Dexametasona
![]() | |
![]() | |
Nome IUPAC (sistemática) | |
9-fluoro-11 metilpregna-1,4-dieno-3,20-diona | |
Identificadores | |
CAS | 50-02-2 |
ATC | A01AC02 |
PubChem | 5743 |
DrugBank | APRD00674 |
Informação química | |
Fórmula molecular | C22H29FO5 |
Massa molar | 392.464 g/mol |
Farmacocinética | |
Biodisponibilidade | 80–90% |
Metabolismo | hepático |
Meia-vida | 3,8h |
Excreção | renal |
Considerações terapêuticas | |
Administração | Oral, intravenosa, intramuscular, subcutânea, intraóssea |
DL50 | ? |
![](https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/0/03/Dexamethasone.jpg/220px-Dexamethasone.jpg)
Dexametasona é um medicamento corticosteroide usado no tratamento de diversas doenças, entre as quais reumatismo, várias doenças da peles, alergias graves, asma, doença pulmonar obstrutiva crónica, crupe, edema cerebral, dor oculas pós-cirúrgica e, em combinação com antibióticos, tuberculose.[1] Em caso de insuficiência adrenal, é administrado associado a um medicamento com maior efeito mineralocorticoide, como a fludrocortisona.[1] Pode ainda ser usado durante um parto pré-termo para melhorar o prognóstico do bebé.[1] Pode ser administrado por via oral, injeção intramuscular ou injeção intravenosa.[1] A dexametasona faz geralmente efeito passado um dia e o efeito dura cerca de três dias.[1]
A administração de dexametasona durante um longo período de tempo pode causar candidíase, perda óssea, cataratas, fraqueza muscular ou facilidade em desenvolver hematomas.[1] Nos Estados Unidos está classificado como categoria C, o que significa que o seu uso durante a gravidez deve ser ponderado para situações em que os benefícios são superiores aos riscos.[2] Na Austrália, está classificado como categoria A, o que significa que é usado com frequência durante a gravidez e não foram encontradas evidências de que causasse malformações no feto.[3] No entanto, a dexametasona não deve ser tomada durante a amamentação.[1] O fármaco possui efeito anti-inflamatório e imunossupressor.[1]
A dexametasona foi produzida pela primeira vez em 1957 e aprovada para uso clínico em 1961.[4][5] Faz parte da Lista de medicamentos essenciais da Organização Mundial de Saúde.[6] A dexametasona é geralmente um medicamento bastante acessível e barato.[7]
![]() | *Nenhum medicamento deve ser usado sem o devido acompanhamento médico
*Vacinas contra a covid-19 são seguras e eficazes *Use máscara facial e mantenha o distanciamento social *Em caso de sintomas, pratique o autoisolamento |
Usos terapêuticos
[editar | editar código-fonte]É utilizado no tratamento de condições patológicas como:
- Isquemia cerebral
- Prevenção da síndrome da membrana hialina
- Tratamento da síndrome da angústia respiratória em adultos por insuficiência pulmonar pós-traumática
- Tratamento do choque por insuficiência adrenocortical e como coadjuvante do choque associado com reações anafiláticas
- Tratamento de processos alérgicos e inflamatórios graves
- Mal da montanha
COVID-19
[editar | editar código-fonte]Em junho de 2020, o grupo RECOVERY Trial divulgou um press release que indicava o tratamento com a dexametasona, apresentando redução na mortalidade,[8] porém pela natureza preliminar do comunicado, necessitava-se de estudos de qualidade.
Em setembro de 2020, uma meta-análise, incluindo o artigo do grupo RECOVERY Trial, concluiu o desfecho para pacientes graves: "...a administração de corticosteroides sistêmicos, em comparação com o tratamento usual ou placebo, foi associada a uma mortalidade mais baixa em 28 dias."[9]
Em fevereiro de 2021, um estudo de qualidade foi publicado, concluindo: "Em pacientes hospitalizados com Covid-19, o uso de dexametasona resultou em mortalidade menor(...), mas não entre aqueles que não precisavam de suporte respiratório."[10]
Em agosto de 2021, a Cochrane (grupo britânico de revisão sistemática) apontou, com certeza moderada, que o uso de dexametasona e outros corticoides em ambiente hospitalar reduzem ligeiramente a mortalidade de pessoas com COVID-19.[11] A revisão também sugere pode haver uma redução nos dias sem ventilação mecânica após o uso do fármaco.
