Khác biệt giữa bản sửa đổi của “Ung thư phổi”
Nội dung được xóa Nội dung được thêm vào
AlphamaEditor, Executed time: 00:00:09.4648060 using AWB |
AlphamaEditor, thay ref lặp lại, Executed time: 00:00:02.5809933 using AWB |
||
Dòng 17:
'''Ung thư phổi''' là căn bệnh trong đó xuất hiện một khối u ác tính được mô tả qua sự [[tăng sinh tế bào]] không thể kiểm soát trong các [[mô]] [[phổi]].<ref>{{chú thích web|title=Non-Small Cell Lung Cancer Treatment –Patient Version (PDQ®)|url=http://www.cancer.gov/types/lung/patient/non-small-cell-lung-treatment-pdq|website=NCI|accessdate=ngày 5 tháng 3 năm 2016|date=ngày 12 tháng 5 năm 2015}}</ref> Nếu người bệnh không được điều trị, sự tăng trưởng tế bào này có thể lan ra ngoài phổi đến các mô hoặc bộ phận khác của cơ thể, quá trình này gọi là [[di căn]].<ref>{{chú thích sách | last1=Falk | first1=S | last2=Williams | first2=C | title=Lung Cancer—the facts | edition=3rd | chapter=Chapter 1 | pages=3–4 | publisher=Oxford University Press | year=2010 | isbn=978-0-19-956933-5 }}</ref> Hầu hết các loại [[ung thư]] khởi nguồn từ trong phổi (ung thư phổi nguyên phát) là [[ung thư biểu mô]],.<ref name=WCR2014Chp5.1>{{chú thích sách|title=World Cancer Report 2014|date=2014|publisher=World Health Organization|isbn=92-832-0429-8|pages=Chapter 5.1}}</ref> Ung thư phổi được chia làm hai loại chính là [[ung thư phổi tế bào nhỏ]] (SCLC) và [[ung thư phổi không phải tế bào nhỏ]] (NSCLC).<ref name=NCI2016Pt>{{chú thích web|title=Lung Cancer—Patient Version|url=http://www.cancer.gov/types/lung|website=NCI|accessdate=ngày 5 tháng 3 năm 2016}}</ref> Triệu chứng phổ biến nhất của căn bệnh này là ho (bao gồm cả [[ho ra máu]]), sụt cân, khó thở, và [[đau ngực]].<ref name="Harrison">{{chú thích sách | last1=Horn | first1=L | last2=Lovly | first2=CM | last3=Johnson | first3=DH | title=Harrison's Principles of Internal Medicine | publisher=McGraw-Hill | editor-last=Kasper | editor-first=DL | editor-last2=Hauser | editor-first2=SL | editor-last3=Jameson | editor-first3=JL | editor-last4=Fauci | editor-first4=AS | editor-last5=Longo | editor-first5=DL | editor-last6=Loscalzo | editor-first6=J | year=2015 | chapter=Chapter 107: Neoplasms of the lung | edition=19th | isbn=978-0-07-180216-1 }}</ref>
Đa phần các ca ung thư phổi (85%) có nguyên nhân bắt nguồn từ việc [[hút thuốc lá]] trong một thời gian dài.<ref name="Merck">{{chú thích web | title=Lung Carcinoma: Tumors of the Lungs | publisher=Merck Manual Professional Edition, Online edition | url=http://www.merck.com/mmpe/sec05/ch062/ch062b.html#sec05-ch062-ch062b-1405 | accessdate=ngày 15 tháng 8 năm 2007 | deadurl=no | archiveurl=https://web.archive.org/web/20070816142739/http://www.merck.com/mmpe/sec05/ch062/ch062b.html#sec05-ch062-ch062b-1405 | archivedate=ngày 16 tháng 8 năm 2007 | df=dmy-all }}</ref> Khoảng 10–15% trường hợp còn lại bệnh xảy ra ở những người chưa từng hút thuốc.