急性 骨髄 性 白血病
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| ICD-10 | C92.0 |
| ICD-9-CM | 205 |
| MedlinePlus | 000542 |
| Patient UK |
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| MeSH | D015470 |
概要 [編集 ]
症状 [編集 ]
などがある。
診断 [編集 ]
病 型 分類 [編集 ]
FAB分類 [編集 ]
- M0
急性 骨髄 球 性 白血病 、未 分化 型 最 も未 分化 なタイプであり、MPO陰性 。CD13・CD33陽性 。全体 の5%（成人 ）。- M1
急性 骨髄 芽 球 性 白血病 芽 球 が90%以上 。- M2
分化 傾向 を持 つ急性 骨髄 芽 球 性 白血病 - t(8;21)、(q22;q22)
転 座 が代表 的 な遺伝子 異常 。t(8;21)のものは化学 療法 の感受性 がきわめて高 い。成熟 傾向 のある顆粒 球 系 細胞 が10%以上 存在 。AMLの中 では比較的 予 後 良好 。 - M3
急性 前 骨髄 球 性 白血病 (APL)(ICD-10: C92.4) 前 骨髄 球 の腫瘍 。前 骨髄 球 は、血液 を凝固 させるトロンボプラスチンという物質 に似 たトロンボプラスチン類似 様 物質 を大量 に持 つため、大量 のがん化 した前 骨髄 球 が壊 される際 に大量 のトロンボプラスチン類似 様 物質 が血 中 に漏 れ出 し、激烈 な播種 性 血管 内 凝固 (DIC) を伴 うことが多 いため、脳出血 などによる早期 の死亡 リスクが高 く、注意 を要 する。血液 検査 では、白血球 中 に多 く含 まれるミエロペルオキシダーゼ (MPO) が細胞 の分裂 と破壊 の亢進 により高値 になる。白血球 数 は正常 な場合 も多 く参考 にならないが、骨髄 の白血球 分 画 を見 ると、骨髄 細胞 が増 えすぎて過 形成 を起 こしていたり、アズール顆粒 と言 うトロンボプラスチン類似 様 物質 を前 骨髄 球 の細胞 質 中 に認 めたりする。また、アズール顆粒 が集 まり融合 するとアウエル小体 と呼 ばれる針 状 の構造 を形成 する。特 に多量 のアウエル小体 を前 骨髄 球 中 に認 める場合 、ファゴット細胞 (faggot cell) と呼 ばれる。染色 体 異常 として、15番 染色 体 と17番 染色 体 の相互 転 座 （t(15;17)と表 す）と呼 ばれる現象 が認 められる。t(15:17)(q22;q21)はPML-レチノイン酸 レセプター (RARα )異常 を来 す。PML/RARα は正常 RARと異 なりコリプレッサーと解離 しにくいが、ATRA投与 により解離 し、転写 が進行 し、APL細胞 は分化 を開始 する。- M4
急性 骨髄 単 球 性 白血病 (AMMoL) - M4Eoではinv(16),t(16;16)
転 座 が代表 的 な遺伝子 異常 。化学 療法 の感受性 が高 い。 - M5
急性 単 球 性 白血病 (AMoL) 骨髄 有 核 細胞 中 で単級 系 が80%以上 を占 める。特異 的 エステラーゼは陰性 であるが、非特異 的 エステラーゼが強 陽性 となることが多 い。11q23（MLL遺伝子 ）の異常 を伴 うものがある。- M5a
単 芽 球 が単 球 細胞 の80%以上 を占 める未 分化 型 場合 。MPO陰性 であることもある。- M5b
単 芽 球 が単 球 細胞 の80%未満 の時 。
- M6
赤 白血病 骨髄 有 核 細胞 中 赤 芽 球 が50%以上 あり、赤血球 を除 いた細胞 中 で骨髄 芽 球 が30%以上 を占 めるもの。- M7
急性 巨 核 芽 球 性 白血病 白血病 細胞 は小型 で偽足 様 突起 を持 つ。MPO陰性 であるが、PPO、CD41、CD61陽性 。予 後 は極 めて不良 。
WHO分類 [編集 ]
特定 の遺伝子 異常 を有 するAML (AML with recurrent genetic abnormalities)-
- AML：t(8;21)(q22;q22)；RUNX1-RUNX1T1
- FAB
