Voo 191 de American Airlines

Voo 191 de American Airlines
Resumo
Data	25 de maio de 1979
Causa	separación do motor e perda de control
Lugar	Aeroporto Internacional O'Hare
Coordenadas
Finados	273 (todos e 2 máis en terra)
Aeronave
Tipo de aeronave	McDonnell Douglas DC-10-10
Operador	American Airlines
Rexistro	N110AA
Pasaxeiros	258
Tripulación	13
Superviventes	0

O voo 191 de American Airlines era un voo regular de pasaxeiros operado por American Airlines dende o Aeroporto Internacional O'Hare de Chicago ata o Aeroporto Internacional dos Ánxeles. O McDonnell Douglas DC-10-10 usado para esa ruta o día 25 de maio de 1979 esnafrouse momentos despois de engalar en Chicago. Os seus 258 pasaxeiros e 13 tripulantes morreron, xunto con dúas persoas en terra. É o peor accidente aéreo ocorrido nos Estados Unidos.

Os investigadores descubriron que cando o avión iniciaba a rotación na engalaxe o motor número un, o da á esquerda, separouse e volteouse sobre a parte superior da á. Cando o motor se separou danou as liñas hidráulicas e bloqueáronse os slats da á esquerda. As forzas aerodinámicas fixeron que estes se retraesen. Cando o avión comezou a elevarse, a á esquerda danada, sen motor, produciu moita menos sustentación que a dereita, que tiña os slats despregados e o motor a plena potencia de engalaxe. O extremo desequilibrio do avión causou que virase abruptamente cara a esquerda ata que se inverteu parcialmente, chegando a un ángulo de inclinación de 112 graos, antes de esnafrarse nun campo onde había un aparcadoiro de camións ao final da pista. A separación do motor foi atribuída a danos na estrutura do pío que unía o motor á á, causados por procedementos de mantemento erróneos por parte de American Airlines.

Aínda que as tarefas de mantemento e non o deseño do avión foron finalmente as causas do desastre, o accidente e a posterior posta en terra de todos os DC-10 por parte da Federal Aviation Administration aumentaron a xa desfavorable reputación do modelo aos ollos do público, causada por outros incidentes e accidentes do avión. A investigación tamén revelou que había outros DC-10 con danos causados polos mesmos procedementos de mantemento. Eses erros subsanáronse e o modelo pasaría a ter unha longa carreira como avión de pasaxeiros e carga.

Avión e tripulación

O avión involucrado era un McDonnell Douglas DC-10-10 con rexistro N110AA. Fora entregado o 25 de febreiro de 1972 e no momento do accidente levaba voadas pouco menos de 20 000 horas en sete anos. O aparello estaba equipado con tres motores General Electric CF6-6D. Unha revisión dos rexistros de voo e mantemento do avión non amosou ningún problema mecánico no día 11 de maio. O día do accidente, violando os procedementos estándar, os rexistros non se sacaron do avión e quedaron destruídos no accidente.

O capitán Walter Lux, de 53 anos, voara o DC-10 dende a súa introdución oito anos antes. Tiña unhas 22 000 horas de voo de experiencia, con 3 000 delas en DC-10. Tamén estaba cualificado para voar outros 17 avións, incluídos o DC-6, DC-7, e Boeing 727. O primeiro oficial James Dillard, de 49 anos, e o enxeñeiro de voo Alfred Udovich, de 56, tamén tiñan moita experiencia: 9 275 e 15 000 horas respectivamente, e entre eles tiñan 1 830 horas de experiencia voando no DC-10.

Accidente

O tempo estaba despexado, cun vento do nordés de 22 nós (41 km/h). Ás 2:50 CDT, o voo 191 foi remolcado dende a porta K5 e autorizóuselle a rodar ata a pista 32R. Os traballadores de mantemento presentes na porta non notaron nada estraño durante o remolque, o acendido de motores ou a rodadura. Todo semellaba normal cando o avión comezou a súa carreira de engalaxe ás 3:02.

Lugar do accidente

Xusto cando o aparello chegou á súa velocidade de engalaxe, o motor número 1 e o seu soporte separáronse da á esquerda, rasgando unha sección de 3 pés do bordo da á con eles. A unidade combinada volteou sobre a parte superior da á e caeu á pista. Robert Graham, supervisor de mantemento de American Airlines, declarou: "A medida que o avión se achegaba, decateime do que semellaba vapor ou fume dalgún tipo saír do bordo da á e do soporte do motor número 1. Decateime de que o motor número 1 estaba balanceándose cara arriba e abaixo un pouco e xusto no momento no que o avión pasaba en fronte da miña posición e empezaba a rotar, o motor apagouse, pasou por riba da á, e rodou cara a pista... Antes de pasar por riba da á, o motor avanzou e subiu como se tivese un ascensor e en realidade estivese subindo. Non golpeou a parte superior da á no seu camiño, senón que seguiu o camiño despexado do fluxo do aire sobre a á, por riba dela, entón caeu debaixo da cola. O avión continuou subindo dun xeito bastante normal ata que comezou a virar cara á esquerda. E nese momento, pensei que ía regresar ao aeroporto".

