Фетальная хирургия: различия между версиями
[отпатрулированная версия] | [непроверенная версия] |
→Открытая хирургия плода: - опечатка в слове "обезболиванием" |
Lvova (обсуждение | вклад) м проверка добавленного ботом, removed: <!-- Заголовок добавлен ботом --> (4) |
||
(не показано 9 промежуточных версий 5 участников) | |||
Строка 9: | Строка 9: | ||
== Показания == |
== Показания == |
||
Преимущественно показанием для хирургических вмешательств являются проблемы монохориальных двоен. Эффективность фетоскопической лазерной хирургии при синдроме близнецовой трансфузии по сравнению с консервативными мероприятиями достоверно выше (1-й уровень доказательности). Все чаще показаниями для вмешательств становятся диафрагмальные и мозговые грыжи, а также необходимость в вальвулопластике с применением пункционной методики <ref>[http://www.mediasphera.ru/journals/reproduction/604/9324/ Издательство «Медиа Сфера» |
Преимущественно показанием для хирургических вмешательств являются проблемы монохориальных двоен. Эффективность фетоскопической лазерной хирургии при синдроме близнецовой трансфузии по сравнению с консервативными мероприятиями достоверно выше (1-й уровень доказательности). Все чаще показаниями для вмешательств становятся диафрагмальные и мозговые грыжи, а также необходимость в вальвулопластике с применением пункционной методики <ref>[http://www.mediasphera.ru/journals/reproduction/604/9324/ Издательство «Медиа Сфера»]{{Недоступная ссылка|date=Июнь 2019 |bot=InternetArchiveBot }}</ref>. |
||
== Риски == |
== Риски == |
||
Строка 17: | Строка 17: | ||
== Открытая хирургия плода == |
== Открытая хирургия плода == |
||
Открытые хирургические вмешательства осуществляют под общим обезболиванием, поскольку анестетики угнетают сократительную способность матки. Плоду дополнительно могут вводить анальгетики и анестетики. Доступ в матку осуществляется путём широкой лапаротомии, края раны на матке клипируют для предотвращения кровотечения. Плод частично обнажается и выводится в рану, во время операции осуществляют мониторирование его состояния. После операции пациентку наблюдают в палате интенсивной терапии, при этом проводят массивный токолиз, который в настоящее время редко сопровождается побочными эффектами. Пациенток выписывают из стационара в течение недели. Родоразрешение проводят путём операции кесарева сечения из-за угрозы разрыва матки. Миеломенингоцеле является наиболее частым показанием в настоящее время. Врождённая кистозная аденоматозная дегенерация лёгкого и крестцово-копчиковая тератома среди показаний в настоящее время фигурируют реже, хотя исторически эту патологию лечить у плодов стали раньше <ref> |
Открытые хирургические вмешательства осуществляют под общим обезболиванием, поскольку анестетики угнетают сократительную способность матки. Плоду дополнительно могут вводить анальгетики и анестетики. Доступ в матку осуществляется путём широкой лапаротомии, края раны на матке клипируют для предотвращения кровотечения. Плод частично обнажается и выводится в рану, во время операции осуществляют мониторирование его состояния. После операции пациентку наблюдают в палате интенсивной терапии, при этом проводят массивный токолиз, который в настоящее время редко сопровождается побочными эффектами. Пациенток выписывают из стационара в течение недели. Родоразрешение проводят путём операции кесарева сечения из-за угрозы разрыва матки. Миеломенингоцеле является наиболее частым показанием в настоящее время. Врождённая кистозная аденоматозная дегенерация лёгкого и крестцово-копчиковая тератома среди показаний в настоящее время фигурируют реже, хотя исторически эту патологию лечить у плодов стали раньше <ref>{{Cite web |url=http://www.enotes.com/childrens-health-encyclopedia/prenatal-surgery |title=Prenatal Surgery: Encyclopedia of Children’s Health |access-date=2010-06-21 |archive-date=2011-04-11 |archive-url=https://web.archive.org/web/20110411013334/http://www.enotes.com/childrens-health-encyclopedia/prenatal-surgery |deadlink=no }}</ref>. |
||
== Фетоскопическая хирургия == |
== Фетоскопическая хирургия == |
||
Строка 23: | Строка 23: | ||
''Изолированная врождённая диафрагмальная грыжа'' |
''Изолированная врождённая диафрагмальная грыжа'' |
||
