気管支 喘息
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| ICD-10 | J45 |
| ICD-9-CM | 493 |
| OMIM | 600807 |
| DiseasesDB | 1006 |
| MedlinePlus | 000141 |
| eMedicine | article/806890 |
| Patient UK |
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| MeSH | D001249 |
なお、
歴史
その
1960
症状
発症 因子
大気 汚染
- たばこ たばこの
煙 （副 流 煙 ）は喘息 の発症 、憎悪 の原因 となる[4][5]。 野焼 き秋田 県 において、米 の収穫 後 の野焼 きの時期 に喘息 患者 が急増 することが報告 されている[6]。- ばい
煙 工場 やディーゼル車 の排出 するばい煙 は四日市 ぜんそくの主因 であり、四 大 公害 の一 つに数 えられる。 線香 線香 の煙 と喘息 の発症 数 には有意 な相関 があることが示 されている[7]。粉塵 火山灰 などの粉塵 は喘息 の憎悪 要因 である[8]。
ヨーロッパにおいては、
食 習慣
動物 との接触
環境 緑化
分類
アトピー型 喘息 （アレルギ ー性 喘息 ）
非 アトピー型 喘息
小児 喘息
- major criteria
-
医師 によって診断 された両親 いずれかの喘息 の既往 。医師 によって診断 されたアトピー性 皮膚 炎
- minor criteria
-
医師 によって診断 されたアレルギ ー性 鼻炎 。上気 道 感染 と関連 しない喘鳴 。- 4%
以上 の好 酸 球 の増加
major criteriaひとつまたはminor criteria2つで
咳 喘息 (cough variant asthma)
喘息 特有 の喘鳴 は無 い呼吸 困難 も無 い- たんの
無 い乾 いた咳 が8週間 以上 続 く（慢性 咳嗽 ） 夜 ～明 け方 、季 節 の変 わり目 に悪化 する
1997
アスピリン喘息
アトピー
COX1
アスピリン
おおよそ
運動 誘発 性 喘息
病態 生理学
疫学
2004
検査
理学 所見 特 に、急性 増悪 時 には、胸部 聴診 にて、呼気 時 優位 に狭窄 音 が聴取 される。狭窄 音 には、笛 声音 （wheeze「ウィーズ」, piping rale）、rhonchi等 がある。急性 増悪 時 には、呼気 延長 を認 め、さらに、進行 すると、陥没 呼吸 等 、努力 呼吸 を呈 するようになり、呼吸 数 増 多 （英 : tachypnea）やチアノーゼを伴 うこともある。最 重症 の急性 増悪 においては、意識 障害 や、呼吸 音 が減 弱 して喘鳴 が聴取 されなくなるsilent chestに至 ることがあるが、極 めて危険 で緊急 の処置 を要 する状態 である。理学 所見 は気候 や時間 帯 による影響 も受 ける。気道 可逆 性 試験
気道 閉塞 の可逆 性 は喘息 に特異 性 が高 いが、気道 閉塞 の可逆 性 はないと考 えられていた慢性 閉塞 性 肺 疾患 （COPD）でも気道 閉塞 の可逆 性 が存在 する症例 があることが示 されている。米国 胸部 疾患 学会 の基準 では、β 2刺激 薬 吸入 前後 、1秒 量 が200ml以上 かつ12%以上 改善 した場合 、気道 可逆 性 ありと診断 する。あるいは2週間 から3週間 のステロイド内服 ・吸入 前後 で評価 することも可能 である。ただし検査 時 に喘息 発作 が起 きていない場合 、気道 の可逆 性 を証明 できないこともあるため自宅 にピークフローメーターを持 って帰 ってもらい、ピークフロー値 に20%以上 の日内 変動 がみられた場合 も気道 可逆 性 ありと診断 できる。- スパイロメトリー
- スパイロメーターを
