| 申請書名 |
情報提供請求書 |
| 申請書説明 |
要介護認定等に係る情報の提供を求める書類です。身体状況等の重要な情報であるため、申請の目的、本人の同意、主治医の同意を確認し、情報提供します。
様式は次のとおりです。
（イ）サービス計画作成・提供及び認定調査のために事業所等が
請求する場合
「情報提供請求書（様式第5号）」「情報提供者一覧表（別紙１）」
（ロ）本人又は情報の提供を受けることについて本人の同意を得た
親族等が請求する場合
「要介護認定・要支援認定に係る情報提供申請書（様式第1号）」
なお、提供する情報は次のとおりです。
（１）認定調査結果
（２）主治医意見書
（３）介護認定審査会における審査判定結果及び審査会意見 |
| 提出・問い合わせ窓口 |
出雲市役所２階 高齢者福祉課（介護認定係）または各行政センター介護保険担当課（電話：0853-21-6971） |
| 手続き方法 |
必要事項を記入して提出してください。 |