50 % случаев врождённой [[врождённая диафрагмальная грыжа|диафрагмальной грыжи]] у плода являются изолированным единственным пороком, причём чаще поражение левостороннее. Этот дефект возможно исправить оперативно после рождения. Проблема состоит в том, что вероятно развитие гипоплазии лёгочной ткани, которая в 30—40 % приводит к гибели ребёнка из-за вентиляционных нарушений и лёгочной гипертензии <ref> |
50 % случаев врождённой [[врождённая диафрагмальная грыжа|диафрагмальной грыжи]] у плода являются изолированным единственным пороком, причём чаще поражение левостороннее. Этот дефект возможно исправить оперативно после рождения. Проблема состоит в том, что вероятно развитие гипоплазии лёгочной ткани, которая в 30—40 % приводит к гибели ребёнка из-за вентиляционных нарушений и лёгочной гипертензии <ref>{{Cite web |url=http://emedicine.medscape.com/article/978118-overview |title=Congenital Diaphragmatic Hernia: eMedicine Pediatrics: Cardiac Disease and Critical Care Medicine |access-date=2010-06-21 |archive-date=2010-03-17 |archive-url=https://web.archive.org/web/20100317150239/http://emedicine.medscape.com/article/978118-overview |deadlink=no }}</ref>. |
||
Современным методом фетальной хирургии, улучшающим исходы для новорождённых, является баллонная окклюзия трахеи. Окклюзия трахеи плода латексным баллоном нарушает отток жидкости из лёгких, способствует растяжению лёгких, усиленному росту воздухоносных путей и сосудов. Многоводие и разрыв плодных оболочек являются наиболее распространёнными осложнениями, но они встречаются довольно редко. Баллон обычно удаляют на 34-й неделе или при фетоскопии, или при пункции под контролем УЗИ, что стимулировало созревание лёгкого и создавало условия для родоразрешения через естественные родовые пути. Большинство пациенток рожают после 34-й недели беременности (в среднем на 36-й неделе). Выживаемость детей выше при дородовом извлечении баллона по сравнению со случаями извлечения баллона после родов (83 % против 33 %). Увеличение размеров лёгких и их объёмов после рождения является благоприятным прогностическим признаков выживания. Плоды с большим размером лёгких до рождения имеют лучшие шансы. |
Современным методом фетальной хирургии, улучшающим исходы для новорождённых, является баллонная окклюзия трахеи. Окклюзия трахеи плода латексным баллоном нарушает отток жидкости из лёгких, способствует растяжению лёгких, усиленному росту воздухоносных путей и сосудов. Многоводие и разрыв плодных оболочек являются наиболее распространёнными осложнениями, но они встречаются довольно редко. Баллон обычно удаляют на 34-й неделе или при фетоскопии, или при пункции под контролем УЗИ, что стимулировало созревание лёгкого и создавало условия для родоразрешения через естественные родовые пути. Большинство пациенток рожают после 34-й недели беременности (в среднем на 36-й неделе). Выживаемость детей выше при дородовом извлечении баллона по сравнению со случаями извлечения баллона после родов (83 % против 33 %). Увеличение размеров лёгких и их объёмов после рождения является благоприятным прогностическим признаков выживания. Плоды с большим размером лёгких до рождения имеют лучшие шансы. |
||
Строка 29: | Строка 29: | ||
''Синдром [[фето-фетальный трансфузионный синдром|близнецовой трансфузии]] и [[Лазерная коагуляция плацентарных анастомозов|фетоскопическая лазерная коагуляция]] '' |
''Синдром [[фето-фетальный трансфузионный синдром|близнецовой трансфузии]] и [[Лазерная коагуляция плацентарных анастомозов|фетоскопическая лазерная коагуляция]] '' |
||
Синдром близнецовой трансфузии развивается у 5—10 % двоен. Состояние проявляется трансфузией крови от близнеца-донора, у которого развиваются гиповолемия, |
Синдром близнецовой трансфузии развивается у 5—10 % двоен. Состояние проявляется трансфузией крови от близнеца-донора, у которого развиваются [[гиповолемия]], [[олигоурия]] и [[маловодие]], к близнецу-реципиенту, у которого развиваются [[гиперволемия]], [[полиурия]] и [[многоводие]]. У последнего формируются перегрузка объёмом и водянка. Это приводит к появлению некоторых характерных эхографических признаков, которые используют в диагностике. Диагноз требует обнаружения олигурического маловодия (наибольшая глубина пакета менее 2 см) у одного плода, а также полиурического многоводия у близнеца. Заболевание считают прогрессирующим с очень плохим исходом (85 % потери беременности) в отсутствие лечения. УЗ-признаки неравномерного распределения вод между плодами, а также аномальные показатели кровотока в артерии пуповины при допплерометрии (чаще у донора) или в вене пуповины (чаще у реципиента) при наличии или отсутствии признаков водянки плода являются основой описательной системы Quintero оценки тяжести синдрома. |