Mecanismo de ação
[editar | editar código-fonte]O fármaco possui efeito anti-inflamatório e imunossupressor.[1] Os corticoides exercem efeitos sobre quase todas as células, influenciando o metabolismo proteico, lipídico e glucídico, o balanço hidreletrolítico, as funções cardiovasculares, renal, da musculatura esquelética, do sistema nervoso e de praticamente todos os tecidos e órgãos. Desempenham um papel importante na homeostasia dos estímulos nóxicos internos e externos.
Os corticosteroides combinam-se com proteínas receptoras citosólicas e, a seguir, esse complexo liga-se à cromatina no núcleo da célula. As RNA polimerases são ativadas, e ocorre transcrição de mRNA específicos, resultando na síntese de proteínas nos ribossomas. Muitas das ações dos glucocorticoides dependem da síntese de proteínas, e deve-se pressupor que essas proteínas sejam elas enzimas ou factores reguladores, controlam as funções celulares apropriadas que determinam os efeitos farmacológicos anteriormente descritos.
Algumas das ações anti-inflamatórias dos corticosteroides podem resultar de seus efeitos inibitórios sobre a síntese de prostaglandinas. Esse efeito também é medido pela síntese de proteínas, visto que os corticosteroides induzem a síntese de transcortina e macrocortina – proteínas que inibem a síntese de prostaglandinas através da inibição da fosfolipase A2. As respostas mediadas por células podem ser inibidas indiretamente pela inibição da produção de determinadas citocinas, incluindo o fator necrosante tumoral e as interleucinas.
Os glucocorticoides exercem efeitos imunossupressores. Inibem as funções dos linfócitos: as respostas das células B e das células T a antígenos são supressas, com consequente comprometimento da imunidade tanto humoral como celular.
Farmacodinâmica
[editar | editar código-fonte]Posologia
[editar | editar código-fonte]A dose de dexametasona administrada por via oral é variável e com posologia individualizada, de acordo com a gravidade da doença e a resposta do paciente.
A posologia deve ser diminuída ou a terapêutica suspensa quando a administração for prolongada.
Em situações agudas em que é urgente um alívio rápido são permitidas altas doses, as quais podem ser mesmo exigidas, por um curto período de tempo. Quando os sintomas forem adequadamente suprimidos, a posologia deve ser mantida ao nível mínimo capaz de promover o alívio da dor, sem efeitos hormonais excessivos.
Relação estrutura-actividade
[editar | editar código-fonte]A dexametasona possui grupos funcionais que são essenciais para a actividade glucocorticoide, e visam diminuir a actividade mineralocorticoide:
- grupo metilo na posição C16
α -fluor na posição C9- grupo hidroxilo na posição C11 e C17
- dupla ligação entre C1 e C2
Assim sendo, a dexametasona é um glucocorticoide muito potente, com fraca actividade mineralocorticoide.
Contraindicações
[editar | editar código-fonte]A relação risco/benefício deve ser estabelecida a uso em doenças como:
- AIDS
- Insuficiência cardiaca congestiva
- Disfunção renal ou hepática grave
- Glaucoma de ângulo aberto
- Tuberculose ativa
- Infeções fúngicas, bacterianas ou virais
- Diabetes
Precauções
[editar | editar código-fonte]- Deve utilizar-se a mais baixa dose possível de corticosteroides para controle da situação em tratamento e, quando viável a redução posológica deverá ser gradual.
- Elevadas doses de dexametasona podem causar elevação da pressão arterial, retenção de sal e água, e aumento da excreção de potássio. Pode ser necessária restrição dietética do sal e suplementação de potássio. Todos os corticosteroides aumentam a excreção de cálcio.
- O álcool pode aumentar risco de efeitos adversos. Deve-se evitar seu consumo.
- Após tratamento prolongado, a suspensão dos corticosteroides pode causar uma síndrome caracterizada por febre, mialgias, artralgias e mal-estar.