分類 のM2の約 10%に認 められる。骨髄 肉腫 のような腫 瘤 形成 を認 める場合 は骨髄 の芽 球 比率 が20%を切 る場合 があるが、変異 の存在 が確認 されれば本 症 と診断 される。化学 療法 に対 する反応 性 が良 い。 - AML：inv(16)(p13.1q22) または t(16;16)(p13.1;q22)：CBFB-MYH11
- FAB
分類 でのM4Eoに相当 する。化学 療法 に対 する反応 性 が良 い。 - APL：t(15;17)(q22;q21)；PML-RARA
- FAB
分類 のM3に相当 する。治療 法 、予 後 が他 のAMLと異 なる(後述 )。 - PML
以外 の遺伝子 との転 座 を起 こすRARA遺伝子 転 座 を有 する症例 がある。APLとは形態 や治療 反応 性 が異 なるため、「非 定型 なRARA遺伝子 転 座 を有 するAML」と診断 される。 - AML：t(9;11)(p22;q23)；MLLT3-MLL
- ほとんどがM5の
形態 をとる。 第 3版 ではMLLT3以外 の遺伝子 と転 座 を起 こすMLL遺伝子 転 座 を有 するAMLをまとめて「11q23MLL異常 を伴 うAML」として分類 していたが、MLLT3-MLL以外 の転 座 を有 するAMLは予 後 が悪 いため、この転 座 を有 するAMLのみを独立 して分類 することとなった。- MLL
転 座 を有 するものでも、抗 がん剤 などの治療 履歴 のある場合 、あるいはMDS関連 染色 体 を有 する症例 は、治療 関連 骨髄 性 腫瘍 、MDSに関連 した変化 を有 するAML、にそれぞれ分類 される。 - AML：t(6;9)(p23;34)；DEK-NUP214
- APLとM7
以外 のすべての形態 をとりうる。予 後 不良 である。 - AML：inv(3)(q21q26.2)またはt(3;3)(q21;q26.2)；RPN1-EVI1
- APL
以外 のすべての形態 をとりうる。血球 の異 形成 が著 明 である。予 後 不良 である。 - AML (megakaryoblastic)：t(1;22)(p13;q13)；RBM15-MKL1
- AML
全体 の1%以下 のまれなタイプで、さらにDown症 を伴 わない3歳 未満 の乳幼児 に多 いという特徴 がある。
- FLT3、KITなどの
遺伝子 変異 などは高 頻度 に認 められ予 後 不良 因子 となるが、すべての病 型 のAML, MDSに認 められうることから、独立 した疾患 分類 とはなっていない。 - NPM1、CEBPA
遺伝子 の変異 は染色 体 が正常 核 型 のAMLに高 頻度 に認 められ、ある程度 の形態 的 ・臨床 的 特徴 を示 すが、さらなる検討 を要 するということで「暫定 的 病 型 」 (provisional entity) とされている。 骨髄 異 形成 に関連 した変化 を有 するAML (AML with myelodysplasia-related changes; AML/MRC)-
多 系統 に形態 的 異 形成 をもつAML骨髄 異 形成 症候群 (MDS) またはMDS/MPDの既往 をもつAML- MDS
関連 の染色 体 異常 をもつAML
治療 関連 白血病 も異 形成 を伴 うことが多 いが、このカテゴリーには入 れない。治療 関連 骨髄 性 腫瘍 - MDS, MDS/MPN, AMLのどの
形態 であっても、該当 の既往 があるものはこのカテゴリーに統合 されている。ただしCMLなどの骨髄 増殖 性 疾患 の急性 転化 は、それに対 する化学 療法 の既往 があったとしてもこのカテゴリーには入 れない。 分類 不能 の急性 骨髄 性 白血病 特定 の遺伝子 異常 が明 らかになっていない、また治療 既往 や骨髄 異 形成 症候群 との関連 がはっきりしないAMLがこのカテゴリーになる。形態 学 ・組織 化学 ・免疫 表現 型 で細 分類 される（つまりFAB分類 と同様 ）。最 未 分化 型 AML- FAB
分類 のM0に相当 する。 未 分化 型 AML- FAB
分類 のM1に相当 する。 分化 型 AML- FAB
分類 のM2に相当 する。 急性 骨髄 単 球 性 白血病 - FAB
分類 のM4に相当 する。 急性 単 球 性 白血病 - FAB
分類 のM5に相当 する。 急性 赤 白血病 - FAB
分類 のM6に相当 する。急激 な転帰 をとることが多 く、予 後 は悪 い。 急性 巨 核 芽 球 性 白血病 - FAB