用 いた呼吸 機能 検査 。喘息 では気道 の狭窄 により呼気 の排出 速度 が低下 する。(FEV1.0<75%) 広域 周波 オシレーション法 音響 スピーカーなどによる工学 的 な空気 振動 （オシレーション波 ）を，安静 換気 している被験者 に伝搬 させ，口腔 内 の気流 と圧 を測定 する。血液 ガス分析 非 発作 時 には異常 を認 めないことが多 い。喘息 発作 時 には酸素 分 圧 は正常 ないし低下 、人体 の防御 反応 として呼吸 回数 上昇 による低 酸素 状態 からの回復 が図 られるため、過 呼吸 を反映 して二酸化炭素 分 圧 が低下 することがある。また、その反対 に、気管支 狭窄 ・閉塞 が高度 な場合 、肺 胞低換気 を反映 して二酸化炭素 分 圧 はむしろ上昇 する。この場合 、低 酸素 状態 を伴 う場合 が多 い。胸部 X線 写真 特 に、喘息 急性 増悪 時 に肺 過 膨張 を認 めることはあるが、それ以外 は、異常 を認 めないことが多 い。喘鳴 や気道 狭窄 をきたす他 の疾患 （腫瘍 や肺炎 、慢性 閉塞 性 肺 疾患 など）や鬱血 性 心不全 の除外 、無 気 肺 、気胸 、縦 隔 気 腫 などの併発 に留意 することが重要 である。血液 検査 末梢 血 中 好 酸 球 の増加 や血清 中 の非特異 的 IgE値 の上昇 がみられれば、本 疾患 の補助 診断 となりうる。また、アレルゲンを調 べるために、血清 中 のアレルゲン特異 的 IgE抗体 の測定 や、皮膚 テスト（プリックテスト等 ）が行 われる。病理 学 的 所見 気管支 壁 に好 酸 球 浸潤 と平滑 筋 肥大 が認 められる。- アスピリン
喘息 では鼻茸 など、特異 的 鼻 粘膜 所見 を確認 することが、有力 な診断 の補助 となる。 専門 的 検査 （専門 的 医療 機関 以外 では施行 されていない）呼気 中 の一酸化 窒素 (NO)濃度 は、気道 炎症 と相関 し、非 侵 襲 的 かつ簡便 に測定 することが可能 である。2013年 より、一部 の測定 機器 による呼気 中 NO濃度 測定 の保険 適応 が認 められるようになったが、測定 器具 と試薬 が高価 であり保険 点数 では採算 が取 れない検査 であるために、実施 できる医療 機関 は限定 される。呼気 中 NO濃度 は、鼻炎 、気道 感染 、喫煙 などの要因 によっても影響 を受 けることに留意 すべきである。そのほか、気道 炎症 を評価 する手法 として、極 めて限 られたごく一部 の専門 施設 において、呼気 凝縮 液 中 の種々 のバイオマーカーの測定 が施行 されている。呼気 凝縮 液 は、非 侵 襲 的 に、かつ比較的 簡便 に採取 することが可能 である。気道 過敏 性 の亢進 は、喘息 の病態 の根幹 を成 し、その評価 は極 めて重要 である。いくつかの評価 方法 があるが、いずれも、被験者 に気道 を刺激 する物質 を低 濃度 より吸入 負荷 し徐々 に負荷 量 を漸増 して喘息 の病態 を生 じさせ、1秒 量 や呼吸 抵抗 などの指標 が有意 に変化 するまでに要 した負荷 総量 により、気道 過敏 性 を評価 する。負荷 物質 として、メサコリンが選択 されることが多 い。日本 では、主 に標準 法 とアストグラフ法 が施行 されており、評価 のために用 いる指標 等 が異 なる。
治療
薬物 療法
抗 炎症 薬
経口 ステロイド薬 - 1950
年代 にコルチコステロイドが精製 されるとすぐに喘息 の治療 に用 いられた経歴 がある。気管支 拡張 薬 で反応 しなかった重度 の喘息 でも極 めて有効 であったが、長期 にわたって全身 投与 を行 うと多 くの有害 な副作用 が出現 するため、緊急 時 の短期間 投与 のみが行 われる。例外 としてはステロイド依存 性 喘息 であり、やむをえず、長期 ステロイド全身 投与 を行 う。民間 療法 でステロイドの有害 性 を過度 に強調 する情報 があるが、これらは吸入 ステロイドをはじめとする治療 ができる以前 の報告 である。 吸入 ステロイド薬 (ICS)喘息 長期 管理 薬 の第 一 選択 として用 いられるが、ICS/LABA合 剤 の一 つであるBudesonide/Formoterolは発作 治療 薬 としても使 われることがある（SMART療法 ）。バイオアベイラビリティ（吸収 されて血 流 中 に残 り、全身 に分布 する量 ）が低 い薬剤 が用 いられるため、全身 性 の副作用 （高血圧 、肥満 、骨粗 しょう症 、身長 の伸 びの抑制 など）はほとんどないと考 えられている。薬物 量 においても、全身 投与 ではmg単位 必要 であるのに対 して、吸入 ではμ g単位 で治療 が可能 である。嗄 声 、口腔 内 カンジダなどの副作用 は起 こりえるが、吸入 直後 に入念 なうがいをして喉 と口腔 内 から薬剤 を洗 い流 すことで防 ぐことができる。ICSを低 用量 から高 用量 へ増量 するよりも低 用量 ICSにLABAやLTRAあるいはLAMAを併用 した方 がコントロールが良 くなる傾向 がある。