<ref name="Thun">{{Cite journal |vauthors=Thun MJ, Hannan LM, Adams-Campbell LL, etal | title=Lung cancer occurrence in never-smokers: an analysis of 13 cohorts and 22 cancer registry studies | journal=PLoS Medicine | volume=5 | issue=9 | pages=e185 |date=September 2008 | doi=10.1371/journal.pmed.0050185 | pmid=18788891 | pmc=2531137 }}</ref> Đối với những trường hợp này, nguyên nhân là do sự kết hợp của các [[di truyền|nhân tố di truyền]], việc tiếp xúc trực tiếp với khí [[radon]], [[amiăng]], [[hút thuốc thụ động]], hay [[ô nhiễm không khí|không khí ô nhiễm]].<ref name="O'Reilly">{{Cite journal | last=O'Reilly | first=KM |author2=Mclaughlin AM |author3=Beckett WS |author4=Sime PJ | title =Asbestos-related lung disease | journal=American Family Physician | volume=75 | issue=5 | pages=683–688 |date=March 2007 | url=http://www.aafp.org/afp/20070301/683.html | pmid=17375514 }}</ref><ref name="MurrayNadel46">{{chú thích sách | author=Alberg AJ, Samet JM | title=Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine | publisher=Saunders Elsevier | year=2010 | chapter=Chapter 46 | edition=5th | isbn=978-1-4160-4710-0 }}</ref><ref name="AUTOREF">{{chú thích web |url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44324/ |author=Carmona, RH |publisher=U.S. Department of Health and Human Services |title=The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General |date=ngày 27 tháng 6 năm 2006 |quote=Secondhand smoke exposure causes disease and premature death in children and adults who do not smoke.}} Retrieved 2014-06-16</ref><ref name="AUTOREF1">{{Cite journal |url=http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol83/mono83.pdf |format=PDF |publisher=WHO International Agency for Research on Cancer |title=Tobacco Smoke and Involuntary Smoking |journal=IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans |volume=83 |year=2004 |quote=There is sufficient evidence that involuntary smoking (exposure to secondhand or 'environmental' tobacco smoke) causes lung cancer in humans. ... Involuntary smoking (exposure to secondhand or 'environmental' tobacco smoke) is carcinogenic to humans (Group 1). }}</ref> Ung thư phổi có thể quan sát qua những tấm ảnh X quang ngực và [[chụp cắt lớp vi tính]] (CT).<ref name="Merck"
Phương pháp phòng bệnh là tránh các nhân tố nguy cơ như khói thuốc và không khí ô nhiễm.<ref name=NCI2015Pre>{{chú thích web|title=Lung Cancer Prevention–Patient Version (PDQ®)|url=http://www.cancer.gov/types/lung/patient/lung-prevention-pdq#section/_12|website=NCI|accessdate=ngày 5 tháng 3 năm 2016|date=ngày 4 tháng 11 năm 2015}}</ref> Việc điều trị và kết quả lâu dài phụ thuộc vào loại ung thư, giai đoạn bệnh (mức độ lây lan của khối u), và sức khỏe của người bệnh.<ref name="Merck"
Tính trên phạm vi toàn thế giới trong năm 2012, số ca mắc ung thư phổi là 1,8 triệu, trong đó 1,6 triệu người đã tử vong.<ref name=WCR2014Chp5.1>{{chú thích sách|title=World Cancer Report 2014|date=2014|publisher=World Health Organization|isbn=9283204298|pages=Chapter 5.1}}</ref> Điều này làm cho ung thư phổi là loại ung thư khiến số nam giới tử vong là cao nhất và số nữ giới tử vong là cao thứ nhì sau [[ung thư vú]].