Τοήπαρ ή συκώτι είναι ζωτικό όργανο, το οποίο διαθέτουν τασπονδυλωτά, καθώς και κάποια άλλα ζώα. Έχει ευρύ φάσμα λειτουργιών στο οποίο περιλαμβάνονται η αποτοξίνωση, η σύνθεση πρωτεϊνώνκαιη παραγωγή βιοχημικών ουσιών απαραίτητων γιατηνπέψητων τροφών. Το ήπαρ είναι απαραίτητο γιατη ζωή. Επί του παρόντος δεν έχει ανευρεθεί τρόπος αντιστάθμισης των λειτουργιών του, σε περίπτωση πλήρους απουσίας τουσε βάθος χρόνου, παρόλο πουη αιμοκάθαρση ήπατος μπορεί να συνεισφέρει για ένα μικρό διάστημα.
Το όργανο αυτό παίζει κυρίαρχο ρόλο στονμεταβολισμόκαι επιτελεί πολλές λειτουργίες του οργανισμού, μεταξύ άλλων την αποθήκευση γλυκογόνου, καταστροφή ερυθροκυττάρων, σύνθεση των πρωτεϊνών τουπλάσματος, παραγωγή ορμονώνκαι απομάκρυνση τωντοξικών ουσιών από το σώμα, είτε είναι εξωγενείς είτε είναι παράγωγα του μεταβολισμού. Βρίσκεται κάτω από τοδιάφραγμα, στο δεξιό και άνω μέρος της κοιλίας, που ονομάζεται δεξιό υποχόνδριο, και επεκτείνεται καιστο κεντρικό και άνω μέρος της κοιλιάς, που ονομάζεται επιγάστριο. Παράγει τηχολή, ένα αλκαλικό μίγμα, που αποδομεί μικρά και περίπλοκα μόρια, πολλά από τα οποία είναι αναγκαία για τις φυσιολογικές ζωτικές λειτουργίες.[1]
Το ήπαρ είναι όργανο χρώματος κοκκινωπού καφέ, με τέσσερις λοβούς διαφορετικού μεγέθους και σχήματος. Το ανθρώπινο ήπαρ φυσιολογικά έχει βάρος 1,4 – 1,6 kg (3,1–3,5 lb),[2]και αποτελεί περίπου το 2% του συνολικού βάρους του σώματος. Καταλαμβάνει ολόκληρο το δεξιό υποχόνδριο, τμήμα του ιδίως επιγαστρίου καθώς επίσης και τμήματα του αριστερού υποχονδρίου. Το σχήμα του μοιάζει με σφήνα μετη βάση προς τα δεξιά καιτην κορυφή προς τα αριστερά. Διακρίνονται τρία χείλη (πρόσθιο, δεξιό και αριστερό) και τρεις επιφάνειες (άνω, κάτω και οπίσθια). Στην κάτω επιφάνεια του ήπατος υπάρχουν οι πύλες, διατων οποίων εισέρχονται η πυλαία φλέβα καιη ηπατική αρτηρία και εξέρχεται ο χοληδόχος πόρος. Η ηπατική αρτηρία μεταφέρει αίμα από την αορτή, ενώ η πυλαία φλέβα μεταφέρει αίμα, που περιέχει θρεπτικά συστατικά προϊόντα της πέψης, από όλο τογαστρεντερικό σωλήνα, και επίσης από τοσπλήνακαιτοπάγκρεας. Αυτά τααγγεία διαιρούνται σε τριχοειδή και καθένα από αυτά καταλήγει σε ένα λόβιο. Κάθε λόβιο αποτελείται από εκατομμύρια ηπατοκύτταρα, που είναι τα κύρια λειτουργικά κύτταρατου ήπατος. Στην κάτω επιφάνεια του δεξιού λοβού υπάρχει ο κυστικός βόθρος μετηχοληδόχο κύστη καθώς επίσης και διάφορα εντυπώματα που σχηματίζονται από πιέσεις των πέριξ σπλάγχνων.[3]
Το ήπαρ έχει διπλή αιματική παροχή, από την πυλαία φλέβα και από την ηπατική αρτηρία. Η πυλαία φλέβα, που παρέχει περίπου το 75% της αιματικής παροχής στο ήπαρ, μεταφέρει φλεβικό αίμα από τον σπλήνα, από τον γαστρεντερικό σωλήνα καιτα επιμέρους όργανα πουτον αποτελούν. Η ηπατική αρτηρία συνεισφέρει το υπόλοιπο 25% της αιματικής παροχής και μεταφέρει αρτηριακό αίμα στο ήπαρ. Οξυγόνο παρέχεται και από τις 2 πηγές αιμάτωσης. Οι απαιτήσεις σε οξυγόνο καλύπτονται περίπου εξ ημισίας από την πυλαία φλέβα καιτην ηπατική αρτηρία.[4]Το αίμα περνά διαμέσου των κολποειδών τριχοειδών και διοχετεύεται στο κεντρικό φλεβίδιο κάθε λοβίου. Τα κεντρικά φλεβίδια ενώνονται σε ηπατικές φλέβες, οι οποίες και εγκαταλείπουν το ήπαρ.