||
Поскольку считается, что состояние развивается из-за формирования особых [[анастомоз]]ов в сосудах, которые располагаются на поверхности плаценты, наиболее обоснованным подходом является обнаружение и |
Поскольку считается, что состояние развивается из-за формирования особых [[анастомоз]]ов в сосудах, которые располагаются на поверхности плаценты, наиболее обоснованным подходом является обнаружение и [[лазерная абляция]] всех таких сосудов при фетоскопии. Имеются различия в технике выполнения операции, вмешательство также выполняют с различной степенью селективности. Идеально плацента после аблации должна стать «бихориальной», то есть не должна содержать сосудов с анастомозами <ref>{{Cite web |url=http://www.fetalmed.de/index.php?option=com_content&view=article&id=73:-ttts&catid=39:----ttts&Itemid=190 |title=www.fetalmed.de — Фето-фетальный трансфузионный синдром (TTTS) — Фето-фетальный трансфузионный синдром |access-date=2010-06-21 |archive-date=2016-03-04 |archive-url=https://web.archive.org/web/20160304131457/http://www.fetalmed.de/index.php?option=com_content&view=article&id=73:-ttts&catid=39:----ttts&Itemid=190 |deadlink=no }}</ref>. |
||
''Эндоскопическая окклюзия пуповины под УЗ-контролем'' |
''Эндоскопическая окклюзия пуповины под УЗ-контролем'' |
||
Дети из монохориальных двоен чаще имеют пороки развития и чаще дискордантны по ним (80 %). Они также могут быть дискордантны по анеуплоидии. Чтобы дать возможность |
Дети из монохориальных двоен чаще имеют пороки развития и чаще дискордантны по ним (80 %). Они также могут быть дискордантны по [[Анеуплоидия|анеуплоидии]]. Чтобы дать возможность родиться здоровому ребёнку из двойни, предпочтительно выполнять редукцию больного плода. Другим осложнением у двоен является так называемый синдром «плода без сердца» или синдром реверсивной артериальной перфузии. Функционально кровоток у аномального плода осуществляется за счёт сердечной деятельности здорового, при этом есть риск развития сердечной недостаточности у последнего и водянки примерно в 50 % случаев. Процедура редукции обычно включает внутрикардиальное введение раствора хлорида калия, что невозможно у монохориальных двоен. Поэтому артериальный и венозный кровоток прерывается путём биполярной коагуляции. Процедура может быть выполнена через иглы диаметром 14—18 g. Выживаемость второго плода при биполярной коагуляции пуповины даёт 78—84 %. |
||
== Примечания == |
== Примечания == |
||
Строка 41: | Строка 41: | ||
== Ссылки == |
== Ссылки == |
||
* [ |
* [https://web.archive.org/web/20100612213127/http://texaschildrens.org/carecenters/fetalsurgery/default.aspx Texas Children’s Hospital Fetal Center] |
||
* [http://www.spinabifidamoms.com/english/overview.html Official MOMS Trial website] |
* [http://www.spinabifidamoms.com/english/overview.html Official MOMS Trial website] |
||
* [http://www.naftnet.org The North American Fetal Therapy Network (NAFTNet)] |
* [http://www.naftnet.org The North American Fetal Therapy Network (NAFTNet)] |
||
* [http://www.chop.edu/service/fetal-diagnosis-and-treatment/home.html Center for Fetal Diagnosis and Treatment at The Children’s Hospital of Philadelphia] |
* [http://www.chop.edu/service/fetal-diagnosis-and-treatment/home.html Center for Fetal Diagnosis and Treatment at The Children’s Hospital of Philadelphia] |
||
* [http://npcmed.ru/wp-content/uploads/2016/06/Fetalnaya-hirurgiya-gidrotsefalii-ploda.pdf Фетальная хирургия гидроцефалии] |
|||
{{Хирургия}} |
|||
[[Категория:Хирургия|*]] |
|||
[[Категория:Перинатальная патология]] |
[[Категория:Перинатальная патология]] |
Текущая версия от 16:10, 21 июня 2024
Фетальная хирургия — раздел хирургии, объектом которого является плод в утробе матери. Операции на плодах проводятся в случаях, когда антенатальная коррекция состояния может улучшить исходы для здоровья и жизни новорождённых.