<ref name=WCR2014Epi>{{chú thích sách|title=World Cancer Report 2014|date=2014|publisher=World Health Organization|isbn=9283204298|pages=Chapter 1.1}}</ref> Độ tuổi chẩn đoán thường gặp nhất là 70.<ref name="SEER"/> Tại Mỹ, 17,4% số bệnh nhân sống sót sau năm năm kể từ thời điểm xác định mắc bệnh,<ref name="SEER">{{chú thích web | title=Surveillance, Epidemiology and End Results Program | url=http://seer.cancer.gov/statfacts/html/lungb.html | website=National Cancer Institute | accessdate=5 Mar 2016}}</ref> còn đối với những nước đang phát triển kết quả về mặt trung bình là kém hơn.<ref name=Maj2009>{{chú thích sách|last=Majumder|first=edited by Sadhan|title=Stem cells and cancer|year=2009|publisher=Springer|location=New York|isbn=978-0-387-89611-3|page=193|url=https://books.google.com/books?id=HaErOupWnO0C&pg=PA193|edition=Online-Ausg.}}</ref>
Dòng 33:
Tùy thuộc vào loại khối u, hội chứng cận ung thư (paraneoplastic syndrome) có thể là dấu hiệu thu hút sự chú ý ban đầu đến căn bệnh.<ref name="Honnorat">{{Cite journal | last=Honnorat | first=J | author2=Antoine JC | title=Paraneoplastic neurological syndromes | journal=Orphanet Journal of Rare Diseases | volume=2 | page=22 | publisher=BioMed Central | date=May 2007 | url=http://www.ojrd.com/content/2/1/22 | pmid=17480225 | doi=10.1186/1750-1172-2-22 | pmc=1868710 | issue=1 | deadurl=no | archiveurl=https://web.archive.org/web/20070927213613/http://www.ojrd.com/content/2/1/22 | archivedate=ngày 27 tháng 9 năm 2007 | df=dmy-all }}</ref> Đối với ung thư phổi, những hiện tượng này có thể bao gồm chứng [[tăng canxi huyết]], [[hội chứng tăng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp]] (SIADH, nước tiếu đậm đặc và máu loãng một cách bất thường), [[hormon vỏ thượng thận]] (ACTH) sản xuất lệch vị trí, [[hội chứng nhược cơ Lambert–Eaton]] (cơ bắp yếu đi do [[rối loạn tự miễn dịch]]). Các khối u trên đỉnh phổi, biết đến với tên gọi [[khối u Pancoast]], có thể xâm lấn [[hệ thần kinh giao cảm]], dẫn tới [[hội chứng horner]] (sụp mí mắt và co đồng tử cùng bên) và gây tổn hại đến [[đám rối thần kinh cánh tay]] (brachial plexus).<ref name="Harrison"/>
Phần lớn các triệu chứng của ung thư phổi (chán ăn, sụt cân, sốt, mệt mỏi) là không đặc biệt.<ref name="Holland-Frei78"/> Đối với nhiều người, vào thời điểm họ phát hiện ra những dấu hiệu bệnh tật và đi tìm sự chăm sóc y tế, khối u đã lan ra ngoài địa điểm khởi phát.<ref name="ajcc">{{chú thích sách | author=Greene, Frederick L. | title=AJCC cancer staging manual | publisher=Springer-Verlag | location=Berlin | year=2002 | pages= | isbn=0-387-95271-3 |oclc= |doi= |accessdate=}}</ref> Các triệu chứng có thể báo hiệu quá trình di căn đã xuất hiện bao gồm sụt cân, đau xương và các triệu chứng về thần kinh (đau đầu, ngất xỉu, co giật, yếu chi).<ref name="Harrison"/> Những địa điểm khối u lan sang thường gặp đó là não, xương, [[tuyến thượng thận]], lá phổi còn lại, gan, [[màng ngoài tim]], và [[thận]].<ref name="ajcc"
==Nguyên nhân==
Dòng 43:
[[Tập tin:cancerous lung.jpg|thumb|Mặt cắt ngang một lá phổi người: vùng trắng ở thùy trên là khối u ung thư, các vùng có màu đen là do khói thuốc gây ra sự biến đổi màu.]]