Ο όρος χοληφόρο δέντρο οφείλεται στις διακλαδώσεις σαν δέντρου των χοληφόρων οδών. Ηχολήπου παράγεται στο ήπαρ, συλλέγεται σταχοληφόρα σωληνάρια, τα οποία συνενώνονται γιανα σχηματίσουν τους χοληφόρους πόρους. Μέσα στο ήπαρ αυτοί οι πόροι ονομάζονται ενδοηπατικοί χοληφόροι πόροι, ενώ όταν εξέλθουν από αυτό αναφέρονται ως εξωηπατικοί. Οι ενδοηπατικοί πόροι τελικά αποχετεύονται στο δεξιό και αριστερό ηπατικό πόρο, οι οποίοι συνενώνονται γιανα σχηματίσουν τον κοινό ηπατικό πόρο. Ο κυστικός πόρος από τη χοληδόχο κύστη συμβάλλει μετον κοινό ηπατικό γιανα σχηματίσει τον κοινό χοληδόχο πόρο.
Η χολή είναι δυνατόν είτε να αποχετευτεί κατευθείαν στον δωδεκαδάκτυλο μέσω του κοινού χοληδόχου πόρου είτε να αποθηκευτεί προσωρινά στη χοληδόχο κύστη μέσω του κυστικού πόρου. Ο κοινός χοληδόχος πόρος καιο παγκρεατικός πόρος εκβάλλουν μαζί στο δεύτερο τμήμα του δωδεκαδάκτυλου, στο φύμα του Vater.
Εκτός από ένα τμήμα που έρχεται σε άμεση επαφή μετο διάφραγμα (την αποκαλούμενη γυμνή περιοχή), το μεγαλύτερο μέρος του ήπατος περιβάλλεται από περιτόναιο, μια λεπτή, διπλή μεμβράνη, που αποτρέπει την τριβή μετα άλλα όργανα. Το περιτόναιο αναδιπλώνεται γιανα σχηματίσει το δρεπανοειδή σύνδεσμο καιτο δεξί και αριστερό τριγωνικό σύνδεσμο του ήπατος.
Αυτοί οι σύνδεσμοι δε σχετίζονται σε καμία περίπτωση με τους αληθείς ανατομικούς συνδέσμους των αρθρώσεων και ουσιαστικά δεν έχουν λειτουργική σημασία, αλλά αποτελούν εύκολα αναγνωρίσιμα ανατομικά όρια. Εξαίρεση αποτελεί ο δρεπανοειδής σύνδεσμος, που συνδέει το ήπαρ μετο οπίσθιο τμήμα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.
Παραδοσιακά η μακροσκοπική ανατομική διαιρεί το ήπαρ σε τέσσερις λοβούς βασιζόμενη στα επιφανειακά χαρακτηριστικά. Ο δρεπανοειδής σύνδεσμος είναι ορατός από την πρόσθια επιφάνεια του ήπατος. Αυτός χωρίζει το ήπαρ σε δεξίό και αριστερό ανατομικό λοβό.
Αν ανασπαστεί το ήπαρ, γιανα αποκαλυφθεί η οπίσθια επιφάνεια του, παρατηρούνται άλλοι δύο λοβοί μεταξύ τού δεξιού και τού αριστερού. Αυτοί είναι ο κερκοφόρος (προς τα άνω) καιο τετράπλευρος (προς τα κάτω).
