死体 検案書
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書式
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氏名 、性別 、生年月日 死亡 したとき死亡 したところおよびその種別 死亡 したところの種別 死亡 したところ施設 の名称
死亡 の原因 - (ア)
直接 死因 と発病 (発症 )又 は受傷 から死亡 までの期間 - (イ)(ア)の
原因 と発病 (発症 )又 は受傷 から死亡 までの期間 - (ウ)(イ)の
原因 と発病 (発症 )又 は受傷 から死亡 までの期間 - (エ)(ウ)の
原因 と発病 (発症 )又 は受傷 から死亡 までの期間 直接 死因 には関係 しないが上記 の疾病 経過 に影響 を及 ぼした傷病 名 等 手術 の有無 と手術 年月日 解剖 の有無 とその主要 所見
- (ア)
死亡 の種類 外因 死 の追加 事項 傷害 が発生 したとき傷害 が発生 したところの種別 傷害 が発生 したところ手段 および状況
生後 一 年 未満 で病死 した場合 の追加 事項 出生 児 体重 単 胎・多胎 の別 妊娠 週 数 妊娠 分娩 時 における病態 又 は異状 母 の生年月日 前回 の妊娠 の結果
- その
他 特 に付言 すべき事柄 検案 年月日 、検案書 発行 年月日 と医師 の住所 ・署名 ・捺印 (すべて自書 で署名 した場合 は、捺印 はなくともよい)