[[Hút thuốc]], đặc biệt là [[thuốc lá điếu]], cho đến nay là tác nhân chính gây ra ung thư phổi. Trong khói thuốc lá có chứa ít nhất 73 [[tác nhân gây ung thư|chất gây ung thư]] đã biết,<ref name="Hecht">{{Cite journal | last=Hecht | first=SS | title=Lung carcinogenesis by tobacco smoke |journal=International Journal of Cancer | volume=131 | issue=12 | pages=2724–2732 | year=2012 | pmid=22945513 | doi=10.1002/ijc.27816 | pmc=3479369 }}</ref> như là [[benzo(a)pyren]],<ref>{{chú thích sách | last1=Kumar | first1=V | author2=Abbas AK | author3=Aster JC | year=2013 | title=Robbins Basic Pathology |edition=9th | publisher=Elsevier Saunders | pages=199 | chapter=Chapter 5 | isbn=978-1-4377-1781-5 }}</ref> [[NNK]], [[buta-1,3-dien]], và một [[radionuclit|đồng vị phóng xạ]] của poloni đó là [[poloni-210]].<ref name="Hecht"
Việc hít phải khói thuốc từ một người khác đang hút thuốc, hay thường được gọi là [[hút thuốc thụ động]], là một trong những nguyên nhân gây ra ung thư phổi ở những người không hút thuốc. Các nghiên cứu tới từ Mỹ,<ref name="AUTOREF7">{{Cite journal | last=California Environmental Protection Agency | title=Health effects of exposure to environmental tobacco smoke. California Environmental Protection Agency |journal=Tobacco Control | volume=6 | issue=4 | pages=346–353 | year=1997 | url=http://www.druglibrary.org/schaffer/tobacco/caets/ets-main.htm | pmid=9583639 | doi=10.1136/tc.6.4.346 | pmc=1759599 }}</ref><ref>{{Cite journal | authorlink=Centers for Disease Control and Prevention | title=State-specific prevalence of current cigarette smoking among adults, and policies and attitudes about secondhand smoke—United States, 2000 | journal=Morbidity and Mortality Weekly Report | volume=50 | issue=49 | pages=1101–1106 | publisher=CDC |location=Atlanta, Georgia|date=December 2001 | url=http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5049a1.htm | pmid=11794619 | author1=Centers for Disease Control and Prevention (CDC) }}</ref><ref name="Alberg">{{Cite journal | last=Alberg | first=AJ |author2=Samet JM | title=Epidemiology of lung cancer | journal=Chest | volume=132 | issue=S3 | pages=29S–55S | publisher=American College of Chest Physicians |date=September 2007 | url=http://chestjournal.chestpubs.org/content/132/3_suppl/29S.long | pmid=17873159 | doi=10.1378/chest.07-1347 }}</ref> châu Âu,<ref>{{Cite journal | last=Jaakkola | first=MS | author2=Jaakkola JJ | title=Impact of smoke-free workplace legislation on exposures and health: possibilities for prevention |journal=European Respiratory Journal | volume=28 | issue=2 | pages=397–408 | date=August 2006 | url=http://erj.ersjournals.com/content/28/2/397.long | pmid=16880370 | doi=10.1183/09031936.06.00001306 }}</ref> và Anh<ref>{{Cite journal | last=Parkin | first=DM | title=Tobacco—attributable cancer burden in the UK in 2010 | journal=British Journal of Cancer | volume=105 | issue=Suppl. 2 | pages=S6–S13 |date=December 2011 | pmid=22158323 | doi=10.1038/bjc.2011.475 | url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3252064/?tool=pubmed | pmc=3252064}}</ref> đã cùng nhất quán chỉ ra mức độ rủi ro là gia tăng đáng kể đối với những trường hợp hút thuốc thụ động.<ref name="Taylor">{{Cite journal | last=Taylor | first=R | author2=Najafi F | author3=Dobson A | title=Meta-analysis of studies of passive smoking and lung cancer: effects of study type and continent | journal=International Journal of Epidemiology | volume=36 | issue=5 | pages=1048–1059 | date=October 2007 | url=http://ije.oxfordjournals.org/content/36/5/1048.long | pmid=17690135 | doi=10.1093/ije/dym158 }}</ref> Nguy cơ mắc bệnh đối với những người sống cùng với người hút thuốc tăng lên từ 20–30% trong khi đối với những người làm việc trong môi trường có khói thuốc là 16–19%.