- Está contraindicada a administração de vacinas de vírus vivos em indivíduos que estejam recebendo corticosteroides em doses imunossupressoras. Quando se administram vacinas bacterianas ou de vírus inativos a doentes sob corticoterapia, em doses imunossupressoras, pode ocorrer quebra da resposta dos anticorpos. Contudo, podem fazer-se imunizações em doentes que recebem corticosteroides como terapêutica substitutiva.
- A dexametasona pode alterar os valores da glicose sanguínea em doentes diabéticos, causando hiperglicemia, glicosúria e retardamento da cicatrização.
- Os doentes pediátricos tratados com corticosteroides por qualquer via de administração, incluindo a via sistêmica, podem registar uma diminuição da velocidade de crescimento. De forma a minimizar os potenciais efeitos dos corticosteroides no crescimento, os doentes pediátricos devem ser tratados com a dose eficaz mais baixa.
Interações medicamentosas
[editar | editar código-fonte]A dexametasona pode interagir com:
- Anticoagulantes (varfarina e cumarinas)
- Antiepiléticos (fenitoína e carbamazepina)
- Antifúngicos (anfotericina)
- Barbitúricos (fenobarbital)
- Imunossupressores (metotrexato)
- Vacinas
Reações adversas
[editar | editar código-fonte]A administração de dexametasona durante um longo período de tempo pode causar candidíase, perda óssea, cataratas, fraqueza muscular ou facilidade em desenvolver hematomass.[1] Nos Estados Unidos está classificado como categoria C, o que significa que o seu uso durante a gravidez deve ser ponderado para situações em que os benefícios são superiores aos riscos.[2] Na Austrália, está classificado como categoria A, o que significa que é usado com frequência durante a gravidez e não foram encontradas evidências de que causasse malformações no feto.[3] No entanto, a dexametasona não deve ser tomada durante a amamentação.[1] Outros efeitos colaterais possíveis são:
- Hipertensão arterial
- Astenia e miopatia
- Úlcera péptica
- Petéquias
- Eritema
- Acne
- Cefaleia
- Hirsutismo
- Supressão do crescimento em crianças (quando utilizado por um longo período)
- Amenorreia
- Cataratas e glaucoma
- Aumento do peso e apetite
- Náuseas e mal-estar
Farmacocinética
[editar | editar código-fonte]Absorção
[editar | editar código-fonte]Os corticosteroides são, em geral, rapidamente absorvidos pelo trato gastrintestinal. Na administração tópica, há absorção local e, consequentemente ocorrem efeitos sistêmicos. As soluções intravenosas são administradas para obtenção de uma resposta rápida, mas as soluções intramusculares permitem efeitos mais prolongados.
Distribuição
[editar | editar código-fonte]Os corticosteroides são rapidamente distribuídos por todo o organismo. A ligação da dexametasona às proteínas plasmáticas é reversível e menor que na maioria de outros corticosteroides e calcula-se que seja de cerca de 77%. A dexametasona tem elevada afinidade à globulina, mas baixa capacidade de ligação; por outro lado, tem baixa afinidade à albumina, mas alta capacidade de ligação. Somente a fração livre pode entrar nas células e mediar o efeito corticosteroide.
Estes compostos atravessam a placenta, sofrendo mínima inativação. Os corticosteroides são distribuídos pelo leite materno.
Tempo de meia-vida
[editar | editar código-fonte]- 3h ± 0,8h.
Metabolização
[editar | editar código-fonte]Os corticosteroides são essencialmente metabolizados no fígado, mas também noutros tecidos. A metabolização lenta dos corticosteroides sintéticos, como a dexametasona, associada a uma baixa ligação às proteínas plasmáticas, explica a elevada potência e a longa duração de ação comparada aos corticosteroides naturais.
Todos os adrenocorticosteroides biologicamente ativos e seus derivados sintéticos, como a dexametasona, têm uma dupla ligação entre C4-C5 e um grupo cetona no carbono C3. O metabolismo dos esteroides envolve a adição sequencial de átomos de oxigênio e hidrogênio, seguida de reações de conjugação formando derivados solúveis em água. A redução da dupla ligação entre C4-C5 ocorre tanto no fígado, como noutros locais, formando compostos inativos. A redução da cetona em C3 para formar o derivado 3-hidroxil formando um tetrahidrocortisol, ocorre unicamente no fígado. Estes compostos com o anel A reduzido são conjugados pelo 3-hidroxil com sulfatos e glucoronídeos por reações enzimáticas que ocorrem no fígado e em menor grau no rim. Os esteres de sulfatos e glucoronídeos são solúveis em água e são os metabolitos predominantemente excretadas na urina.