Στην οπίσθια επιφάνεια οι λοβοί διαχωρίζονται από τον φλεβώδη σύνδεσμο καιτο στρογγύλο σύνδεσμο του ήπατος (αριστερά βρίσκεται ο αριστερός λοβός), η εγκάρσια σχισμή (ή πύλη του ήπατος) χωρίζει τον κερκοφόρο από τον τετράπλευρο λοβό καιη δεξιά οβελιαία αύλακα, που υποδέχεται τη διερχόμενη κάτω κοίλη φλέβα, χωρίζει αυτούς τους δύο λοβούς από τον δεξιό λοβό του ήπατος.
Κάθε λοβός αποτελείται από λόβια, από το κέντρο των οποίων διέρχεται μια φλέβα που καταλήγει στις ηπατικές φλέβες, και μεταφέρει το αίμα έξω από το ήπαρ.
Στην επιφάνεια των λοβίων διέρχονται χοληφόρα, φλέβες και αρτηρίες που μεταφέρουν υγρά από και προς αυτά.
Αντιστοιχία μεταξύ ανατομικών λοβών και τμημάτων κατά Couinaud
Τμήμα*
Τμήματα κατά Couinaud
Κερκοφόρος
1
Πλάγιο
2, 3
Μέσο
4a, 4b
Δεξιό
5, 6, 7, 8
* ή λοβός, στην περίπτωση του κερκοφόρου λοβού
Κάθε αριθμός στη λίστα αντιστοιχεί σε αριθμό του πίνακα.
1. Κερκοφόρος
2. Άνω πλάγιο τμήμα
3. Κάτω πλάγιο τμήμα
4a. Άνω μέσο τμήμα
4b. Κάτω μέσο τμήμα
5. Κάτω οπίσθιο τμήμα
6. Κάτω πρόσθιο τμήμα
7. Άνω πρόσθιο τμήμα
8. Άνω οπίσθιο τμήμα
Η κεντρική περιοχή του ήπατος, από όπου εισέρχονται η πυλαία φλέβα καιη ηπατική αρτηρία και εξέρχεται ο κοινός ηπατικός πόρος, ονομάζεται πύλη του ήπατος (hilum ή porta hepatis). Ο ηπατικός πόρος, η αρτηρία καιη φλέβα χωρίζονται σε δεξιό και αριστερό κλάδο καιτα τμήματα του ήπατος που δέχονται αυτούς τους κλάδους συνιστούν τον δεξιό και αριστερό λοβό του ήπατος αντίστοιχα. Οι λειτουργικοί λοβοί χωρίζονται από ένα νοητό επίπεδο που ενώνει την κοίτη της χοληδόχου κύστης μετην κάτω κοίλη φλέβα. Το επίπεδο αυτό χωρίζει το ήπαρ σε αληθή δεξιό και αριστερό λοβό. Οι δύο λοβοί οριοθετούνται επίσης από τη μέση ηπατική φλέβα. Ο δεξιός λοβός διαιρείται περαιτέρω σε πρόσθιο (δεξιό πλάγιο) και οπίσθιο (δεξιό παράμεσο) τμήμα από τη δεξιά ηπατική φλέβα. Ο αριστερός λοβός διαιρείται σε μέσο (αριστερό παράμεσο) και πλάγιο (αριστερό πλάγιο) τμήμα από την αριστερή ηπατική φλέβα. Το μέσο τμήμα ονομάζεται επίσης τετράπλευρος λοβός. Στο ευρέως χρησιμοποιούμενο σύστημα κατά Couinaud (ή γαλλικό) οι λειτουργικοί λοβοί χωρίζονται περαιτέρω σε ένα σύνολο οχτώ τμημάτων. Ο κερκοφόρος λοβός αποτελεί μια ξεχωριστή δομή που δέχεται αίμα και από τους δύο αγγειακούς κλάδους, δεξιό και αριστερό. [5][6]
Το ήπαρ συναντάται σε όλα τασπονδυλωτάκαι αποτελεί το μεγαλύτερο εσωτερικό όργανο. Το σχήμα του ποικίλει σημαντικα από είδος σε είδος και καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από το σχήμα καιτη διάταξη των πέριξ οργάνων. Παρ' όλα αυτά στα περισσότερα είδη διαχωρίζεται σε αριστερό και δεξιό λοβό. Εξαίρεση σε αυτόν τον γενικό κανόνα αποτελούν τα φίδια, στα οποία το σχήμα τους απαιτεί μια απλή μορφή σαν τσιγάρο. Η εσωτερική δομή του ήπατος είναι κοινή γενικά σε όλα τα σπονδυλωτά.[7]
Στον αμφίοξο (Amphioxus), ένα πρώιμο χορδωτό (κεφαλοχορδωτό), ανευρίσκεται ένα όργανο που σχετίζεται μετο γαστρεντερικό σύστημα και αναφέρεται ως ήπαρ. Αυτό το όργανο, όμως, είναι ένας εξωκρινής αδέναςενζύμωνκαι όχι ένα όργανο μεταβολισμού και άρα δεν είναι ξεκάθαρο κατά πόσο είναι αληθώς ομόλογο μετο ήπαρ των σπονδυλωτών.[7]
Οι διάφορες λειτουργίες του ήπατος διεκπεραιώνονται από τα ηπατοκύτταρα. Προς το παρόν δε έχει κατασκευαστεί τεχνητό όργανο ή συσκευή ικανή να υποκαταστήσει όλες τις λειτουργίες του ήπατος. Κάποιες λειτουργίες υποκαθιστά η αιμοκάθαρση ήπατος, μια πειραματική θεραπεία γιατην ηπατική ανεπάρκεια.