<ref>{{chú thích web|title=Frequently asked questions about second hand smoke|url=http://www.who.int/tobacco/research/secondhand_smoke/faq/en/index.html|work=World Health Organization|accessdate=ngày 25 tháng 7 năm 2012}}</ref> Các nghiên cứu chỉ ra khói thuốc bay ra ngoài không khí từ điếu thuốc cháy (sidestream smoke) nguy hiểm hơn nhiều so với loại khói mà người hút thuốc trực tiếp hít vào (mainstream smoke).<ref name="Schick">{{Cite journal | last=Schick | first=S | author2=Glantz S | title=Philip Morris toxicological experiments with fresh sidestream smoke: more toxic than mainstream smoke | journal=Tobacco Control | volume=14 | issue=6 | pages=396–404 |date=December 2005 | pmid=16319363 | doi=10.1136/tc.2005.011288 | pmc=1748121 }}</ref>
Dòng 58:
Ô nhiễm không khí ngoài trời có một tác động nhỏ đến sự gia tăng nguy cơ mắc ung thư phổi. Các hạt vật chất nhỏ (bụi PM<sub>2.5</sub>) và các [[sol khí sunfat]] (có trong khí thải xe cộ) có liên quan tới sự gia tăng nguy cơ nhẹ.<ref>{{cite journal | last=Chen | first=H |author2=Goldberg MS |author3=Villeneuve PJ | journal=Reviews on Environmental Health |date=Oct–Dec 2008 | volume=23 |issue=4 | pages=243–297 | title=A systematic review of the relation between long-term exposure to ambient air pollution and chronic diseases | pmid=19235364 | doi=10.1515/reveh.2008.23.4.243}}</ref> Lượng [[nitơ điôxít]] trong không khí tăng lên 10 phần tỉ sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 14%.<ref>{{cite journal | last=Clapp | first=RW |author2=Jacobs MM |author3=Loechler EL | journal=Reviews on Environmental Health |date=Jan–Mar 2008 | volume=23 |issue=1 | pages=1–37 | title=Environmental and Occupational Causes of Cancer New Evidence, 2005–2007 | pmid=18557596 | url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2791455/?tool=pubmed | pmc=2791455 | doi=10.1515/REVEH.2008.23.1.1}}</ref> Theo ước tính, ô nhiễm không khí ngoài trời là nguyên nhân của 1–2% số trường hợp mắc ung thư phổi.
Có bằng chứng tạm thời ủng hộ rằng [[ô nhiễm không khí trong nhà]] liên quan tới việc đốt củi, than, phân hay tàn dư thực vật phục vụ cho nấu nướng hay sưởi ấm trong gia đình làm gia tăng nguy cơ mắc ung thư phổi.<ref name=Lim2012>{{cite journal|last=Lim|first=WY|author2=Seow, A |title=Biomass fuels and lung cancer.|journal=Respirology (Carlton, Vic.)|date=January 2012|volume=17|issue=1|pages=20–31|pmid=22008241|doi=10.1111/j.1440-1843.2011.02088.x}}</ref> Phụ nữ tiếp xúc (phơi nhiễm) với khói than trong nhà có nguy cơ khoảng chừng gấp đôi và các sản phẩm phụ của việc đốt cháy [[sinh khối]] là, hoặc bị nghi ngờ là tác nhân gây ung thư.<ref name=Sood2012/> Nguy cơ này ảnh hưởng đến khoảng 2,4 tỉ người trên toàn cầu<ref name=Lim2012
===Di truyền===
Dòng 82:
Những đột biến [[ngoại di truyền]] (epigenetic); như sự biến đổi quá trình [[metyl hóa ADN]], sự sửa đổi đuôi [[histon]], hay sự điều chỉnh [[microARN]]; có thể làm cho các gen ức chế khối u ngừng hoạt động.<ref name="Jakopovic">{{Cite journal | last=Jakopovic | first=M |author2=Thomas A | author3=Balasubramaniam S | title=Targeting the epigenome in lung cancer: expanding approaches to epigenetic therapy | journal=Frontiers in Oncology | volume=3 | issue=261 | date=October 2013 | doi=10.3389/fonc.2013.00261 | pmid=24130964 | pmc=3793201 | url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3793201/pdf/fonc-03-00261.pdf }}</ref>
