コムエアー5191便 びん 離陸 りりく 失敗 しっぱい 事故 じこ (コムエアー5191びんりりくしっぱいじこ)とは、2006年 ねん 8月 がつ 27日 にち にアメリカ合衆国 あめりかがっしゅうこく で発生 はっせい した航空 こうくう 事故 じこ である。
ブルーグラス空港 くうこう からハーツフィールド・ジャクソン・アトランタ国際 こくさい 空港 くうこう へ向 む かっていたコムエアー 5191便 びん (ボンバルディア CRJ-100ER )が離陸 りりく に失敗 しっぱい し、乗員 じょういん 乗客 じょうきゃく 50人 にん 中 ちゅう 49人 にん が死亡 しぼう した。
5191便 びん は滑走 かっそう 路 ろ 22からの離陸 りりく を許可 きょか されたが、パイロットは誤 あやま って滑走 かっそう 路 ろ 26からの離陸 りりく を行 おこな った。滑走 かっそう 路 ろ 26はCRJ-100が安全 あんぜん に離陸 りりく するのには短 みじか すぎたため、機体 きたい は浮遊 ふゆう する前 まえ に滑走 かっそう 路 ろ をオーバーランした[3] [4] 。事故 じこ 時 じ に操縦 そうじゅう していたのは副 ふく 操縦 そうじゅう 士 し で、彼 かれ は事故 じこ の唯一 ゆいいつ の生存 せいぞん 者 しゃ だった[5] 。国家 こっか 運輸 うんゆ 安全 あんぜん 委員 いいん 会 かい は最終 さいしゅう 報告 ほうこく 書 しょ で事故 じこ の原因 げんいん がパイロットエラー である可能 かのう 性 せい が高 たか いと述 の べた[6] 。
飛行 ひこう の詳細 しょうさい [ 編集 へんしゅう ]
同型 どうけい 機 き のCRJ-100ER
事故 じこ 機 き のボンバルディア CRJ-100ER (N431CA)は、製造 せいぞう 番号 ばんごう 7472として2001年 ねん にカナダで製造 せいぞう された[7] 。同年 どうねん 1月 がつ 30日 にち にコムエアーに納入 のうにゅう され、総 そう 飛行 ひこう 時間 じかん は12,048時 じ 間 あいだ 、14,536サイクルを経験 けいけん していた[8] [9] 。離陸 りりく 時 じ の重量 じゅうりょう 、及 およ び重心 じゅうしん は許容 きょよう 範囲 はんい 内 ない に収 おさ まっていた。
機長 きちょう は35歳 さい の男性 だんせい だった。総 そう 飛行 ひこう 時間 じかん は4,710時 じ 間 あいだ で、CRJ-100では3,082時 じ 間 あいだ の経験 けいけん があり、そのうち1,567時 じ 間 あいだ が機長 きちょう としての乗務 じょうむ だった[8] [9] 。2004年 ねん 1月 がつ 14日 にち にCL-65での飛行 ひこう 資格 しかく を得 え ており[注釈 ちゅうしゃく 1] 、直近 ちょっきん の飛行 ひこう 検査 けんさ は2006年 ねん 5月 がつ 12日 にち に行 おこな われていた。このときの検査 けんさ でのスコアは3/4で、標準 ひょうじゅん 的 てき なスコアであったと検査官 けんさかん を務 つと めたパイロットは述 の べた。2006年 ねん 8月 がつ 25日 にち と26日 にち に機長 きちょう と6回 かい の飛行 ひこう を行 おこな ったパイロットは、機長 きちょう の性格 せいかく について話 はな しやすく、クルー・リソース・マネジメント (CRM)に基 もと づく良 よ い雰囲気 ふんいき 作 づく りを行 おこな っていたと証言 しょうげん した。また、2006年 ねん 8月 がつ 上旬 じょうじゅん に機長 きちょう と乗務 じょうむ した別 べつ のパイロットは機長 きちょう は標準 ひょうじゅん 的 てき な手順 てじゅん に従 したが って、適切 てきせつ なタイミングでチェックリストを実行 じっこう していたと話 はな した。2004年 ねん 9月 がつ 以降 いこう 、機長 きちょう はブルーグラス空港 くうこう から6回 かい の離着陸 りちゃくりく を行 おこな っていた。
