carcinoma. In: The New England Journal of Medicine. Band 365, Nummer 12, September 2011, S. 1118–1127, ISSN 1533-4406. doi:10.1056/NEJMra1001683. PMID 21992124. (Review).
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- ↑ S. C. Larsson, A. Wolk: Coffee consumption and risk of liver cancer: a meta-analysis. In: Gastroenterology. Band 132, Nummer 5, Mai 2007, S. 1740–1745, ISSN 0016-5085. doi:10.1053/j.gastro.2007.03.044. PMID 17484871.
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- ↑ Tracey G Simon, Yanan Ma, Jonas F Ludvigsson, Dawn Q Chong, Edward L Giovannucci: Association Between Aspirin Use and Risk of Hepatocellular Carcinoma. In: JAMA oncology. Band 4, Nr. 12, 1. Dezember 2018, ISSN 2374-2445, S. 1683–1690, doi:10.1001/jamaoncol.2018.4154, PMID 30286235, PMC 6440745 (freier Volltext).
- ↑ W. Kosenow, G. Feil, H. von Törne, J. R. Bierich, M. Apostolakis: Sexuelle Frühreife durch primäres Leberkarzinom: "Hepatogenitales Syndrom". In: Monatsschrift für Kinderheilkunde. Band 115, Nummer 1, Januar 1967, S. 37–46, ISSN 0026-9298. PMID 4291692.
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- ↑ Masatoshi Kudo, Richard S. Finn, Shukui Qin, Kwang-Hyub Han, Kenji Ikeda: Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial. In: Lancet (London, England). Band 391, Nr. 10126, 24. März 2018, ISSN 1474-547X, S. 1163–1173, doi:10.1016/S0140-6736(18)30207-1, PMID 29433850.
- ↑ Richard S. Finn, Shukui Qin, Masafumi Ikeda, Peter R. Galle, Michel Ducreux: Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. In: New England Journal of Medicine. Band 382, Nr. 20, 14. Mai 2020, ISSN 0028-4793, S. 1894–1905, doi:10.1056/NEJMoa1915745 (nejm.org [abgerufen am 16. Mai 2020]).
- ↑ FDA erteilt ‚Orphan Drug‘-Status für den oralen Pan-HDAC-Inhibitor Resminostat von 4SC zur Behandlung des hepatozellulären Karzinoms. Pressemeldung von 4SC, 12. Juli 2011.
- ↑ Europäische Arzneimittelagentur EMA empfiehlt Einstufung des 4SC-Wirkstoffs Resminostat als ‘Orphan Medicinal Product’ zur Behandlung des hepatozellulären Karzinoms. Pressemeldung von 4SC, 26. Juli 2011.
- ↑ V. Mazzaferro, E. Regalia, R. Doci, S. Andreola, A. Pulvirenti, F. Bozzetti, F. Montalto, M. Ammatuna, A. Morabito, L. Gennari: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. In: The New England Journal of Medicine. Band 334, Nummer 11, März 1996, S. 693–699, ISSN 0028-4793. doi:10.1056/NEJM199603143341104. PMID 8594428.