[[Thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì]] (EGFR) điều chỉnh quá trình tăng sinh tế bào, quá trình chết theo chương trình của tế bào ([[apoptosis]]), sự tạo mạch ([[angiogenesis]]), và sự xâm lấn của khối u.<ref name="NEJM-molecular"
Cho tới nay con người chưa hiểu biết hết về các dòng tế bào gốc.<ref name="Harrison" /> Cơ chế có thể liên quan tới sự hoạt hóa một cách bất thường các [[tế bào gốc]]. Trong đường thở gần (hay đường dẫn khí, [proximal airways—tạm dịch], khí quản—phần gần nhất với đỉnh của [[cây hô hấp]]), các tế bào gốc biểu hiện [[keratin 5]] nhiều khả năng bị tác động và thường dẫn tới ung thư phổi tế bào vảy (ung thư biểu mô tế bào vảy của phổi). Trong đường thở giữa (middle airways), các tế bào gốc liên quan bao gồm [[tế bào club]] (ban đầu được biết đến với tên gọi [[tế bào Clara]]) và [[tế bào biểu mô thần kinh]] biểu lộ [[uteroglobin|protein chế tiết của tế bào club]]. Ung thư phổi tế bào nhỏ có thể có nguồn gốc từ những dòng tế bào này<ref name="Mulvihill" /> hoặc [[tế bào thần kinh nội tiết]],<ref name="Harrison" /> và có thể biểu hiện [[glycoprotein]] [[CD44]].<ref name="Mulvihill">{{Cite journal | last=Mulvihill | first=MS |author2=Kratz JR | author3=Pham P | title=The role of stem cells in airway repair: implications for the origins of lung cancer | journal=Chinese Journal of Cancer | volume=32 | issue=2 | pages=71–74 | date=February 2013 | url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3845611/ | doi=10.5732/cjc.012.10097 | pmid=23114089 | pmc=3845611 }}</ref>
Dòng 91:
[[Hình:Thorax CT peripheres Brronchialcarcinom li OF.jpg|thumb|[[Ảnh CT]] cho thấy một khối u ung thư ở phổi trái]]
Chiếu chụp lồng ngực bằng tia X là một trong những bước khảo sát đầu tiên nếu người bệnh thông báo các triệu chứng có thể là của ung thư phổi. Việc làm này có thể tiết lộ một [[trung thất]] khuếch trương dễ quan sát, tình trạng [[xẹp phổi]], [[viêm phổi]] hoặc [[tràn dịch màng phổi]].<ref name="Merck"
Ung thư phổi thường xuất hiện với hình ảnh một [[nốt phổi đơn độc]] (SPN) trên ảnh X quang chụp lồng ngực. Tuy nhiên, phạm vi [[chẩn đoán phân biệt]] là rộng. Dấu hiệu này cũng có ở nhiều loại bệnh khác như [[lao]], nhiễm nấm, ung thư di căn hay [[viêm phổi tổ chức hóa]]. Ngoài ra còn các nguyên nhân ít gặp hơn cũng làm xuất hiện nốt đơn độc ở phổi là [[u mô thừa]], [[nang phế quản]], [[u tuyến]], [[dị dạng động tĩnh mạch]], [[phổi biệt lập]], [[nốt thấp]], [[granulomatosis với polyangiitis]] (trước đây gọi là u hạt wegener), hoặc [[lymphoma]] (u lympho hay ung thư hạch bạch huyết).<ref>{{chú thích sách | last=Miller |first=WT | title=Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders | publisher=McGraw-Hill | year=2008 | page=486 | edition=4th | isbn=0-07-145739-9 }}</ref> Ung thư phổi còn có thể được phát hiện một cách tình cờ ([[incidentaloma]]) nhờ quan sát thấy hình ảnh nốt phổi đơn độc trên ảnh X quang lồng ngực hoặc ảnh chụp cắt lớp vi tính thực hiện vì một lý do không liên quan.<ref name="Fishman1815">{{chú thích sách | last=Kaiser | first=LR | title=Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders | publisher=McGraw-Hill | year=2008 | pages=1815–1816 | edition=4th | isbn=0-07-145739-9 }}</ref> Chẩn đoán xác định ung thư phổi dựa trên kết quả kiểm tra các mô đáng ngờ<ref name="Harrison" /> xét trong bối cảnh các đặc điểm lâm sàng và X quang.<ref name="Holland-Frei78" />
| |||