副 ふく 操縦 そうじゅう 士 し は44歳 さい の男性 だんせい だった。総 そう 飛行 ひこう 時間 じかん は6,564時 じ 間 あいだ で、そのうち940時 じ 間 あいだ が機長 きちょう としての乗務 じょうむ で、CRJ-100では3,564時 じ 間 あいだ の経験 けいけん があった[8] [9] 。副 ふく 操縦 そうじゅう 士 し は1997年 ねん 3月 がつ にガルフストリーム・インターナショナル航空 こうくう に入社 にゅうしゃ し、ビーチクラフト 1900 の機長 きちょう 及 およ びシミュレーター訓練 くんれん のインストラクターとして勤務 きんむ していた。副 ふく 操縦 そうじゅう 士 し としてコムエアーに雇用 こよう されたのは2002年 ねん 3月 がつ で、勤務 きんむ は主 おも にジョン・F・ケネディ国際 こくさい 空港 くうこう を中心 ちゅうしん とするものだった。2004年 ねん 9月 がつ 以降 いこう 、副 ふく 操縦 そうじゅう 士 し はブルーグラス空港 くうこう から12回 かい の離着陸 りちゃくりく を行 おこな っていた。2005年 ねん 11月3日 にち にCL-65での飛行 ひこう 資格 しかく を得 え ており、直近 ちょっきん の飛行 ひこう 検査 けんさ は2006年 ねん 4月 がつ 6日 にち に行 おこな われていた。検査官 けんさかん を務 つと めた機長 きちょう は、検査 けんさ では特 とく に目立 めだ った問題 もんだい はなかったと証言 しょうげん した。2006年 ねん 8月 がつ 25日 にち に乗務 じょうむ を行 おこな った機長 きちょう は、副 ふく 操縦 そうじゅう 士 し は飛行 ひこう 中 ちゅう の状況 じょうきょう をよく認識 にんしき していたと話 はな した。また、2006年 ねん 8月 がつ 9日 にち から13日 にち に回 かい の飛行 ひこう を行 おこな った機長 きちょう は副 ふく 操縦 そうじゅう 士 し が良 よ いCRMをしており、状況 じょうきょう 認識 にんしき も適切 てきせつ で、ステライル・コックピット・ルール などの規則 きそく も守 まも っていたと述 の べた。
機長 きちょう 、副 ふく 操縦 そうじゅう 士 し のどちらともに医療 いりょう 面 めん や生活 せいかつ 面 めん での問題 もんだい は見 み られなかった。また、2人 ふたり についてのき取 きと りで操縦 そうじゅう やコミュニケーションに問題 もんだい があったという否定 ひてい 的 てき な証言 しょうげん は無 な かった。
事故 じこ 機 き の客席 きゃくせき 数 すう は50席 せき で、事故 じこ 時 じ には47人 にん の乗客 じょうきゃく が搭乗 とうじょう していた。乗客 じょうきゃく の多 おお くはレキシントン在住 ざいじゅう のアメリカ人 じん だった。この中 なか には前日 ぜんじつ に結婚 けっこん し、新婚 しんこん 旅行 りょこう でカリフォルニアを旅行 りょこう していた日本人 にっぽんじん の若 わか いカップルが含 ふく まれていた[17] 。事故 じこ により乗客 じょうきゃく 47人 にん 全員 ぜんいん と機長 きちょう 、客室 きゃくしつ 乗務 じょうむ 員 いん の合計 ごうけい 49人 にん が死亡 しぼう し、副 ふく 操縦 そうじゅう 士 し のみが生還 せいかん した。2006年 ねん 8月 がつ 29日 にち 、コムエアーは搭乗 とうじょう 者 しゃ のリストを公開 こうかい した[18] [19] 。
