Declaración sobre la prevención de la infección por dengue en Colombia
Contexto
El dengue es la enfermedad viral más frecuente transmitida por mosquitos y aporta una alta carga de infección y mortalidad en el mundo, especialmente en las regiones tropicales y subtropicales. En los últimos cinco años se ha notificado un aumento sustancial de los casos de dengue a nivel global, siendo particularmente pronunciado en la región de las Américas; de hecho, 2023 fue el año con el mayor número de casos de dengue registrado, en la región, superando los 4.5 millones, incluyendo 7.665 (0,17%) casos graves y 2.363 muertes (tasa de letalidad 0,052%) (1,2). En 2024 se ha experimentado una actividad elevada de dengue, con un notable incremento en comparación con años anteriores; al 30 de abril, se habían notificado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) más de 7,6 millones de casos de dengue, incluidos 3,4 millones de
casos confirmados, más de 16.000 casos graves y más de 3.000 muertes, superando el máximo anual de 4,6 millones de casos que se reportaron en 2023 (3).
En Colombia, según los casos reportados al Instituto Nacional de Salud (INS), en la semana epidemiológica 22, de 2024, la incidencia nacional de dengue fue de 498,6 casos por cada 100.000 habitantes en riesgo, con un incremento notorio en comparación con el mismo periodo de 2023, cuando la incidencia fue de 125,6 casos por 100.000 habitantes. Esto representa que, en lo corrido de 2024, se han presentado un total de 166.334 casos, de los cuales 102.411 (61,6 %) sin signos de alarma, 62 420 (37,7 %) con signos de alarma y 1.503 (0,9 %) casos de dengue grave (4). Los departamentos que concentraron el mayor número
de pacientes fueron Valle del Cauca, Santander, Huila, Tolima, Cundinamarca, Norte de Santander, Cauca y Antioquia, con tasas de incidencias superiores a 1.000 casos por 100.000 habitantes en Valle del Cauca, Huila, Vaupés, Tolima y Amazonas (4).
En Colombia, la tasa de hospitalización estimada, para el 1 de junio de 2024, fue de 33,6%, con los costos derivados que esto implica. Un estudio económico, con datos de casos de 2013, estimó que, a nivel mundial, el costo fue de US$ 8·9 billones (95% UI 3·7 billones -19·7 billones), contabilizando costos médicos directos e indirectos (5).
Dentro de los factores de riesgo descritos para enfermedad grave y complicaciones, se encuentran
las hemoglobinopatías como anemia de células falciformes, diabetes, hipertensión, enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular crónica, el embarazo; y, en cuanto a grupos etarios se consideran de alto riesgo los extremos de la vida, particularmente la edad pediátrica, en sitios de alta intensidad de transmisión (6).
Según el INS, la mayor incidencia de dengue se observó en los menores de 17 años con 896,6 casos por cada 100.000 habitantes. De los 166.334 casos reportados al primero de junio de 2024, 87.931 (36%) corresponden a menores de 19 años, y 38.177 a menores de 9 años, lo que representa el 23% del total de casos. Además, el 82,3% de todos los casos se concentraron en cabeceras municipales (7).
En cuanto a la intensidad de la transmisión del virus, Colombia se considera un país hiperendémico, corroborado con estudios de seroprevalencia que han mostrado una mediana de edad de seroconversión a los 4 años, con picos de incidencia principalmente en menores de 19 años, y con una seroprevalencia de, aproximadamente un 80%, en la población entre 8 a 10 años (8). Según PLISA (plataforma de información de Salud en las Américas), los cuatro serotipos que circulan en el país son: DENV1, DENV2, DENV3, y DENV4, predominando DENV1 y DENV2; además, según esta misma plataforma, Colombia reporta una carga significativa de casos graves, superada solo por Brasil y Argentina (9).
El tratamiento del dengue consiste en brindar medidas de soporte para mantener el volumen intravascular como contrapeso de la fuga capilar que ocasiona el
virus al interactuar con el endotelio. No existe un tratamiento antiviral específico, de allí la importancia de las medidas de prevención y control del vector. Una de ellas ha sido la estrategia de biocontrol con Wolbachia, introducida en los mosquitos Aedes aegypti con efectividad del 77%, en un estudio realizado en Indonesia (6). Incluso en Colombia, en las ciudades de Medellín, Bello e Itagüí, a través del “Mosquito World Program” se realizaron liberaciones de mosquitos con Wolbachia, entre el año 2015 y el 2022; posterior a esto, la tasa de notificaciones de casos de dengue en las tres ciudades disminuyó entre un 95% y un 97%, en comparación con la década anterior, y el número de casos de dengue desde 2020 ha sido el más bajo en veinte años. Sin embargo, es importante advertir que estas estrategias tienen un límite en el tiempo, de acuerdo al comportamiento y evolución de la enfermedad en las regiones (10).