このような報告 や吸入 薬 は全身 影響 が少 ないこともあり、合 剤 が販売 されるようになっている。ICS/LABA合 剤 として、アドエア、シムビコート、ブデホル、レルベア、フルティフォーム、アテキュラがあり、ICS/LABA/LAMA合 剤 において、エナジア、テリルジーに気管支 喘息 の適応 がある。気管支 喘息 において、これらの合 剤 は、リスクを上 げることなく発作 を減 らすことが報告 されている[25]吸入 器 には定量 噴露吸入 器 (pMDI) と自己 吸気 によるドライパウダー吸入 器 (DPI) が存在 する。フルタイドディスカス・ロタディスク、パルミコート・タービュヘイラー、アズマネックスツイストヘラー、アニュイティエリプタといったドライパウダー製剤 、キュバール(ベクロメタゾン)、オルベスコ（シクレソニド）、フルタイド・エアーといったガス噴霧 製剤 （エアロゾル）がある。またドライパウダー製剤 ・ガス噴霧 製剤 などが上手 に吸入 できない小児 などのために、デポ・メドロール（酢酸 メチルプレドニゾロン）、パルミコートにはネブライザーで吸入 できる吸入 液 がある。ガイドラインに基 づく治療 をしている場合 はLABA、LAMAと併用 を行 う場合 が多 いため、ICS/LABA合 剤 あるいはICS/LABA/LAMA合 剤 は、携帯 する薬品 、吸入 回数 が減 ることで利便 性 が高 い。- ロイコトリエン
受容 体 拮抗 薬 （LTRA） 代表 的 な経口 喘息 治療 薬 。軽症 や吸入 ステロイド薬 の使用 が困難 である症例 においては単独 で使用 されることが多 い。中等 症 〜重症 では一般 的 には吸入 ステロイド薬 の併用 薬 として使用 される。リモデリング予防 ・改善 効果 、運動 誘発 性 喘息 、アスピリン喘息 、鼻 閉を伴 うアレルギ ー性 鼻炎 や月経 困難 症 および子宮 内 膜 症 の合併 では特 に使用 を推奨 されている。好 酸 球 性 多発 血管 炎 性 肉芽 腫 症 （チャーグストラウス症候群 ）発症 のリスクの可能 性 が指摘 されたが、否定 的 な報告 もある。代表 的 なLTRAには、プランルカスト（商品 名 オノンなど）、モンテルカスト（商品 名 シングレアなど）がある。効果 発現 は薬剤 によってことなるが、プランルカストでは2週間 、モンテルカストでは1日 で自覚 症状 が改善 するというデータがある。アトピー性 が多 い小児 では好 まれる。プランルカストは小児 の場合 は1歳 以上 に適応 があり、カプセル (112.5mg) とドライシロップ (10%) の製剤 が知 られており7mg/Kg/dayで最大 量 は450mg/dayである。朝夕 に分服 する。モンテルカストはチュアブル錠 (5mg) が6歳 以上 15歳 未満 、細 粒 (4mg) が1歳 以上 6歳 未満 の適応 があり、1日 1回 1錠 を就寝 前 に投与 される。特 に小児 ではJPGL2008ですべてのステップで第 一 に推奨 されている薬剤 である。ただしロイコトリエンが関与 しない喘息 もあり、約 60%の患者 に効果 がみられる。- ケミカルメディエーター
遊離 抑制 薬 - クロモグリク
酸 吸入 液 （DSCG、インタール等 ）は肥満 細胞 の脱 顆粒 を抑制 する薬 である。直前 に1回 吸入 するだけで運動 や抗原 吸入 によって引 き起 こされる気管支 収縮 を軽減 できる。しかし、その効果 は吸入 ステロイドに劣 り、また発作 の治療 に用 いることもできない。非 アトピー性 が多 い成人 の喘息 では用 いる機会 はかなり少 ないものの、アトピー性 が多 い小児 喘息 では比較的 効果 があり有害 な副作用 がないということもあり小児科 では非常 に好 まれる薬物 である。クロモグリク酸 吸入 液 は (20mg/2ml) で1回 1Aで一 日 3回 から4回 、電動 式 ネブライザーを用 いて治療 を行 う。 抗 アレルギー薬 - スプラタミド、ケタスなどといった
化学 伝達 物質 阻害 剤 、ケトチフェン、アゼラスチンといった抗ヒスタミン剤 なども処方 されることがある。one airway one diseaseという考 え方 が提唱 されており、喘息 とアレルギ ー性 鼻炎 や副 鼻腔 炎 を同時 に治療 すると効果 的 と考 えられている。
気管支 拡張 薬