唯一 ゆいいつ の生存 せいぞん 者 しゃ である副 ふく 操縦 そうじゅう 士 し は複数 ふくすう 箇所 かしょ の骨折 こっせつ 、気胸 ききょう 、大量 たいりょう 出血 しゅっけつ などの怪我 けが を負 お っていた。彼 かれ は手術 しゅじゅつ により左足 ひだりあし を切断 せつだん することとなった。また、事故 じこ により脳 のう に損傷 そんしょう をおっており、医師 いし はこれにより事故 じこ 前後 ぜんこう の記憶 きおく を失 うしな っていると診断 しんだん した[20] 。2012年 ねん 5月 がつ 時点 じてん で副 ふく 操縦 そうじゅう 士 し は車椅子 くるまいす を使用 しよう していた[21] [22] [23] 。
ブルーグラス空港 くうこう を上空 じょうくう から写 うつ した写真 しゃしん 赤 あか の矢印 やじるし が滑走 かっそう 路 ろ 26へ向 む かった事故 じこ 機 き の経路 けいろ 、矢印 やじるし の末端 まったん がおおよそ最終 さいしゅう 的 てき に機体 きたい が停止 ていし した地点 ちてん
青 あお の矢印 やじるし が滑走 かっそう 路 ろ 22から離陸 りりく する場合 ばあい の経路 けいろ
X は閉鎖 へいさ されていた誘導 ゆうどう 路 ろ 。
EDT 6時 じ 02分 ふん 17秒 びょう 、5191便 びん は滑走 かっそう 路 ろ へのタキシング を開始 かいし した。事故 じこ 当時 とうじ はまだ夜 よる が明 あ けておらず、辺 あた りは暗 くら かった。コックピットボイスレコーダー (CVR)の記録 きろく によれば、5191便 びん は7,003フィート (2,135 m)の長 なが さがある滑走 かっそう 路 ろ 22からの離陸 りりく 許可 きょか を得 え ていた[24] 。これに対 たい して機長 きちょう は「滑走 かっそう 路 ろ 22(Runway two-two)」と返答 へんとう した。事故 じこ 当時 とうじ 、ブルーグラス空港 くうこう では滑走 かっそう 路 ろ 安全 あんぜん 区域 くいき (英語 えいご 版 ばん ) の工事 こうじ が行 おこな われていたため、誘導 ゆうどう 路 ろ 1本 ほん が使用 しよう 不能 ふのう となっており、タキシングの経路 けいろ が変更 へんこう されていた[8] 。パイロットは経路 けいろ を誤 あやま り、3,500フィート (1,100 m)の長 なが さの滑走 かっそう 路 ろ 26へ正 せい 対 たい し、副 ふく 操縦 そうじゅう 士 し が離陸 りりく 滑走 かっそう を開始 かいし した[25] 。
事故 じこ 機 き の推定 すいてい 離陸 りりく 重量 じゅうりょう は49,087ポンド (22,265 kg)であった。製造元 せいぞうもと のボンバルディアの計算 けいさん によれば、離陸 りりく 速度 そくど は138ノット (256 km/h)で、3,744フィート (1,141 m)の滑走 かっそう 距離 きょり が必要 ひつよう だった[26] [27] 。100ノット (190 km/h)付近 ふきん まで加速 かそく したとき、副 ふく 操縦 そうじゅう 士 し は「照明 しょうめい が着 つ いて無 な いのはおかしい(That is weird with no lights)」と滑走 かっそう 路 ろ の照明 しょうめい が点灯 てんとう していないことを指摘 してき した[29] 。機長 きちょう はこれに対 たい して「ああ(Yeah)」と返答 へんとう したが、離陸 りりく 中止 ちゅうし などについては検討 けんとう しなかった。
6時 じ 06分 ふん 31秒 びょう 、機体 きたい が131ノット (243 km/h)まで加速 かそく した時 とき に機長 きちょう は「V1 、ローテート、うわ(V1 , rotate, whoa)」と発言 はつげん した。しかし、フライトデータレコーダー (FDR)の記録 きろく によれば、機長 きちょう がV1 とローテートをコールした時点 じてん では機体 きたい はまだ離陸 りりく 速度 そくど に達 たっ していなかった[注釈 ちゅうしゃく 3] 。