Vacunación contra el dengue
Existen dos vacunas autorizadas en el mundo, la vacuna CYD-TDV (Dengvaxia, Sanofi) y la vacuna TAK-003 (Qdenga, Takeda), aprobada por el Invima (ACTA No. 08 de 2023). La vacuna CYD-TDV ha demostrado ser eficaz y segura en individuos seropositivos, pero aumenta el riesgo de dengue grave en aquellos individuos seronegativos (6). La vacuna Qdenga, ya disponible en el país, es una vacuna viva atenuada, producida mediante tecnología de ADN recombinante, con una columna vertebral genómica de la cepa DENV2 (TDV-2) a la cual se insertan genes de la proteína específica de los serotipos 1, 3 y 4; ha demostrado ser altamente efectiva en la prevención del dengue, incluyendo los cuatro serotipos del virus.
Para Qdenga, los estudios han mostrado una eficacia general del 80,2% en la prevención de la enfermedad sintomática y una protección del 90,4% contra el dengue grave, lo que representa un avance
significativo en comparación con las opciones de tratamiento y prevención existentes (11).
Esta vacuna ha demostrado una respuesta inmune robusta, (12,13) y además reactividad cruzada de la respuesta inmune celular contra los otros DENV (14), con eficacia demostrada en los casos de dengue virológicamente confirmados (DVC), en individuos seronegativos y seropositivos, y con persistencia en el tiempo (15). La eficacia demostrada contra el DVC ha oscilado entre un 65-86% y entre un 90-100% contra la hospitalización por dengue, dependiendo del serotipo y el estado de seropositividad, con mayor eficacia contra DENV2, en todos los pacientes, y eficacia contra los cuatro serotipos en pacientes seropositivos, con adecuada persistencia de la respuesta a los 5 años (15).
Adicionalmente, se ha demostrado la seguridad de la vacuna, con efectos adversos leves e infrecuentes y
además la posibilidad de administración simultánea con otras vacunas virales como hepatitis A y fiebre amarilla y con vacunas inactivadas (6). En cuanto a las precauciones y contraindicaciones, debido a la no disponibilidad de datos de seguridad, debe evitarse la aplicación de la vacuna en mujeres embarazadas, mujeres lactantes y personas inmunosuprimidas (6).
La OMS, en su documento de posición, resalta la relación de costó efectividad de su aplicación, donde el número necesario a vacunar para evitar 1 caso hospitalizado osciló entre 10, en entornos con 50% de seroprevalencia a los 9 años (SP9) y edad de vacunación a los 11 años, a 74, en entornos con SP9 del 10% y edad de vacunación a los 4 años (6). Así mismo, luego de evaluar toda la evidencia, la OMS recomienda introducir la vacunación contra el dengue como parte de los esquemas rutinarios de inmunización de los países endémicos, acompañando las otras estrategias
de control de vectores y educación a la comunidad. Así mismo, recomienda el uso de TAK-003 en niños entre 6 a 16 años, basados en estudios de inmunogenicidad en un esquema de dos dosis separadas por 3 meses (6).
Beneficios de la vacunación masiva
Dentro de los beneficios de la vacunación, además de la reducción significativa de la transmisión del virus del dengue y sus complicaciones, también se han observado otros, como el alivio de los sistemas de salud, disminución de brotes por dengue y sus costos asociados y la protección de los grupos vulnerables, como ancianos y personas con enfermedades crónicas.
Conclusiones del grupo de expertos
Teniendo en cuenta que Colombia es un país hiperendémico para dengue y con pico de incidencia en menores de 19 años, con alta seroprevalencia de la enfermedad en menores de 10 años, y conociendo la efectividad probada de la vacuna contra los 4 serotipos de dengue, hacemos un llamado a las entidades competentes a realizar la evaluación de la vacuna TAK-003 para ser incluida dentro del esquema rutinario de inmunizaciones del país en la población entre 4 a 60 años de edad, sin importar el estado de seropositividad, en un esquema de dos dosis separadas por tres meses y sin contraindicación para la coadministración con otras vacunas. De igual manera, se invita a la población general a adquirir la vacuna que ya se encuentra disponible a nivel privado.