Το ήπαρ συνθέτει τους παράγοντες πήξηςΙ (ινωδογόνο), ΙΙ (προθρομβίνη), V, VII, IX, X καιΧΙ, όπως καιτην πρωτεΐνη C, S και αντιθρομβίνη.
Το 1ο τρίμηνο της εμβρυϊκής ζωής η κύρια θέση παραγωγής ερυθροκυττάρων. Περί την 32η εβδομάδα της κύησης ομυελός των οστών αναλαμβάνει σχεδόν αποκλειστικά αυτή τη διεργασία.
Το ήπαρ παράγει και εκκρίνει χολή (ένα κιτρινωπό υγρό), που απαιτείται γιατην γαλακτωματοποίηση του λίπους. Ένα μέρος της χολής παροχετεύεται απευθείας στο δωδεκαδάκτυλο, ενώ το υπόλοιπο αποθηκεύεται προσωρινά στη χοληδόχο κύστη.
Το ήπαρ επίσης παράγει τον ινσουλινόμορφο αυξητικό παράγοντα 1 (IGF-1), μια πολυπεπτιδική πρωτεϊνική ορμόνη που παίζει σημαντικό ρόλο στην σωματική αύξηση στα παιδιά και συνεχίζει να έχει αναβολική δράση στους ενήλικες.
Το ήπαρ είναι μια σημαντική θέση παραγωγής θρομβοποιητίνης. Η θρομβοποιητίνη είναι μια γλυκοπρωτεϊνική ορμόνη που ρυθμίζει την παραγωγή αιμοπεταλίων από το μυελό των οστών.
Το ήπαρ αποθηκεύει ένα πλήθος ουσιών, συμπεραλαμβανομένων της γλυκόζης (με μορφή γλυκογόνου), βιταμίνηΑ (απόθεμα για 1-2 χρόνια), βιταμίνη D (για 1-4 μήνες), βιταμίνη Β12 (για 1-3 χρόνια), σίδηρο και χαλκό.
Το ήπαρ έχει επίσης ρόλο στοανοσοποιητικό συστημα, καθώς το δικτυοενδοθηλιακό σύστημά του περιλαμβάνει πολλά ανοσοϊκανά κύτταρα, που λειτουργούν σανκόσκινογιααντιγόνα, που μεταφέρονται μέσω της πυλαίας κυκλοφορίας.
Το ήπαρ συνθέτει αλβουμίνη, το κύριο ωσμωτικό συστατικό του πλάσματος του αίματος.
Συνθέτει αγγειοτενσινογόνο, μια ορμόνη υπεύθυνη γιατην αύξηση της αρτηριακής πίεσης, όταν ενεργοποιείται από τη ρενίνη, ένα ένζυμο που απελευθερώνεται όταν οι νεφροί ανιχνεύουν ελαττωμένη αρτηριακή πίεση.