β 2刺激 薬 短時間 作用 型 (SABA) の吸入 薬 は急性 増悪 時 にリリーバーとして用 いられる。長時間 作用 型 の製剤 (LABA) はコントローラーとして用 いられるが、単独 使用 は推奨 されない。前述 の通 り、ICS/LABA合 剤 の一 つであるBudesonide/Formoterolはコントローラーとしてのみならずリリーバーとしても使 われることがあり（SMART療法 ）、GINAの喘息 急性 増悪 時 治療 ガイドラインに記載 されている。短時間 作用 型 吸入 薬 (SABA)- サルブタモール（サルタノール・インヘラーやベネトリンなど）、プロカテロール（メプチン・エアーなど）、フェノテロール（ベロテック・エロゾルなど）など。
即効 性 はあるものの、効果 はすぐに減 弱 するため、コントローラーとしては用 いられない。 長時間 作用 型 吸入 薬 (LABA)単 剤 として、サルメテロール（セレベント・ディスカスなど）、ICS/LABA合 剤 として、プロピオン酸 フルチカゾン・サルメテロール（アドエアなど）、ブデソニド・ホルモテロール（シムビコート、ブデホル）、フランカルボン酸 フルチカゾン・ビランテロール（レルベア）、プロピオン酸 フルチカゾン・ホルモテロール（フルティフォーム）、モメタゾン・インダカテロール（アテキュア）、ICS/LAMA/LABA合 剤 として、モメタゾン・グリコピロニウム・インダカテロール（エナジア）、フランカルボン酸 フルチカゾン・ウメクリジニウム・ビランテロール（テリルジー）がある。セレベントは一 回 25 - 50μ gを一 日 二 回 投与 が一般 的 である。アドエアでは一 回 にサルメテロールが50μ g含 まれている。かつてはβ 刺激 薬 の心臓 作用 が気管支 喘息 患者 の突然 死 の原因 と考 えられていたが、ICSの普及 によってむしろ炎症 コントロールの程度 が突然 死 とかかわりあっていると考 えられるようになった。食品 医薬品 局 （しょくひんいやくひんきょく、FDA：Food and Drug Administration）は、喘息 長期 管理 （慢性 期 治療 ）における、LABAの単独 使用 を避 けるよう警告 している。貼付 剤 、内服薬 などの剤 形 もあり、年齢 ・症状 にあわせてそれぞれ用 いられる。貼付 剤 としては小児科 領域 ではツロブテロール製剤 のホクナリンテープがよく用 いられる。0.5 - 3歳 未満 ならば0.5mg、3歳 から9歳 未満 ならば1mg、9歳 以上 ならば2mgで胸部 や背部 や上腕 部 に貼付 する。副作用 は内服薬 と同様 で吸入 薬 よりは強 い。また、効果 発現 時間 は極 めて遅 いため急性 期 の対応 では全 く役 にたないが、服薬 が難 しい小児 の分野 では使 い勝手 の良 さから非常 に好 まれる。内服薬 ではアトック（ホルモテロール）やホクナリン錠 、メプチン錠 など多 くの製剤 がある。
- メチルキサンチン
系 薬物 - テオフィリン（テオロング、テオドール
他 ）製剤 である。テオフィリンは気管支 拡張 作用 と抗 炎症 作用 を併 せ持 つ。かつては気管支 喘息 の中心 となる極 めて頼 りになる薬物 であった。その薬物 動体 を理解 して上手 く使 えば気管支 喘息 治療 の極 めて有効 な治療 薬 となっていたが、その特性 を理解 しておかないと、残念 ながらその血 中 有効 濃度 域 が狭 くかつ脱水 ・心不全 ・肝 障害 ・併用 薬剤 相互 作用 ・個人 差等 で簡単 に中毒 域 に入 ってしまうために、その使用 法 が難 しく敬遠 されるようになってしまった。中毒 症状 は多彩 で重度 のものは不整脈 ・痙攣 ・意識 障害 もある。分 かり易 いものは嘔気・嘔吐 ・動悸 ・食欲 不振 等 がある。慢性 難治 性 でβ blocked stateでβ 刺激 剤 に反応 不良 の気管支 喘息 発作 でも効果 が期待 できた。 錠剤 やカプセルの形態 で徐 放 性 製剤 としては経口 投与 を行 い、急性 増悪 ではテオフィリンおよびそのジエチルアミン塩 であるアミノフィリンの静脈 内 投与 を行 うことができる。アミノフィリン静 注 では急速 静 注 は禁止 であり、ゆっくり1～2分 以上 かけて静 注 する。又 は点滴 静 注 が無難 である。急速 静 注 は酸素 需給 バランスの破綻 によるとされる心筋 障害 を生 じる。