Eliminação
[editar | editar código-fonte]A excreção urinária atinge os 65% em 24 horas, sendo a clearance de 3,7±0.9 ml/min/kg. A excreção biliar e a excreção fecal não são significativas.
Toxicidade
[editar | editar código-fonte]Este artigo não cita fontes confiáveis. (Junho de 2020) |
Efeitos tóxicos
[editar | editar código-fonte]Os efeitos tóxicos da dexametasona resultam do abandono da terapêutica ou da administração prolongada de doses suprafisiológicas. Sintomas e sinais tóxicos raramente ocorrem com a administração de dexametasona num período de tratamento inferior a 3 semanas. O problema mais frequente associado ao abandono da terapêutica é o agravamento da doença à qual foi prescrita a dexametasona. A terapêutica prolongada com doses suprafisiológicas de corticosteroides pode ter consequências como:
- Glaucoma
- Cataratas
- Disritmias
- Morte súbita
- Enfarte do miocárdio
- Hipertensão
- Convulsões
- Distúrbios comportamentais
- Agravamento da Úlcera pética
- Agravamento da Pancreatite
- Perfuração gastrintestinal em prematuros com elevadas doses
- Miopatia
- Osteoporose
- Osteonecrose
- Aparência cushingoide
- Distúrbios hidreletrolíticos
- Atraso no crescimento
- Atrofia Muscular
A ingestão aguda de dexametasona, mesmo em doses elevadas, raramente provoca problemas clínicos.[carece de fontes]
Teratogenicidade
[editar | editar código-fonte]Uma relação risco/benefício é favorável com uma dose única de corticosteroides administrada a grávidas em risco de parto pré-termo. A eficácia é demostrada com a diminuição da mortalidade e morbilidade. Há redução da eficácia quando são prescritos 2 ou mais ciclos de tratamento, na medida em que surgem efeitos adversos graves ao feto, especialmente a nível neurológico.
É racional a prescrição de um ciclo de tratamento de corticosteroides, mas este não deve ser excedido.
Os recém-natos, de mães que receberam doses substanciais de corticosteroides durante a gravidez, deverão ser cuidadosamente observados para detecção de sinais de hipoadrenalismo.
Síndrome de Cushing e gravidez
[editar | editar código-fonte]O excesso de glucocorticoides faz com que raramente ocorra gravidez em mulheres com síndrome de Cushing, devido à amenorreia ou oligomenorreia, que se evidencia em 75% destas mulheres por inibição da secreção da dexametasona.
Riscos maternais e fetais aumentam quando a gravidez ocorre em mulheres com hipercortisolismo.
Lactação
[editar | editar código-fonte]Os corticosteroides são eliminados no leite e podem deter o crescimento das crianças, interferir com a produção endógena de corticosteroides, ou causar outros efeitos indesejáveis. Mulheres que tomam doses farmacológicas de corticosteroides são aconselhadas a não amamentar.
História, sociedade e cultura
[editar | editar código-fonte]A dexametasona foi produzida pela primeira vez em 1957 e aprovada para uso clínico em 1961.[4][5] Faz parte da lista de medicamentos essenciais da Organização Mundial de Saúde.[6] A dexametasona é geralmente um medicamento bastante acessível e barato.[7]
Referências
- ↑ a b c d e f g h i j k «Dexamethasone». The American Society of Health-System Pharmacists. Consultado em 29 de julho de 2015. Cópia arquivada em 31 de agosto de 2017
- ↑ a b «Dexamethasone Use During Pregnancy». www.drugs.com. Consultado em 9 de junho de 2016. Cópia arquivada em 17 de maio de 2016.
Dexamethasone is only recommended for use during pregnancy when there are no alternatives and benefit outweighs risk.
- ↑ a b «Prescribing medicines in pregnancy database». Australian Government. 3 de março de 2014. Consultado em 22 de abril de 2014. Cópia arquivada em 8 de abril de 2014.