Το ήπαρ υποστηρίζει σχεδόν κάθε όργανο του σώματος και είναι απαραίτητο γιατη ζωή. Εξαιτίας της στρατηγικής του θέσης και τις πολυδιάστατες λειτουργίες του, το ήπαρ είναι επίσης ευάλωτο σε πολλές παθήσεις.[8]
Ταπιο συχνά νοσήματα είναι: λοιμώξεις, όπως ηπατίτιδαΑ, ηπατίτιδα Β, C, E, αλκοολική νόσος, λιπώδες ήπαρ, κίρρωση, καρκίνο, φαρμακευτική βλάβη (ειδικά από ακεταμινοφαίνη, επίσης γνωστή ως παρακεταμόλη, και αντικαρκινικά φάρμακα)
Πολλές ασθένειες του ήπατος συνοδεύονται από ίκτερο, που προκαλείται από αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης. Η χολερυθρίνη σχηματίζεται κατά την αποδόμηση της αιμοσφαιρίνης γερασμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων. Φυσιολογικά, το ήπαρ απομακρύνει τη χολερυθρίνη από την κυκλοφορία καιτην αποβάλλει μέσω έκκρισης μετη χολή.
Υπάρχουν επίσης πολλές παιδιατρικές νόσοι του ήπατος, όπως η ατρησία των χοληφόρων, η ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης, το σύνδρομο Alagille, η προϊούσα οικογενής ενδοηπατική χολόσταση καιη ιστιοκύττωση από κύτταρα Langerhans.
Νοσήματα που παρεμβαίνουν στη λειτουργία του ήπατος οδηγούν σε διαταραχή αυτών των διεργασιών. Παρόλ' αυτά το ήπαρ έχει αυξημένη ικανότητα αναγέννησης και μεγάλες εφεδρείες. Στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζονται συμπτώματα μόνο μετά από εκτεταμένη καταστροφή του ηπατικού παρεγχύματος.
Οι παθήσεις του ήπατος διαγιγνώσκονται με εξετάσεις της ηπατικής λειτουργίας, όπως η μέτρηση των ενζυμων SGOT (glutamic oxaloacetic transaminase) και SGPT (glutamic oxaloacetic transaminase), ηγ-GT (γ-γλουταμυλοτρανσφεράση), η LDH (γαλακτική δευδρογονάση), η άμεση κ έμμεση χολερυθρίνη του πλάσματος, καθώς καιη παραγωγή πρωτεϊνών οξείας φάσης.
Τα κλασσικά συμπτώματα ηπατικής βλάβης είναι τα εξής:
Αποχρωματισμός των κοπράνων, όταν απουσιάζει η κοπροχολίνη από τα κόπρανα. Η κοπροχολίνη προέρχεται από το μεταβολισμό της χολερυθρίνης στο ήπαρ.
Σκούρα ούρα, όταν αποβάλλεται χολερυθρίνη μετα ούρα.
Ίκτερος (παρουσία κιτρινωπού χρώματος στο δέρμα και τους οφθαλμούς). Αυτό συμβαίνει όταν η χολερυθρίνη εναποτίθεται στο δέρμα, προκαλώντας επίμονο κνησμό. Ο κνησμός είναι τοπιο συχνό ενόχλημα στους ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια. Συχνά δεν είναι δυνατόν να ανακουφιστεί με φάρμακα.
Ασκίτης, οίδημα σφυρών και κάτω άκρων, εξαιτίας της αδυναμίας του ήπατος να παράγει αλβουμίνη.
Εξεσημασμένη κόπωση, που οφείλεται σε έλλειψη θρεπτικών συστατικών, μετάλλων και βιταμινών.
Εκχυμώσεις και αιμορραγική διάθεση είναι ακόμα μερικά χαρακτηριστικά της ηπατικής νόσου. Το ήπαρ παράγει ουσίες που βοηθούν στην αποτροπή της αιμορραγίας. Σε έκπτωση της ηπατικής λειτουργίας αυτοί οι παράγοντες απουσιάζουν και μπορεί να προκληθεί σοβαρή αιμορραγία.[9]
Η διάγνωση της ηπατικής βλάβης γίνεται με εξετάσεις αίματος. Οι λειτουργικές δοκιμασίες του ήπατος μπορούν να εντοπίσουν εύκολα την έκταση της ηπατικής βλάβης. Αν υπάρχει υποψία λοίμωξης τότε γίνονται διάφορες ορολογικές δοκιμασίες. Μερικές φορές μπορεί να χρειαστεί η διενέργεια υπερηχογραφήματος ή αξονικής τομογραφίας γιατην απεικόνιση του ήπατος.