操縦 そうじゅう 桿が限界 げんかい 位置 いち まで引 ひ かれたが機体 きたい は離陸 りりく せず、滑走 かっそう 路 ろ をオーバーランした。5191便 びん は滑走 かっそう 路 ろ 端 はし から265フィート (81 m)離 はな れた場所 ばしょ にあった盛 も り土 つち に衝突 しょうとつ し、20フィート (6.1 m)ほど浮揚 ふよう した[29] 。6時 じ 06分 ふん 36秒 びょう 、機体 きたい は滑走 かっそう 路 ろ の900フィート (270 m)先 さき にある木々 きぎ に衝突 しょうとつ し、大破 たいは しながら停止 ていし した[26] 。搭乗 とうじょう 者 しゃ のほとんどは衝撃 しょうげき により即死 そくし した[32] 。また、事故 じこ により火災 かさい が発生 はっせい し、機体 きたい の大 だい 部分 ぶぶん が焼失 しょうしつ した。
コックピットの残骸 ざんがい
事故 じこ 現場 げんば の全容 ぜんよう
国家 こっか 運輸 うんゆ 安全 あんぜん 委員 いいん 会 かい (NTSB)が事故 じこ 調査 ちょうさ を行 おこな った。2007年 ねん 1月 がつ 17日 にち 、NTSBはCVR記録 きろく を含 ふく む複数 ふくすう の報告 ほうこく 書 しょ を公表 こうひょう した[34] 。同年 どうねん 7月 がつ 、コムエアーのフライト・インストラクターはパイロット達 たち がステライル・コックピット・ルール に従 したが わなかったため事故 じこ が起 お きたと述 の べた[35] 。7月26日 にち 、NTSBは理事 りじ 会 かい で以下 いか のことを述 の べた。
NTSBはパイロットがタキシング中 ちゅう に自 じ 機 き の位置 いち を認識 にんしき できず、正 ただ しい滑走 かっそう 路 ろ にいるかどうかなどのクロスチェックを怠 おこた ったことがこの事故 じこ の推定 すいてい 原因 げんいん である。また事故 じこ の要因 よういん として、タキシング中 ちゅう にパイロットが飛行 ひこう と関係 かんけい ない話 はなし をしていたことや、連邦 れんぽう 航空局 こうくうきょく が滑走 かっそう 路 ろ を横断 おうだん する際 さい に、特定 とくてい の管制 かんせい 官 かん が許可 きょか を与 あた えるよう要求 ようきゅう していなかったことを挙 あ げた。これらの要因 よういん により、パイロットは自 じ 機 き の走行 そうこう 位置 いち に関 かん する状況 じょうきょう 認識 にんしき を喪失 そうしつ した[37] 。
調査 ちょうさ の過程 かてい で連邦 れんぽう 航空局 こうくうきょく (FAA)は、ブルーグラス空港 くうこう の管制 かんせい 官 かん が規定 きてい 違反 いはん を行 おこな っていたことを発見 はっけん した。規則 きそく では、夜間 やかん 業務 ぎょうむ を行 おこな う際 さい には最低 さいてい 2人 にん の管制 かんせい 官 かん を勤務 きんむ させることとなっていた[38] 。しかし事故 じこ 当時 とうじ は1人 にん しか管制塔 かんせいとう に居 い なかった。2006年 ねん 8月 がつ 30日 にち 、FAAはレキシントンと同 どう 程度 ていど の規模 きぼ がある全 すべ ての空港 くうこう の管制塔 かんせいとう に2人 ふたり 以上 いじょう の管制 かんせい 官 かん を常駐 じょうちゅう させると発表 はっぴょう した[39] 。
事故 じこ 後 ご 、コムエアーのパイロット全員 ぜんいん の持 も つブルーグラス空港 くうこう の見取 みと り図 ず が工事 こうじ 前 まえ のもので、工事 こうじ による変更 へんこう 点 てん などが示 しめ されていなかったことが判明 はんめい した。しかしNTSBは、この事 こと は事故 じこ に寄与 きよ しなかったとした。空港 くうこう の工事 こうじ は事故 じこ 現場 げんば や証拠 しょうこ の保全 ほぜん のため、一時 いちじ 的 てき に中断 ちゅうだん された[41] 。