分類 のM7に相当 する。ただしt(1;22)(p13;q13)を有 するもの、およびDown症候群 関連 白血病 は含 まない。予 後 不良 である。 急性 好 塩基 球 性 白血病 - きわめてまれな
疾患 。このため報告 数 は少 ないが、概 して予 後 不良 である。 骨髄 線維 症 を伴 う急性 汎 骨髄 症 (Acute panmyeloidosis with myelofiblosis; APMF)- 「MDS
関連 の染色 体 異常 をもつAML」に合致 しない、骨髄 の線維 化 と芽 球 の増加 を伴 う急性 の骨髄 増殖 性 疾患 。
骨髄 肉腫 (Myeloid sarcoma)骨髄 芽 球 が髄 外 腫 瘤 を形成 する疾患 。一般 的 なAMLの髄 外 浸潤 は、組織 構造 が侵 されない限 り含 まない。- Down
症 に伴 う骨髄 増殖 症 (Myeloid ploliferations related to Down syndrome) - Down
症 児 はDown症 ではない小児 に比 べて白血病 を発症 しやすい、AMLの比率 が多 い[註 1]、GATA1遺伝子 変異 を有 することが多 い、などの特徴 があり、疾患 分類 として独立 している。一過 性 異常 骨髄 増殖 症 (Transient abnormal myelopoiesis)- Down
症 に伴 う骨髄 性 白血病
芽 球形 質 細胞 様 樹 状 細胞 腫瘍 (Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm; BPDCN)形質 細胞 様 樹 状 細胞 の前駆 細胞 が悪性 化 した疾患 。
治療 [編集 ]
強力 な治療 が可能 な初発 AML（APL以外 ）[編集 ]
寛解 導入 療法 [編集 ]
- アントラサイクリン
系 のダウノルビシン（高 用量 ）またはイダルビシン3日間 と標準 量 シタラビン7日間 投与 の併用 [4] - これらの薬剤 の増量 または多 剤 の追加 は、治療 成績 が向上 せず有害 事象 が多 くなる[5][6][7]ため推奨 されない。1回 の寛解 導入 療法 では寛解 に至 らない場合 、同 じ治療 法 をもう1回 行 う。
寛解 後 療法 [編集 ]
大量 シタラビン療法 - AML：t(8;21)(q22;q22)；RUNX1-RUNX1T1とAML：inv(16)(p13.1q22) または t(16;16)(p13.1;q22)：CBFB-MYH11では、下記 の治療 方法 よりも成績 が良 い[8]ので標準 的 な治療 法 となる。ただし感染 症 や有害 事象 が多 い。標準 量 シタラビン + アントラサイクリン系 （ミトキサントロン・ダウノマイシン・アクラルビシン）+α （エトポシド・ビンクリスチン・ビンデシン） -上記 以外 のAMLで標準 的 となる。これは大量 シタラビン療法 と比較 して成績 に差 がなかった[8][9]ことによる。
強力 な治療 ができない初発 AML(APL以外 )[編集 ]
寛解 導入 療法 [編集 ]
標準 量 ダウノルビシン +標準 量 シタラビン標準 量 ダウノルビシン + エノシタビン低 用量 シタラビン + (G-CSF + アクラルビシン) (CAG療法 )
寛解 後 療法 [編集 ]
- シタラビン + アントラサイクリン
系 （ミトキサントロン・ダウノマイシン・アクラルビシン）+α (エトポシド・ビンクリスチン・ビンデシン) -状況 に応 じて減量 する。60歳 以上 では大量 シタラビン療法 は有用 ではない[10]。
再発 ・難治 AML(APL以外 )[編集 ]
晩期 再発 (初回 寛解 から1年 以上 経過 してからの再発 )[編集 ]
初発 時 の寛解 導入 療法 を再 施行 - A-Triple V
療法 - MEC
療法 (ミトキサントロン + エトポシド +中 用量 シタラビン)
など
早期 再発 (初回 寛解 から再発 まで1年 未満 )[編集 ]
- S-HAM
療法 (ミトキサントロン +高 用量 シタラビン) - FLAGM
療法 (ミトキサントロン + フルダラビン +高 用量 シタラビン + G-CSF) - フルダラビンをシタラビンの4時 間 前 に投与 すると、シタラビンの抗 白血病 作用 が増強 されることを利用 したもの。ただし日本 では2014年 現在 、フルダラビンはAMLの保険 適用 がない。 - ゲムツズマブ オゾガマイシン -