Non se sabe o que se dixo na cabina nos 50 segundos que pasaron ata o impacto final, xa que a gravadora de voces de cabina perdeu enerxía cando o motor se separou. O único son relacionado co choque recollido pola gravadora é un ruído de golpe (probablemente o son do motor ao separarse), seguido polo primeiro oficial Dillard exclamando "Damn!" (maldición!), no momento no que remata a gravación. Isto tamén pode explicar por qué o control de tráfico aéreo non tivo éxito nos seus intentos de comunicarse coa tripulación e informalos de que perderan un motor. Esta perda de potencia, porén, resultou útil na investigación posterior, servindo como marcador de que circuíto exacto do labirinto do sistema eléctrico do DC-10 fallara.

Ademais do motor, varios sistemas relacionados fallaron. O sistema hidráulico número 1, alimentado polo motor 1, fallou pero continuou operando a través de bombas que o conectaban ao sistema hidráulico 3. O sistema hidráulico 3 tamén estaba danado e comezou a perder fluído pero mantendo a presión e o funcionamento ata o impacto. O sistema hidráulico número 2 estaba intacto. O bus eléctrico 1, que tiña o seu xerador ligado ao motor 1, fallou, causando que varios sistemas eléctricos se desconectasen, destacando os instrumentos do capitán, o axitador do seu mando, e sensores dos slats. Aínda que un interruptor no panel superior permitía ao capitán restaurar a potencia dos seus instrumentos, este non foi usado. Podería ter sido posible que o enxeñeiro de voo alcanzase o interruptor para restaurar a potencia (como parte dunha lista de tarefas dunha situación anormal, non como parte do procedemento dunha engalaxe de emerxencia) nun esforzo para recuperar a potencia eléctrica ao bus eléctrico 1. Iso tería funcionado só se non estivesen presentes fallos eléctricos no sistema eléctrico número 1. Ademais, para alcanzar o interruptor o enxeñeiro de voo debería xirar o seu asento, quitar o cinto de seguridade, e erguerse. Como o avión nunca estivo por riba dos 350 pés (110 m) sobre o chan e estivo no aire só durante 50 segundos entre a separación do motor e o impacto, non houbo tempo suficiente para realizar a acción. En calquera caso, o primeiro oficial estaba voando o avión e os seus instrumentos continuaban funcionando normalmente. Como as ás e os motores non eran visibles dende a cabina, a tripulación probablemente non sabía que un motor caera, pensando que só fallara.

Como xa non era posible abortar a engalaxe nese momento, a tripulación continuou o procedemento de operación estándar para unha subida sen motor. Este procedemento consiste en subir a velocidade segura de engalaxe (V2) e coa inclinación axeitada, segundo as directrices de American Airlines. O fallo eléctrico parcial (producido pola separación do motor) fixo que nin o indicador de aviso de perda nin o de retracción dos slats estaban operativos. A tripulación polo tanto non sabía que os slats da á esquerda estaban retraéndose. Esta retracción aumentou significativamente a velocidade de perda da á esquerda. Seguindo a velocidade de seguridade á engalaxe, a á esquerda entrou en perda mentres que a dereita aínda producía sustentación, polo que o avión se inclinou de forma brusca e incontrolable cara á esquerda. Posteriormente, en recreacións do accidente no simulador, determinouse que de subir a unha velocidade maior o accidente podería terse evitado.

O avión subiu a uns 325 pés (99 m) sobre o nivel do chan mentres deixaba un rastro branco de combustible e fluído hidráulico da á dereita. O primeiro oficial seguira os procedementos e levantou o nariz ata os 14º, o que fixo reducir a velocidade do aire dende os 165 nós (306 km/h) ata a velocidade de seguridade na engalaxe (V2) de 153 nós (283 km/h), a velocidade á que o avión podería subir con seguridade despois de sufrir un fallo de motor. Porén, a separación do motor cortara as liñas de fluído hidráulico que controlaban os slats do bordo de ataque da á esquerda e que os bloqueou, causando que os slats exteriores (inmediatamente á esquerda do motor 1) se retraísen pola carga de aire. A retracción dos slats aumentou a velocidade de perda da á esquerda ata uns 159 nós (294 km/h), 6 nós (11 km/h) máis que a velocidade de seguridade V2. Como resultado a á esquerda entrou nunha perda aerodinámica total. A 325 pés (99 m) sobre o nivel do chan, a subida asimétrica resultante fixo que o avión comezase a xirar rapidamente cara a esquerda e que entrase nunha caída pronunciada da que no podería recuperarse, a pesar das accións opostas sobre os controis que estaba realizando o primeiro oficial. O avión continuou xirando ata que estivo parcialmente invertido cun ángulo de 112º, coa á dereita sobre a esquerda. De seguido o avión esnafrouse nun campo a uns 4 600 pés (1 400 m) do final da pista. Grandes seccións do avión foron lanzadas pola forza do impacto a un aparcadoiro de camións adxacente, esnaquizando cinco destes vehículos e varios coches. O DC-10 tamén chocou contra un vello hangar situado no límite do aeroporto na antiga localización do aeroporto de Ravenswood, que era usado para almacenamento. O combustible incendiouse creando unha enorme bola de lume case inmediatamente. O avión estaba case completamente esnaquizado, non quedando pezas significativas da fuselaxe. Os únicos compoñentes dun tamaño considerable que quedaron foron o tren de aterraxe, os tres motores e a sección de cola.