β 刺激 薬 がアデニル酸 シクラーゼを活性 化 させcAMPを上昇 させるのに対 して、テオフィリンはホスホジエステラーゼを阻害 することでcAMPを上昇 させる、結果 はどちらもPKA活性 化 による気管支 の拡張 である。また、気管支 喘息 とCOPDに対 してヒストン脱 アセチル化 酵素 活性 の増強 作用 による抗 炎症 作用 や横隔膜 の収縮 力 増強 や呼吸 中枢 刺激 作用 も報告 されている。徐 放 性 テオフィリン製剤 は喘息 症状 の改善 のほか、肺 機能 の改善 、就寝 前 の内服 で夜間 症状 の改善 、運動 誘発 性 喘息 の予防 、低 濃度 での抗 炎症 作用 が知 られている。しかし治療 域 は非常 に狭 く、代謝 に個人 差 があるため投与 量 の設定 も個人 ごとに異 なり5 - 15μ g/mlに血 中 モニタリングが必要 である。また多 くの薬物 との相互 作用 が知 られている。副作用 には中枢 神経 の賦活 作用 による痙攣 、悪心 、頻 脈 、振 戦 、不整脈 などがある。このような調節 が難 しいことから長時間 作用 型 のβ 刺激 吸入 薬 の普及 に伴 い、あまり用 いられない傾向 にある。テオフィリン関連 痙攣 と呼 ばれる副作用 が報告 され、日本 のガイドラインでは小児 に対 してはその位置 づけが後退 傾向 にある。この痙攣 も典型 的 な中毒 症状 の一 つである。テオフィリン系 は心筋 の酸素 需要 を高 めるので急速 静 注 は酸素 需給 バランスを悪化 させて不整脈 等 を惹起 しかねないので数 分 掛 けてのゆっくり静 注 ないし点滴 が好 ましい。小児 では抗 炎症 効果 を期待 して低 用量 の10mg/kg/dayから使用 を開始 し血 中 濃度 を10μ g/ml程度 を目安 にするのが一般 的 である。血 中 濃度 は迅速 キットで測定 可能 であるため、内服 量 が不明 な時 もERで追加 が可能 である。そのためアミノフィリンは発作 治療 薬 としてしばしば用 いられている。- テオフィリン
内服薬 も吸収 率 は約 100%と良好 なのでネオフィリン等 静脈 注射 用 薬 と同様 の注意 は必要 である。例 えば脱水 状態 になれば通常 量 でも容易 に中毒 域 に入 ってしまう。使用 法 のノウハウは日本 でも米国 でもかつて様々 に工夫 されて1970年代 までは米国 でもアミノフィリン100mgワンショット静 注 が良 く効 くと主張 する医師 もいた。しかし100mg静 注 でも急速 に行 えば心筋 障害 や不整脈 を誘発 しかねないし、脱水 著 明 等 全身 状態 が悪 ければゆっくり数 分 かけて静 注 しても中毒 症状 が出 ることがある。これらの臨床 薬理 学 的 検討 は1970年代 に石崎 高志 らにより詳細 に検討 されて（Japanese Journal of Allergology 29(5): 203-212, 1980. 、Medicina21巻 4号 1984. https://doi.org/10.11477/mf.1402218985等 ）、使用 法 も理解 されるようになったが残念 ながら一般 化 されることなく、安易 な使用 での痙攣 などの副作用 （中毒 症状 ）が前面 に出 てきて問題 化 され近年 は敬遠 されるようになってきている。なお、血 中 濃度 有効 域 は10-20㎍/mlとされたが、それより低 濃度 でも効果 があることが主張 されるようになってからは少量 投与 で使 われることが多 くなっている。医師 による全身 状態 の定期 的 チェックなしで漫然 と使 うのはやはり控 えた方 が良 い。 抗 コリン薬 吸入 抗 コリン薬 はβ 2刺激 薬 に比 べ、気管支 拡張 効果 が弱 く、効果 発現 が遅 い。また、呼吸 器 粘膜 から吸収 されることにより口渇 感 、前立腺 肥大 、頻 脈 、緑内障 といった副作用 が出現 する恐 れがある。アトロピンの4級 アンモニウム塩 であるイプラトロピウム臭化物 （アトロベント等 ）ではこのような副作用 は軽減 されている。日本 ではイプラトロピウムはMDIとしてのみ供給 されており、次 のような状況 では有用 性 はある。β ブロッカーにより気管支 収縮 が起 こった場合 、吸入 β 刺激 薬 に反応 しない急性 増悪 時 、モノアミンオキシターゼ阻害 薬 を服用 している場合 、重度 の不整脈 や不安定 狭心症 を合併 しているため、交感神経 系 の刺激 を回避 したい場合 などである。作用 機 序 は気道 が副 交感神経 にてトーヌスが維持 されているため、トーヌスの維持 を解除 することで気管支 拡張 を得 る。イプラトロピウム（アトロベントなど）、オキシトロピウム（テルシガン）は気道 粘液 の粘 稠度を増加 させないため非常 に使 いやすいとされている。作用 持続 時間 は6 - 9時 間 である。- COPDに