Así mismo, el país debe continuar la vigilancia epidemiológica rigurosa de la infección por dengue en todo el territorio y evaluar la efectividad en contextos
reales, luego de la implementación de la vacuna, la cual debe realizarse a la par con una campaña sólida de educación y comunicación dirigida a la comunidad y al talento humano en salud, para garantizar así una buena adherencia a las medidas preventivas.
La introducción de la vacuna contra el dengue en Colombia representa una oportunidad histórica para reducir la carga de esta enfermedad en el país. Si se manejan adecuadamente los desafíos logísticos, así como los de aceptación pública y financieros, la vacunación masiva puede transformar significativamente la salud pública en Colombia. Es imperativo que el gobierno, las organizaciones de salud y la sociedad civil trabajen conjuntamente en la implementación y aceptación de esta estrategia.
Se debe evitar su uso en mujeres embarazadas, lactancia e inmunosuprimidos.
Referencias
1. Losada PX, DeLaura I, Narváez CF. Dengue Virus and Platelets: From the Biology to the Clinic. Viral Immunol. 2022 Jun;35(5):349-358
2. Organización Panamericana de la Salud (PAHO). Epidemiological Update - Increase in dengue cases in the Region of the Americas. 29 March 2024. https:// www.paho.org/en/documents/epidemiological-updateincrease-dengue-cases-region-americas-29-march-2024
3. Organización Mundial de la Salud (OMS). Situación mundial de dengue. Fecha de publicación: 30 de mayo de 2024. Disponible en: https://www.who.int/emergencies/ disease-outbreak-news/item/2024-DON518
4. Instituto Nacional de Salud. Boletín epidemiológico semanal. Año 19. 26 de mayo a 1 de junio de 2024. Disponible en https://www.ins.gov.co/buscador-eventos /BoletinEpidemiologico/2024_Boletin_epidemiologico_ semana_22.pdf
5. Shepard DS et al. The global economic burden of dengue: a systematic analysis. Lancet Infect Dis. 2016; 16(8):935–41.
6. Organización Mundial de la Salud (OMS). Position paper on dengue vaccines. May 2024. Disponible en https://iris. who.int/bitstream/handle/10665/376641/WER9918eng-fre.pdf?sequence=1
7. Instituto Nacional de Salud. Dengue situación epidemiológica Colombia. Junio 2024. Disponible en: http://url.ins.gov.co/-2i6o
8. Nealon J, Bouckenooghe A, Cortes M, Coudeville L, Frago C, Macina D, Tam CC. Corrigendum to: Dengue Endemicity, Force of Infection and Variation in Transmission Intensity From 13 Endemic Countries. J Infect Dis. 2020 Jun 29;222(2):341-342.
9. Organización Panamericana de la Salud. PLISA. Serotipos Dengue por año. Disponible en https://www3.paho.org/ data/index.php/es/temas/indicadores-dengue/denguenacional/549-dengue-serotypes-es.html
10. Velez ID, Tanamas SK, Arbelaez MP, Kutcher SC, Duque SL, Uribe A, et al. Reduced dengue incidence following citywide wMel Wolbachia mosquito releases throughout three Colombian cities: Interrupted time series analysis and a prospective case-control study. PLoS Negl Trop Dis. 2023 Nov 30;17(11):e0011713.
11. QDENGA. Summary of product characteristics. European Medicines Agency. https://www.ema.europa.eu/en/ medicines/human/EPAR/qdenga.
12. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in healthy children aged 4-16 years: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2020 May 2;395(10234):1423-1433.
13. World Health Organization. Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) on Immunization 2529 September 2023. Disponible en: https://terrance.who. int/mediacentre/data/sage/SAGE_eYB_Sept2023.pdf
14. DeMaso CR, Karwal L, Zahralban-Steele M, Dominguez D, Springer ZL, Kaiser M, et al. Specificity and Breadth of the Neutralizing Antibody Response to a LiveAttenuated Tetravalent Dengue Vaccine. J Infect Dis. 2022 Nov 28;226(11):1959-1963
15. Tricou V, Yu D, Reynales H, Biswal S, Saez-Llorens X, Sirivichayakul C, Lopez P, et al. Long-term efficacy and safety of a tetravalent dengue vaccine (TAK-003): 4·5year results from a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Glob Health. 2024 Feb;12(2):e257-e270
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