Типы доступов
[править | править код]Существуют два основных типа доступа: открытый (с рассечением брюшной стенки и матки) и фетоскопический (доступ к органам плода при помощи эндоскопа). В целом на сегодняшний день намечается тенденция к более широкому использованию фетоскопического доступа по сравнению с открытым. Показания к применению каждого из доступов различны, и один не может в полной мере заменить другой.
Показания
[править | править код]Преимущественно показанием для хирургических вмешательств являются проблемы монохориальных двоен. Эффективность фетоскопической лазерной хирургии при синдроме близнецовой трансфузии по сравнению с консервативными мероприятиями достоверно выше (1-й уровень доказательности). Все чаще показаниями для вмешательств становятся диафрагмальные и мозговые грыжи, а также необходимость в вальвулопластике с применением пункционной методики [1].
Риски
[править | править код]Нарушение маточно-амниотического барьера сопровождается потенциальными рисками, такими как риск преждевременных родов, реже — инфицирования, отслойки плаценты и разрыва матки. Из-за наличия риска для матери и плода Международным обществом фетальной медицины и хирургии разработаны критерии для применения такого рода вмешательств: наличие точного диагноза и прогноза; отсутствие эффективных методов лечения заболевания после рождения; наличие экспериментальных данных об эффективности вмешательства во внутриутробном периоде и его безопасности.
Открытая хирургия плода
[править | править код]Открытые хирургические вмешательства осуществляют под общим обезболиванием, поскольку анестетики угнетают сократительную способность матки. Плоду дополнительно могут вводить анальгетики и анестетики. Доступ в матку осуществляется путём широкой лапаротомии, края раны на матке клипируют для предотвращения кровотечения. Плод частично обнажается и выводится в рану, во время операции осуществляют мониторирование его состояния. После операции пациентку наблюдают в палате интенсивной терапии, при этом проводят массивный токолиз, который в настоящее время редко сопровождается побочными эффектами. Пациенток выписывают из стационара в течение недели. Родоразрешение проводят путём операции кесарева сечения из-за угрозы разрыва матки. Миеломенингоцеле является наиболее частым показанием в настоящее время. Врождённая кистозная аденоматозная дегенерация лёгкого и крестцово-копчиковая тератома среди показаний в настоящее время фигурируют реже, хотя исторически эту патологию лечить у плодов стали раньше [2].
Фетоскопическая хирургия
[править | править код]Изолированная врождённая диафрагмальная грыжа
50 % случаев врождённой диафрагмальной грыжи у плода являются изолированным единственным пороком, причём чаще поражение левостороннее. Этот дефект возможно исправить оперативно после рождения. Проблема состоит в том, что вероятно развитие гипоплазии лёгочной ткани, которая в 30—40 % приводит к гибели ребёнка из-за вентиляционных нарушений и лёгочной гипертензии [3].