Drugs which have been taken by a large number of pregnant women and women of childbearing age without any proven increase in the frequency of malformations or other direct or indirect harmful effects on the fetus having been observed.
- ↑ a b Rankovic, Zoran; Hargreaves, Richard; Bingham, Matilda (2012). Drug discovery and medicinal chemistry for psychiatric disorders. Cambridge: Royal Society of Chemistry. p. 286. ISBN 9781849733656. Cópia arquivada em 5 de março de 2016
- ↑ a b Fischer, Jnos; Ganellin, C. Robin (2006). Analogue-based Drug Discovery (em inglês). [S.l.]: John Wiley & Sons. p. 485. ISBN 9783527607495
- ↑ a b World Health Organization (2019). World Health Organization model list of essential medicines: 21st list 2019. Geneva: World Health Organization. hdl:10665/325771. WHO/MVP/EMP/IAU/2019.06. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO Erro de citação: Código
<ref>
inválido; o nome "WHO21st" é definido mais de uma vez com conteúdos diferentes - ↑ a b «DEXAMETHASONE FOR ACCELERATING LUNG MATURATION IN PRETERM BABIES» (PDF). Consultado em 29 de Julho de 2015. Cópia arquivada (PDF) em 22 de Dezembro de 2015
- ↑ «Dexamethasone reduces death in hospitalised patients with severe respiratory complications of COVID-19». University of Oxford. Consultado em 16 de junho de 2020
- ↑ The WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group; Sterne, Jonathan A. C.; Murthy, Srinivas; Diaz, Janet V.; Slutsky, Arthur S.; Villar, Jesús; Angus, Derek C.; Annane, Djillali; Azevedo, Luciano Cesar Pontes (6 de outubro de 2020). «Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis». JAMA (em inglês) (13). 1330 páginas. ISSN 0098-7484. PMC 7489434
. PMID 32876694. doi:10.1001/jama.2020.17023. Consultado em 8 de setembro de 2021
- ↑ Group, The RECOVERY Collaborative (17 de julho de 2020). «Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19». New England Journal of Medicine (em inglês). PMC 7383595
. PMID 32678530. doi:10.1056/NEJMoa2021436. Consultado em 8 de setembro de 2021
- ↑ Wagner, Carina; Griesel, Mirko; Mikolajewska, Agata; Mueller, Anika; Nothacker, Monika; Kley, Karoline; Metzendorf, Maria-Inti; Fischer, Anna-Lena; Kopp, Marco (16 de agosto de 2021). «Systemic corticosteroids for the treatment of COVID-19». Cochrane Database of Systematic Reviews (8). ISSN 1465-1858. doi:10.1002/14651858.cd014963. Consultado em 19 de agosto de 2021
Bibliografia
[editar | editar código-fonte]- «Dexamethasone Alone or in Combination with Ondansetron for the Prevention of Delayed Nausea and Vomiting Induced by Chemotherapy». New England Journal of Medicine. 342 (21): 1554–1559. 25 de maio de 2000. ISSN 0028-4793. doi:10.1056/NEJM200005253422102. Consultado em 27 de julho de 2017
- Bloom, S (abril de 2001). «Antenatal dexamethasone and decreased birth weight». Obstetrics & Gynecology. 97 (4): 485–490. ISSN 0029-7844. doi:10.1016/S0029-7844(00)01206-0. Consultado em 27 de julho de 2017
- Hirvikoski, Tatja; Nordenström, Anna; Lindholm, Torun; Lindblad, Frank; Ritzén, E. Martin; Wedell, Anna; Lajic, Svetlana (fevereiro de 2007). «Cognitive Functions in Children at Risk for Congenital Adrenal Hyperplasia Treated Prenatally with Dexamethasone». The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 92 (2): 542–548. ISSN 1945-7197. doi:10.1210/jc.2006-1340. Consultado em 27 de julho de 2017