対 する定期 治療 薬 として用 いられるチオトロピウムは、近年 、一部 の喘息 症例 において、喘息 コントローラーとしても有効 であることが報告 され、「スピリーバ®2.5µg レスピマット®60吸入 」および「スピリーバ®1.25µg レスピマット®60吸入 」は、気管支 喘息 を適応 とした承認 を取得 している。また、抗 コリン薬 の一 つであるグリコピロニウムおよびウメクリジニウムは、ICS/LABA/LAMA３成分 配合 剤 として、気管支 喘息 に適応 がある（商品 名 は、順 に、エナジアおよびテリルジー）。
日本 で喘息 に適応 を有 する生物 学 的 製剤
- ゾレア(
一般 名 オマリズマブ）（ノバルティス） - ヌーカラ(
一般 名 メポリズマブ）（グラクソ・スミスクライン） - ファセンラ(
一般 名 ベンラリズマブ）（アストラゼネカ） - デュピクセント(
一般 名 デュピルマブ）（サノフィ） - テゼスパイア(
一般 名 テゼペルマブ）（アストラゼネカ）
これらの
その他
抗 TNF抗体 近年 注目 されている分子 標的 薬 である。去痰 剤 - ムコダイン,ムコサールなどがよく
処方 される。排 痰 に伴 い、気道 の抵抗 が少 なくなる。 - 14
員 環 マクロライド - エリスロマイシンなどの
少量 長期 投与 を行 う医師 もいる。慢性 気管支炎 、びまん性 汎 細 気管支炎 などの合併 例 には有効 である。 漢方薬 麻 杏 甘 石 湯 、小 青 竜 湯 、五 虎 湯 、神秘 湯 、麦 門 冬 湯 などを、証 に応 じて処方 。
減 感 作 療法
WHOの
その他 の治療
管理
長期 管理
喘息 に特徴 的 な症状 発作 性 の呼吸 困難 、喘鳴 、夜間 や早朝 に出現 しやすい咳 。可逆 性 気流 制限 自然 にあるいは治療 により寛解 する気流 制限 が認 められる。PEF（ピークフロー）値 の日内 変動 が20%以上 、β 2刺激 薬 吸入 によって1秒 率 が12%以上 増加 、かつ絶対 量 で200ml以上 の増加 が認 められる。気道 過敏 性 の亢進 - アセチルコリン、ヒスタミン、メサコリンに
対 する気道 収縮 反応 の亢進 が認 められる。気道 過敏 性 を認 める疾患 は喘息 だけではなく、咳 喘息 、アレルギ ー性 鼻炎 、慢性 閉塞 性 肺 疾患 、鬱血 性 心不全 、ウイルス性 呼吸 器 感染 後 などでも認 められる。
これらによって
| ステップ1 | ステップ2 | ステップ3 | ステップ4 | ステップ5 | |
|---|---|---|---|---|---|
| なし | |||||
| オプション | なし | なし | LABAの |
なし |
GINA2006では
日 中 に週 3回 以上 症状 が出現 喘息 によって日常 生活 によって制限 がある夜間 に喘息 症状 のために早朝 おきることがある症状 を抑 えるために気管支 拡張 薬 を週 に3回 以上 使用 - ピークフローが
自己 最 高値 もしくは予測 値 の80%未満 喘息 増悪 発作 が過去 1年 に1回 以上 ある
JGL2006ではステップ1が
one airway one disease
| くしゃみ | かゆみ | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| ++ | ± | ++ | ++ | ++ | |
| + | ++ | + | + | + | |
| + | ± | + | + | － | |
| ++ | ++ | ++ | ++ | + | |
| － | ++ | － | － | － | |
| ++ | － | － | － | － | |
| + | + | + | + | － |
急性 発作
| PEF |
＞ 80% | 60 - 80% | ＜60% |
| SpO2 | ＞ 95% | 91 - 95% | ＜90% |
発作 時 の対処
初期 治療 - まずは
初期 治療 として酸素 投与 、および吸入 β 2刺激 薬 の投与 を行 う。シムビコートタービュヘイラー吸入 を行 う。 - また