2007年 ねん 4月 がつ 、NTSBは4つの安全 あんぜん 勧告 かんこく を発令 はつれい した。これには管制 かんせい 官 かん の疲労 ひろう に関 かん することや航空機 こうくうき に対 たい して管制 かんせい 業務 ぎょうむ を行 おこな っている際 さい にその他 た の仕事 しごと をしないことなどが求 もと められた[42] [43] 。同月 どうげつ 、FAAは滑走 かっそう 路 ろ のホールド位置 いち につく前 まえ にパイロットが自 じ 機 き の位置 いち を確認 かくにん するよう求 もと める安全 あんぜん 勧告 かんこく を発令 はつれい した。また、翌 よく 5月 がつ にFAAは夜間 やかん の滑走 かっそう 路 ろ 照明 しょうめい に関 かん するガイダンスをパイロットに対 たい して行 おこな う必要 ひつよう があると述 の べた[46] 。
ケンタッキ けんたっき ー大学 だいがく 樹木 じゅもく 園 えん に建 た てられた記念 きねん 碑 ひ
2006年 ねん 8月 がつ 31日 にち 、レキシントン・オペラハウス (英語 えいご 版 ばん ) で追悼 ついとう 式 しき が行 おこな われた[47] 。また、ケンタッキ けんたっき ー大学 だいがく 樹木 じゅもく 園 えん (英語 えいご 版 ばん ) に記念 きねん 碑 ひ が建設 けんせつ された[48] [49] [50] 。
2012年 ねん 5月 がつ 、副 ふく 操縦 そうじゅう 士 し は空港 くうこう 、及 およ び滑走 かっそう 路 ろ と誘導 ゆうどう 路 ろ の照明 しょうめい を設計 せっけい した業者 ぎょうしゃ を訴 うった えた[51] 。一方 いっぽう 、乗客 じょうきゃく の遺族 いぞく のうち21人 にん が副 ふく 操縦 そうじゅう 士 し に対 たい して訴訟 そしょう を起 お こした。副 ふく 操縦 そうじゅう 士 し の弁護士 べんごし であるウィリアム・E・ジョンソン(William E. Johnson)は、乗客 じょうきゃく 側 がわ の寄与 きよ 過失 かしつ について指摘 してき した。この事 こと について原告 げんこく 側 がわ の弁護士 べんごし であるデイビット・ロイズ(David Royse)が聞 き くと、ジョンソンは「ブルーグラス空港 くうこう の滑走 かっそう 路 ろ を改善 かいぜん することの必要 ひつよう 性 せい について多 おお くのマスコミが報道 ほうどう しており、危険 きけん な状態 じょうたい に気 き 付 つ けたはずだ」と述 の べた[52] 。ジョンソンが寄与 きよ 過失 かしつ について指摘 してき した時点 じてん で、彼 かれ はまだ副 ふく 操縦 そうじゅう 士 し と面会 めんかい しておらず、事故 じこ 原因 げんいん も特定 とくてい されていなかった。ロイズはこの指摘 してき を批判 ひはん し、ジョンソンは「詳細 しょうさい に調査 ちょうさ した結果 けっか 、これは適切 てきせつ な弁解 べんかい ではなかったと」言 い い、この主張 しゅちょう を撤回 てっかい すると述 の べた[53] 。
コムエアーはデルタ航空 こうくう の子会社 こがいしゃ であったため、責任 せきにん を負 お うか否 ひ か議論 ぎろん された。2008年 ねん 7月 がつ 、合衆国 がっしゅうこく 地方裁判所 ちほうさいばんしょ のカール・スピルマン・フォレスター (英語 えいご 版 ばん ) はコムエアーが独自 どくじ のポリシーに従 したが い、管理 かんり などを行 おこな っていたことからデルタ航空 こうくう に責任 せきにん はないとした[54] 。翌年 よくねん 12月 がつ 、フォレスターはこの事故 じこ の原因 げんいん はコムエアーのパイロットの過失 かしつ によるものであると判決 はんけつ を下 くだ した[55] 。