- Provan, D.; Stasi, R.; Newland, A. C.; Blanchette, V. S.; Bolton-Maggs, P.; Bussel, J. B.; Chong, B. H.; Cines, D. B.; Gernsheimer, T. B.; Godeau, B.; Grainger, J.; Greer, I.; Hunt, B. J.; Imbach, P. A.; Lyons, G.; McMillan, R.; Rodeghiero, F.; Sanz, M. A.; Tarantino, M.; Watson, S.; Young, J.; Kuter, D. J. (14 de janeiro de 2010). «International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia». Blood. 115 (2): 168–186. ISSN 0006-4971. doi:10.1182/blood-2009-06-225565. Consultado em 27 de julho de 2017
- Holte, Kathrine; Kehlet, Henrik (novembro de 2002). «Perioperative single-dose glucocorticoid administration: pathophysiologic effects and clinical implications». Journal of the American College of Surgeons. 195: 694–712. doi:10.1016/S1072-7515(02)01491-6. Consultado em 27 de julho de 2017
- Brouwer, Matthijs C; McIntyre, Peter; de Gans, Jan; Prasad, Kameshwar; van de Beek, Diederik (8 de setembro de 2010). «Corticosteroids for acute bacterial meningitis». In: undefinedThe Cochrane Collaboration (ed.). Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Consultado em 27 de julho de 2017
- Schmelzeisen, R.; Frölich, J. -C. (março de 1993). «Prevention of postoperative swelling and pain by dexamethasone after operative removal of impacted third molar teeth». European Journal of Clinical Pharmacology. 44 (3): 275–277. ISSN 0031-6970. doi:10.1007/BF00271371. Consultado em 27 de julho de 2017
- Brady, Christopher J; Villanti, Andrea C; Law, Hua Andrew; Rahimy, Ehsan; Reddy, Rahul; Sieving, Pamela C; Garg, Sunir J; Tang, Johnny (12 de fevereiro de 2016). «Corticosteroid implants for chronic non-infectious uveitis». In: undefinedThe Cochrane Collaboration (ed.). Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Consultado em 27 de julho de 2017
- Chrousos, George P. (1 de dezembro de 1993). «Syndromes of Glucocorticoid Resistance». Annals of Internal Medicine. 119 (11). 1113 páginas. ISSN 0003-4819. doi:10.7326/0003-4819-119-11-199312010-00009. Consultado em 27 de julho de 2017
- Taub, D.; Hoffsommer, R. D.; Slates, H. L.; Wendler, N. L. (agosto de 1958). «16
β -METHYL CORTICAL STEROIDS». Journal of the American Chemical Society. 80 (16): 4435–4435. ISSN 0002-7863. doi:10.1021/ja01549a095. Consultado em 27 de julho de 2017 - Eledrisi, Mohsen S. (17 de abril de 2007). «First-Line Therapy for Hypertension». Annals of Internal Medicine. 146 (8). 615 páginas. ISSN 0003-4819. doi:10.7326/0003-4819-146-8-200704170-00021. Consultado em 27 de julho de 2017
- Arth, Glen E.; Fried, John; Johnston, David B. R.; Hoff, Dale R.; Sarett, Lewis H.; Silber, Robert H.; Stoerk, Herbert C.; Winter, Charles A. (junho de 1958). «16-METHYLATED STEROIDS. II. 16
α -METHYL ANALOGS OF CORTISONE, A NEW GROUP OF ANTI-INFLAMMATORY STEROIDS. 9α -HALO DERIVATIVES». Journal of the American Chemical Society. 80 (12): 3161–3163. ISSN 0002-7863. doi:10.1021/ja01545a063. Consultado em 27 de julho de 2017 - Charmandari, Evangelia; Kino, Tomoshige; Ichijo, Takamasa; Chrousos, George P. (maio de 2008). «Generalized Glucocorticoid Resistance: Clinical Aspects, Molecular Mechanisms, and Implications of a Rare Genetic Disorder». The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 93 (5): 1563–1572. ISSN 0021-972X. doi:10.1210/jc.2008-0040. Consultado em 27 de julho de 2017
- Song, J. W.; Park, E. Y.; Lee, J. G.; Park, Y. S.; Kang, B. C.; Shim, Y. H. (abril de 2011). «The effect of combining dexamethasone with ondansetron for nausea and vomiting associated with fentanyl-based intravenous patient-controlled analgesia*: Dexamethasone and ondansetron for PONV with fentanyl PCA». Anaesthesia. 66 (4): 263–267. ISSN 0003-2409. doi:10.1111/j.1365-2044.2011.06648.x. Consultado em 27 de julho de 2017