Современным методом фетальной хирургии, улучшающим исходы для новорождённых, является баллонная окклюзия трахеи. Окклюзия трахеи плода латексным баллоном нарушает отток жидкости из лёгких, способствует растяжению лёгких, усиленному росту воздухоносных путей и сосудов. Многоводие и разрыв плодных оболочек являются наиболее распространёнными осложнениями, но они встречаются довольно редко. Баллон обычно удаляют на 34-й неделе или при фетоскопии, или при пункции под контролем УЗИ, что стимулировало созревание лёгкого и создавало условия для родоразрешения через естественные родовые пути. Большинство пациенток рожают после 34-й недели беременности (в среднем на 36-й неделе). Выживаемость детей выше при дородовом извлечении баллона по сравнению со случаями извлечения баллона после родов (83 % против 33 %). Увеличение размеров лёгких и их объёмов после рождения является благоприятным прогностическим признаков выживания. Плоды с большим размером лёгких до рождения имеют лучшие шансы.
Синдром близнецовой трансфузии и фетоскопическая лазерная коагуляция
Синдром близнецовой трансфузии развивается у 5—10 % двоен. Состояние проявляется трансфузией крови от близнеца-донора, у которого развиваются гиповолемия, олигоурия и маловодие, к близнецу-реципиенту, у которого развиваются гиперволемия, полиурия и многоводие. У последнего формируются перегрузка объёмом и водянка. Это приводит к появлению некоторых характерных эхографических признаков, которые используют в диагностике. Диагноз требует обнаружения олигурического маловодия (наибольшая глубина пакета менее 2 см) у одного плода, а также полиурического многоводия у близнеца. Заболевание считают прогрессирующим с очень плохим исходом (85 % потери беременности) в отсутствие лечения. УЗ-признаки неравномерного распределения вод между плодами, а также аномальные показатели кровотока в артерии пуповины при допплерометрии (чаще у донора) или в вене пуповины (чаще у реципиента) при наличии или отсутствии признаков водянки плода являются основой описательной системы Quintero оценки тяжести синдрома.
Поскольку считается, что состояние развивается из-за формирования особых анастомозов в сосудах, которые располагаются на поверхности плаценты, наиболее обоснованным подходом является обнаружение и лазерная абляция всех таких сосудов при фетоскопии. Имеются различия в технике выполнения операции, вмешательство также выполняют с различной степенью селективности. Идеально плацента после аблации должна стать «бихориальной», то есть не должна содержать сосудов с анастомозами [4].
Эндоскопическая окклюзия пуповины под УЗ-контролем
Дети из монохориальных двоен чаще имеют пороки развития и чаще дискордантны по ним (80 %). Они также могут быть дискордантны по анеуплоидии. Чтобы дать возможность родиться здоровому ребёнку из двойни, предпочтительно выполнять редукцию больного плода. Другим осложнением у двоен является так называемый синдром «плода без сердца» или синдром реверсивной артериальной перфузии. Функционально кровоток у аномального плода осуществляется за счёт сердечной деятельности здорового, при этом есть риск развития сердечной недостаточности у последнего и водянки примерно в 50 % случаев. Процедура редукции обычно включает внутрикардиальное введение раствора хлорида калия, что невозможно у монохориальных двоен. Поэтому артериальный и венозный кровоток прерывается путём биполярной коагуляции. Процедура может быть выполнена через иглы диаметром 14—18 g. Выживаемость второго плода при биполярной коагуляции пуповины даёт 78—84 %.
Примечания
[править | править код]- ↑ Издательство «Медиа Сфера» (недоступная ссылка)
- ↑ Prenatal Surgery: Encyclopedia of Children’s Health . Дата обращения: 21 июня 2010. Архивировано 11 апреля 2011 года.
- ↑ Congenital Diaphragmatic Hernia: eMedicine Pediatrics: Cardiac Disease and Critical Care Medicine . Дата обращения: 21 июня 2010. Архивировано 17 марта 2010 года.
- ↑ www.fetalmed.de — Фето-фетальный трансфузионный синдром (TTTS) — Фето-фетальный трансфузионный синдром . Дата обращения: 21 июня 2010. Архивировано 4 марта 2016 года.