Η κλινική εξέταση του ήπατος δεν είναι ακριβής στη διαπίστωση της έκτασης της ηπατικής βλάβης. Μπορεί μόνο να αναδείξει ευαισθησία κατά την ψηλάφηση ή αύξηση του μεγέθους του, αλλά σε όλες τις περιπτώσεις θα απαιτηθεί κάποιας μορφής ακτινολογικός έλεγχος.[10]
Η ιδανική μέθοδος γιατην διάγνωση της ηπατικής βλάβης είναι ηβιοψία. Βιοψία δεν απαιτείται σε όλες τις περιπτώσεις, αλλά μπορεί να χρειαστεί όταν το αίτιο είναι άγνωστο. Εισάγεται μία βελόνη βιοψίας ακριβώς κάτω από το θώρακα και λαμβάνεται τεμάχιο ηπατικού ιστού. Ο ιστός αποστέλλεται στο εργαστήριο, όπου εξετάζεται στο μικροσκόπιο. Μερικές φορές μπορεί να χρειαστεί η συνδρομή ακτινολόγου ώστε η βιοψία να γίνει υπό υπερηχογραφικό έλεγχο.[11]
Το ήπαρ είναι το μοναδικό εσωτερικό όργανο του ανθρωπίνου σώματος που έχει την ικανότητα φυσικής αναγέννησης ελλείποντος ιστού. Αρκεί μόνο το 25% του ηπατικού ιστού γιανα αναγεννηθεί το πλήρες ήπαρ.[12]Παρ' όλ' αυτά, αυτό δεν αποτελεί αληθή αναγέννηση αλλά μάλλον αντιρροπιστική ανάπτυξη.[13]Οι λοβοί που έχουν αφαιρεθεί δεν αναπτύσσονται ξανά καιη αναγέννηση του ήπατος αφορά την αποκατάσταση της λειτουργίας τουκαι όχι της φυσιολογικής του δομής. Αυτό έρχεται σε αντίθεση μετην αληθή αναγέννηση, όπου αποκαθίστανται τόσο η λειτουργικότητα όσο καιη μορφή.
Κυρίως, αυτό οφείλεται στα ηπατοκύτταρα, τα οποία επανεισάγονται στον κυτταρικό κύκλο, δηλαδή μεταπίπτουν από την ανενεργή Go φάση του κύκλου στην G1 φάση και υφίστανται μίτωση. Η διαδικασία αυτή ενεργοποιείται από τους p75 υποδοχείς.[14] Υπάρχουν επίσης ενδείξεις για κάποια διδύναμα βλαστικά κύτταρα, που ονομάζονται πρόδρομα ηπατικά κύτταρα, και πιστεύεται ότι βρίσκονται στους πόρους του Hering. Αυτά τα κύτταρα μπορούν να διαφοροποιηθούν είτε σε ηπατοκύτταρα είτε σε χολαγγειοκύτταρα (τα κύτταρα που επενδύουν του χοληφόρους πόρους).
Οι επιστημονικές και ιατρικές μελέτες σχετικά μετην αναγεννητική ικανότητα του ήπατος συχνά αναφέρονται στον Έλληνα ΤιτάναΠρομηθέα, ο οποίος, κατά το μύθο, είχε αλυσοδεθεί σε έναν βράχο στον Καύκασο, όπου κάθε μέρα ένας αετός καταβρόχθιζε το ήπαρ του, ενώ αυτό ξαναμεγάλωνε κάθε νύχτα. Μερικοί θεωρούν ότι ο μύθος δείχνει ότι οι αρχαίοι Έλληνες γνώριζαν γιατην αξιοσημείωτη ικανότητα του ήπατος να αυτό-αποκαθίσταται, ωστόσο η άποψη αυτή δέχεται αμφισβητήσεις.[15]
↑Maton, Anthea· Jean Hopkins· Charles William McLaughlin· Susan Johnson· Maryanna Quon Warner· David LaHart· Jill D. Wright (1993). Human Biology and Health. Englewood Cliffs, New Jersey, USA: Prentice Hall. ISBN0-13-981176-1. OCLC32308337.
. Englewood Cliffs, New Jersey, USA: Prentice Hall. ISBN 0-13-981176-1. OCLC 32308337.