酸素 飽和 度 (SpO2) が92%以上 になるようにコントロールする。定量 噴霧 式 吸入 器 (MDI) によってうまく吸入 できない高齢 者 や重度 の気流 制限 を認 められる場合 は超 音波 ネブライザーを用 いて吸入 を行 う。- サルブタモール
吸入 液 （ベネトリン他 ）0.3ml - 0.5ml (1.5mg - 2.5mg) を生理 食 塩水 2mlと混 ぜて吸入 を行 うことが多 い。サルブタモールと生理 食 塩水 の量 、比 に関 しては十分 量 の吸入 がされていれば治療 効果 に差 はないとされており、ネブライザーの形状 にあった量 とすることが重要 である。ネブライザーでもMDIと同様 、20分 毎 3回 の吸入 を行 い、少 しでも効果 が見 られたら2時 間 まで20分 毎 の吸入 を繰 り返 してよいとされている。
- サルブタモール
初期 治療 で改善 が認 められない場合 や中等 度 以上 の発作 、あるいは窒息 死 のリスクファクターがある場合 はさらにステロイドの点滴 を追加 する。- メチルプレドニゾロン（ソルメドロール
他 ）40mgを生理 食 塩水 50mlに融解 し30分 の点滴 投与 やヒドロコルチゾン（ソルコーテフ他 ）200mgを生理 食 塩水 50mlに融解 し30分 の点滴 投与 を行 う。これらはコハク酸 エステル型 のステロイド剤 であるためNSAIDsにて喘息 が誘発 される場合 や鼻 疾患 の合併 がある場合 はベタメタゾン注 （リンデロン他 ）4mg - 6mgやデキサメタゾン注 （デカドロン他 ）6mgに変更 した方 が安全 である（経口 ステロイドではこのようなことは注意 する必要 はない）。
- メチルプレドニゾロン（ソルメドロール
- ステロイド
投与 を行 い2時 間 経過 しても改善 が認 められない場合 は入院 の適応 になる。十分 な効果 が得 られず、呼吸 困難 が持続 する場合 はアドレナリン（ボスミン）0.3mgの皮下 注 を行 う。同 剤 の適応 は45歳 以下 で、高血圧 、虚 血 性 心 疾患 、不整脈 、頻 脈 がない場合 である。20分 毎 に反復 投与 を行 ってよいが血圧 、脈拍 、動悸 、振 戦 に注意 が必要 である。心拍 数 を130bpm以下 に保 つために心電図 モニタリングが必要 である。アドレナリンを使用 する症例 では気管 挿管が必要 となる場合 もあるため、準備 を行 う。なお、エピネアドレナリンは子宮 動脈 の収縮 作用 があるため妊 婦 の場合 はテルブタリン（ブリカニール他 ）0.2mgの皮下 注 に変更 する。オプションとして経 気道 的 な気管支 拡張 薬 投与 が不可能 な場合 はテオフィリン製剤 の点滴 を考慮 する。アミノフィリン6mg/kgを5%ブドウ糖 液 250mlで希釈 し半量 を15分 で残 りを45分 で点滴 静 注 するのが一般 的 である。
軽症 〜中等 症 では無効 とされているが重症 喘息 ではマグネシウムを1g - 2g（マグネゾール2g/20mlまたはコンクライトMg1Aやアミサリン100mg/1ml）の静 注 はステロイドやSABAが使用 されたうえでは効果 が認 められる。後 療法 発作 が中等 度 以上 であった場合 は経口 プレドニゾロン15mgを一 日 二 回 5日 分 ほど処方 し、近日 中 に専門医 やかかりつけ医 の受診 を促 す。MDIが十分 に残 っていることを確認 する。発作 が中等 度 でも1時間 以内 に改善 した場合 は帰宅 可能 であるが、軽度 でも窒息 死 のリスクファクターがある場合 は入院 治療 が必要 である。気管 挿管の適応 初期 治療 を行 ったにもかかわらず、呼吸 減 弱 、呼吸 停止 や意識 障害 が認 められたり、酸素 投与 下 でもPaO2が50Torr以下 やPaCO2が50Torr以上 やpHが7.25以下 、不整脈 の頻発 の場合 は気管 内 挿管を行 い、入院 治療 を行 う。入院 の適応 入院 が必要 な場合 としては、中等 度 以上 の発作 であり、気管支 拡張 薬 やステロイド全身 投与 にもかかわらず2時 間 経過 しても反応 がない場合 や治療 後 でも酸素 飽和 度 90%以下 の低 酸素 状態 が継続 する場合 、治療 後 もPEF値 が60%未満 の場合 や、窒息 死 のハイリスクグループである場合 などがあげられる。入院 では酸素 療法 の継続 、気管支 拡張 薬 吸入 の継続 （サルブタモール吸入 液 の吸入 を4時 間 毎 、20分 以上 あけて追加 投与 可能 ）、その他 メチルプレゾニドロン60mgを1日 3回 ほど点滴 静 注 する。