Un dos bombeiros testemuña da escena do accidente posteriormente declarou, "Non puidemos ver ningún corpo intacto, só troncos, mans, brazos, cabezas e partes de pernas. E non podíamos dicir se eran homes ou mulleres, ou se eran adultos ou nenos, porque estaban todos carbonizados". Outro dos primeiros en chegar ao lugar dixo, "Estaba demasiado quente como para tocar a alguén e realmente non podo dicir se eran homes ou mulleres. Os corpos estaban espallados por todo o campo".

Ademais das 271 persoas a bordo do avión, dous empregados dun taller de reparacións próximo tamén morreron e dous máis quedaron gravemente feridos por queimaduras. Con 273 vítimas, foi o peor accidente da historia da aviación estadounidense. Das vítimas, só unha ducia se atoparon intactas. Ademais, tres residentes locais foron feridos polos restos do avión que caeron. O lugar do impacto foi nun campo ao noroeste da intersección da avenida Touhy (Illinois Route 72) e a estrada Mount Prospect, no límite dos suburbios de Des Plaines e Mount Prospect.

Investigación

A Xunta Nacional de Seguridade no Transporte estadounidense (NTSB) investigou o accidente.

A NTSB determinou que a perda do motor 1 e o arrastre asimétrico causado polos danos no bordo de ataque da á non debería ter sido suficiente para causar que os pilotos perdesen o control do avión; o aparello debería ser capaz de regresar ao aeroporto usando os dous motores restantes. A NTSB polo tanto examinou os efectos que a separación do motor poderían ter nos sistemas de control, hidráulicos, eléctricos e de instrumentación do avión. A diferenza doutros deseños, o DC-10 non incluía un mecanismo separado para bloquear os slats do bordo de ataque estendidos no seu lugar, confiando unicamente na presión hidráulica do sistema. A NTSB determinou que o motor rompeu múltiples liñas hidráulicas ao separarse da á, causando unha perda de presión hidráulica; o fluxo de aire sobre as ás forzaron aos slats da á esquerda a retraerse, o que causou unha perda nesa á. En resposta ao accidente, obrigouse a usar válvulas de alivio dos slats para prever a súa retracción en caso de dano nas liñas hidráulicas.

Os restos quedaron seriamente fragmentados como para determinar a posición exacta dos temóns, elevadores, flaps e slats antes do impacto e o exame das fotografías das testemuñas amosou só que os flaps da á dereita estaban totalmente estendidos ao intentar a tripulación corrixir sen éxito o balanceo. A posición dos flaps da á esquerda non se puido determinar debido ás borrosas fotografías de cor, polo que foron enviadas a un laboratorio en Palo Alto, California para realizarlles unha análise dixital, un proceso que estaba aos límites da tecnoloxía dos anos 70 e que necesitaba un equipo grande, complicado e caro. As fotografías pasáronse a branco e negro, o que fixo posible distinguir os flaps da á esquerda e demostrou así que estaban retraídos. Ademais, tamén se verificou que a sección de cola do avión estaba intacta e que o tren de aterraxe estaba baixado.

Leváronse a cabo probas no túnel de vento e no simulador para axudar a entender a traxectoria do avión despois de que o motor se separase e de que os slats da á esquerda se retraesen. Esas probas estableceron que o dano no bordo de ataque e o retraemento dos slats incrementou a velocidade de perda desa á de 124 a 159 nós.

O DC-10 incorpora dous dispositivos de aviso que deberían ter alertado os pilotos da perda inminente: a luz de aviso de disensión do slat, que debería terse iluminado despois da retracción incontrolada dos slats, e o axitador da columna de mando do capitán, que se activaba preto da velocidade de perda. Ámbolos dous dispositivos eran alimentados por un xerador eléctrico que á súa vez estaba alimentado polo motor 1 e quedaron inoperativos tras a perda deste. A columna de control do primeiro oficial non estaba equipada co axitador do mando; o dispositivo era ofrecido por McDonnell Douglas como unha opción para o primeiro oficial, pero American Airlines elixiu non telo instalado na súa frota de DC-10. Os axitadores dos mandos foron obrigatorios para os dous pilotos en resposta a este accidente.