2009年 ねん 3月 がつ 、ブルーグラス空港 くうこう の滑走 かっそう 路 ろ 8/26は閉鎖 へいさ された。翌年 よくねん 8月 がつ 4日 にち 、長 なが さが4,000フィート (1,200 m)の滑走 かっそう 路 ろ 9/27がブルーグラス空港 くうこう に新設 しんせつ された。なお、この滑走 かっそう 路 ろ は滑走 かっそう 路 ろ 22とは接続 せつぞく されていない[56] 。
事故 じこ により犠牲 ぎせい となった乗客 じょうきゃく 47人 にん 中 ちゅう 45人 にん の遺族 いぞく がコムエアーを訴 うった えた[注釈 ちゅうしゃく 4] 。コムエアーが空港 くうこう 当局 とうきょく とFAAに対 たい して起 お こし訴訟 そしょう はそれぞれが補償 ほしょう 金 きん を共有 きょうゆう するべきとされた。また、空港 くうこう 当局 とうきょく に対 たい する訴訟 そしょう は主権 しゅけん 免除 めんじょ (英語 えいご 版 ばん ) を理由 りゆう に却下 きゃっか された。この判決 はんけつ はケンタッキー州 しゅう 最高 さいこう 裁判所 さいばんしょ (英語 えいご 版 ばん ) も支持 しじ した[57] 。コムエアーがアメリカ合衆国 あめりかがっしゅうこく に対 たい して起 お こした訴訟 そしょう では、事故 じこ の責任 せきにん の22%をアメリカ合衆国 あめりかがっしゅうこく が、78%をコムエアーが担 にな うことで和解 わかい した[58] 。
2009年 ねん 12月7日 にち 、コムエアーに対 たい して犠牲 ぎせい 者 しゃ のブライアン・ウッドワード(Bryan Woodward)の遺族 いぞく に対 たい して、710万 まん ドルの補償 ほしょう 的 てき 損害 そんがい 賠償 ばいしょう の支払 しはら いを命 めい ずる判決 はんけつ が下 くだ された[58] 。この判決 はんけつ を不服 ふふく としたコムエアーは再審 さいしん を求 もと めたが、2010年 ねん 4月 がつ 2日 にち に棄却 ききゃく された[55] 。ウッドワードの訴訟 そしょう はHebert v. Comairとして知 し られており、懲罰 ちょうばつ 的 てき 損害 そんがい 賠償 ばいしょう 裁判 さいばん が2010年 ねん 7月 がつ 19日 にち に行 おこな われた[59] 。
ブルーグラス空港 くうこう における事故 じこ [ 編集 へんしゅう ]
ブルーグラス空港 くうこう では同様 どうよう の事故 じこ が事故 じこ の前後 ぜんご にも発生 はっせい していた。
1993年 ねん 、滑走 かっそう 路 ろ 22からの離陸 りりく 許可 きょか を得 え た旅客機 りょかくき が誤 あやま って滑走 かっそう 路 ろ 26へ進入 しんにゅう した。この時 とき はパイロットも管制 かんせい 官 かん も間違 まちが いに気付 きづ き、事 こと なきを得 え た。同機 どうき はその後 ご 、滑走 かっそう 路 ろ 22から離陸 りりく した[60] 。
2007年 ねん 1月 がつ 、滑走 かっそう 路 ろ 22からの離陸 りりく 許可 きょか を得 え たリアジェット が誤 あやま って滑走 かっそう 路 ろ 26に進入 しんにゅう した。管制 かんせい 官 かん は離陸 りりく 滑走 かっそう 前 まえ に間違 まちが いに気付 きづ き、離陸 りりく 許可 きょか を取 と り消 け した[61] 。
^ CL-65の飛行 ひこう 資格 しかく にはCRJ-100での資格 しかく も含 ふく まれていた。
^ どちらもレキシントン 在住 ざいじゅう だった[16]
^ V1 のコールは6ノット (11 km/h)、ローテートのコールは11ノット (20 km/h)早 はや く行 おこな われていた。
^ 他 た 2人 ふたり の遺族 いぞく は訴訟 そしょう 前 まえ に和解 わかい した。
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