抗 CD33モノクローナル抗体 に毒素 のカリケアマイシンが結合 した薬剤 。 - Volasertib -
現在 臨床 試験 中 のPlk阻害 薬 。
初発 APL[編集 ]
寛解 導入 療法 [編集 ]
APLが
寛解 後 療法 [編集 ]
アントラサイクリン +
再発 APL[編集 ]
造血 幹 細胞 移植 [編集 ]
しかしこの
分子 標的 治療 薬 [編集 ]
FLT3阻害 薬 [編集 ]
- ミドスタウリン(midosutaurin)：FLT3-ITD/FLT3-TKDのいずれの
場合 において適応 とされ、DNR＋AraCに併用 療法 として用 いられる。 - キザルチニブ(quizartinib)：FLT3-ITDの
場合 において適応 とされ、単 剤 で用 いられる。 - ギルテリチニブ(gilteritinib)：FLT3/AXLの
阻害 剤
IDH阻害 薬 [編集 ]
「イソ
- エナシデニブ(enasidenib)：IDH2
遺伝子 変異 に対 して高 い選択 制 がある。AML細胞 の好 中 球 への分化 効果 もある。 - イボシデニブ(ivosidenib)：IDH1
遺伝子 変異 に対 して高 い選択 制 がある。AML細胞 の好 中 球 への分化 効果 もある。
BCL2阻害 薬 [編集 ]
DOT1L阻害 薬 [編集 ]
BET阻害 薬 [編集 ]
疫学 [編集 ]
とはいえ
脚注 [編集 ]
註釈 [編集 ]
- ^ Down
症 ではない小児 の比率 がAML:ALL=1:4なのに対 し、Down症 児 では1.2:1 - ^
以前 はレチノイン酸 症候群 と呼 ばれていたが、亜 ヒ酸 による分化 誘導 療法 でも生 じるため、あまり使 われなくなった - ^ エトポシドは2コース
目 のみ - ^
施設 や状況 によって異 なるが、標準 的 な前 処置 では放射線 を2Gy×6回 で計 12Gyと同時 に抗 がん剤 のシクロホスファミドを120mg/体重 1kgあたりを投与 、あるいはブスルファン12.8mg/kgとシクロホスファミドを120mg/kgを投与 するが-出典 、豊嶋 『造血 幹 細胞 移植 』p.60-63、放射線 6Gyだけでも致死 量 と言 われ-出典 がんサポート情報 センターブスルファン12.8mg/kgとシクロホスファミドを120mg/kgも致死 量 をはるかに超 えている。放射線 量 や抗 がん剤 の量 を増 やすほど再発 の可能 性 は低 くなるが治療 関連 死 は増 える。-出典 、豊嶋 『造血 幹 細胞 移植 』p.60-63 - ^
罹患 と発症 は違 う物 で、その病気 にかかったら症状 が無 くとも罹患 、病気 にかかって症状 が出 たら発症 である。ただし、急性 骨髄 性 白血病 では罹患 率 と発症 率 には大 きな差 はないのでここでは明確 には区別 していない。
出典 [編集 ]
- ^ a b c d e f g h
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国立 がん研究 センター・造血 幹 細胞 移植 ミニ移植 ] 2011.06.09閲覧 [リンク切 れ] - ^ a b
杉本 『内科 学 』p.1651 - ^ a b
小川 『内科 学 書 』p.118 - ^
最新 がん統計 更新 ・確認 日 ：2019年 01月 21日 国立 がん研究 センター がん登録 ・統計 - ^
愛知 県 がんセンター・白血病 の発生 率 2011.04.27閲覧 [リンク切 れ]
参考 文献 [編集 ]
浅野 茂 隆 、池田 康夫 、内山 卓 監修 『三 輪 血液 病 学 』文光 堂 、2006年 、ISBN 4-8306-1419-6小川 聡 総 編集 『内科 学 書 』Vol.6改訂 第 7版 、中山 書店 、2009年 、ISBN 978-4-521-73173-5杉本 恒明 、矢崎 義雄 総 編集 『内科 学 』第 9版 、朝倉書店 、2007年 、ISBN 978-4-254-32230-9一般 社団 法人 日本 血液 学会 編 『造血 器 腫瘍 診療 ガイドライン 2013年版 』金原出版 株式会社 、2013年 。ISBN 978-4-307-10162-2。金 倉 譲 編 『ここまできた白血病 /MDS治療 』中山 書店 、2013年 。ISBN 978-4-521-73777-5。