Separación do motor

Diagrama do soporte do motor do DC-10

As testemuñas do accidente coincidiron en que o avión non golpeara ningún obxecto estraño na pista. Ademais non se atoparon pezas da á ou compoñentes doutro avión co motor separado, á parte do seu soporte, levando os investigadores a concluíren que nada máis se liberara da fuselaxe e golpeara o motor. Polo tanto, a separación da estrutura do motor e o soporte só podería ser debido a un fallo estrutural.

Durante a investigación, un exame dos puntos de ancoraxe revelaron danos na suxeición que coincidían coa forma da abrazadeira traseira do soporte. Isto significaba que a abrazadeira do soporte golpeara á suxeición nalgún momento. Esta foi unha unha proba moi importante, xa que a única forma na que a abrazadeira podería golpear a suxeición do soporte á á do xeito observado era que os parafusos que unían o soporte coa á estivesen desmontados e a unidade que formaba o motor e o soporte estivesen apoiados por outra cousa que non fose o propio avión. Polo tanto os investigadores foron capaces de concluír que o dano observado na parte traseira do soporte estaba presente antes do accidente, en vez de ser causado por el.

O exame do historial de mantemento do avión revelou que oito semanas antes do accidente o aparello fora sometido a unha revisión rutineira, durante a cal o motor e o soporte foron retirados da á para a súa inspección e mantemento. O procedemento de retirada recomendado por McDonnell-Douglas requiría que o motor fose separado do soporte antes de retirar o propio soporte da á. Porén, American Airlines, así como Continental Airlines e United Airlines, desenvolveran un procedemento distinto que aforraba unhas 200 horas de traballo por avión e "o que é máis importante dende o punto de vista da seguridade, reducía o número de desconexións (de sistemas como o hidráulico, das liñas de combustible, sistema eléctrico e cableado) de 72 a 27". Este novo procedemento implicaba a retirada do motor e do soporte como unha única unidade, en vez de como compoñentes individuais. O método de United Airline implicaba o uso dun guindastre-ponte para soportar o conxunto do motor e o soporte durante a súa retirada e instalación. O método elixido por American e Continental era colocar a estrutura sobre unha gran carretilla elevadora.

Sóubose que se a carretilla elevadora estaba colocada incorrectamente e o conxunto do motor e o soporte podería non estar estable cando se manipulaba, facendo que se balancease como unha serra atascando o soporte contra os puntos de ancoraxe da á. O operador da carretilla era guiado unicamente por sinais de mans e voz, e este non podía ver directamente a unión entre a á e o soporte. A colocación tiña que ser extremadamente precisa para evitar danos estruturais. Para agravar o problema, o traballo de mantemento no N110AA non foi todo o ben que debería. Os mecánicos comezaron por desconectar o motor e o soporte, pero houbo un cambio de quenda a metade da tarefa. Cando esta se retomou, o soporte estaba atascado na á e a carretilla elevadora tivo que ser reposicionada, o que provocou danos estruturais non visibles nos puntos de ancoraxe.

O dano estrutural non foi o suficientemente grave como para causar un fallo inmediato. Porén, a peza comezou a agretarse por fatiga, empeorando con cada ciclo de engalaxe e aterraxe durante as oito semanas seguintes aos traballos de mantemento do avión. Finalmente a suxeición traseira do soporte chegou ao punto de rotura e fallou. Sen esa ancoraxe, o motor, a plena potencia de engalaxe, balanceouse cara a arriba sobre a suxeición dianteira que aínda estaba no seu lugar. A estrutura de suxeición dianteira fallou polo estrés resultante, e o motor e o soporte quedaron libres da á.

A inspección das frotas de DC-10 das tres aeroliñas revelou que mentres o método de United Airlines semellaba ser inofensivo, había varios aparellos tanto de American como de Continental con danos serios e potencialmente fatais nos seus soportes. O representante desa área de McDonnell-Douglas declarou que a compañía "non alentara ese procedemento debido ao elemento de risco" e así llo avisara a American Airlines. McDonnell-Douglas, porén, "non ten a autoridade para aprobar ou desaprobar os procedementos de mantemento dos seus clientes".

Ademais do uso dun procedemento defectuouso para retirar e instalar a estrutura, a investigación tamén concluíu que o deseño do soporte e das superficies adxacentes facía que as pezas fosen difíciles de manter e propensas a sufrir danos por parte do persoal de mantemento, incluso cando se usaban procedementos aprobados".