テオフィリン製剤 を用 いる場合 もある。喘息 の治療 に影響 を与 える因子 としては感染 症 、鼻炎 、副 鼻腔 炎 、アレルギ ー性 鼻炎 、鼻 ポリープ、GERD、薬物 （β ブロッカーやACEI）、アレルギー、喫煙 、声帯 機能 不全 （夜間 に症状 がないのに早朝 急 に嗄 声 などの症状 が出現 する）をはじめとする心 因 性 疾患 などがありこれらも可能 な限 り治療 を行 っていく。コントローラーのステップアップにて症状 が安定 し、他 疾患 の除外 ができれば退院 となる。
喘息 死 の危険 因子
これらのリスクファクターがある
- ステロイド
薬 の全身 投与 中 または中止 したばかりである。 過去 一 年間 に喘息 発作 による入院 または救急 外来 受診 した。喘息 発作 で気管 内 挿管や人工 呼吸 管理 を必要 とした。短時間 作用 性 β 2刺激 薬 を月 に2本 以上 と過剰 使用 している。鎮静 薬 を使用 している。喘息 の治療 計画 に従 わない。
気管支 喘息 と鑑別 を要 する疾患
慢性 閉塞 性 肺 疾患 （Chronic Obstructive Pulmonary Disease：COPD）非 喫煙 者 や、特異 的 遺伝子 変異 をもつ若年 者 に発症 することもあるが、多 くは、高齢 者 に発症 し、喫煙 との関連 が強 い。労作 時 の呼吸 困難 、息切 れ、β 2刺激 剤 の吸入 後 の1秒 率 が70%未満 であること、胸部 画像 診断 における気 腫 性 変化 等 が重要 であるが、軽 症例 では、所見 に乏 しいこともある。喘息 、COPDにおいて、典型 例 では、病態 を形成 する炎症 性 細胞 、サイトカイン、ケモカインなどのprofileに対照 的 な特徴 が認 められるが、非 典型 例 では両者 の差異 が不明瞭 となり、しばしば、鑑別 困難 となる。両者 の合併 例 も少 なくなく、近年 、ACO（Asthma COPD Overlap）という概念 が提唱 されている。喘息 と同様 に、急性 増悪 （喘鳴 、呼吸 困難 などの増強 ）を来 しうる疾患 であり、気道 感染 や心不全 が誘因 となる。従来 、喘息 よりも気管支 拡張 剤 に対 する反応 が悪 く、気道 可逆 性 の有無 が両者 の鑑別 において有用 とされてきたが、近年 では、典型 的 な喘息 と同様 の気道 可逆 性 を示 すCOPD症例 が報告 されている。アレルギ ー性 気管支 肺 アスペルギルス症 （Allergic BronchoPulmonary Aspergillosis：ABPA）気管支 喘息 患者 の1%程度 にみられると報告 される。真 菌 の一 つであるアスペルギルスに対 するアレルギーによりおこり、喀痰 中 の粘液 栓 、中枢 性 気管支 拡張 、X線 写真 における肺浸潤 影 などを特徴 とする。好 酸 球 性 多発 血管 炎 性 肉芽 腫 症 （チャーグストラウス症候群 ）気管支 喘息 患者 の5,000人 に1人 程度 に発症 すると報告 される。病気 の本体 は全身 の小 動脈 〜細 動脈 の炎症 （血管 炎 ）であり、発熱 、手足 のしびれ（末梢 神経 炎 ）、筋肉 痛 、関節 痛 など多彩 な症状 を呈 する。一過 性 の肺浸潤 影 が認 められることもある。ロイコトリエン拮抗 薬 との関連 が指摘 されているが、否定 的 な報告 もある。- ブロンコレア（
気管支 漏 ） 卵 の白身 のような外観 を呈 した喀痰 を1日 に100ml以上 、難治 時 に喀出する病態 。患者 はかなりの苦痛 を伴 うがほとんどの場合 心理 的 なものと判断 され、診断 も治療 も受 けられず難治 化 していく。専門医 による適切 な診断 と専門医 の下 での治療 が必要 。喘息 にブロンコレアが合併 すると難治 性 喘息 に移行 することが多 い。
脚注
注釈
- ^
直訳 では一 つの気道 に一 つの病気 がある。
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関連 人物
関連 項目
外部 リンク
日本 呼吸 器 学会 喘息 （ぜんそく）の症状 ・原因 - くすりと健康 の情報 局 - The Global Initiative for Asthma（GINA） （
英語 ） 喘息 - MSDマニュアル- 『
気管支 喘息 』 - コトバンク