診療録

診療しんりょう録ろく（しんりょうろく）、カルテ（独どく: Karte）とは、医療いりょうに関かんしてその診療しんりょう経過けいか等とうを記録きろくしたものである。

診療しんりょう録ろくは狭義きょうぎには医師いしが記入きにゅうするもののみを指さす。広義こうぎの診療しんりょう録ろくには手術しゅじゅつ記録きろく・検査けんさ記録きろく・看護かんご記録きろく等ひとしを含ふくめ診療しんりょうに関かんする記録きろくの総称そうしょうをいう。全体ぜんたい的てきな概念がいねんとしては診療しんりょう情報じょうほう、または医療いりょう情報じょうほうとも言いわれる。

なお、この項目こうもくでは診療しんりょう録ろくに関かんすることのみではなく診療しんりょう記録きろくや診療しんりょう情報じょうほうについても記述きじゅつする。

概説がいせつ

性格せいかく

診療しんりょう録ろくには個人こじん（患者かんじゃ）の健康けんこう管理かんり資料しりょう、医学いがく的てき基礎きそ資料しりょう、法的ほうてき証拠しょうこ資料しりょう、保険ほけん請求せいきゅう用よう資料しりょうの4つの性格せいかくがある

記載きさい情報じょうほう

一般いっぱん的てきに、診療しんりょう録ろくに記載きさいされる内容ないようは以下いかのようなものである。

• カルテ番号ばんごう
• 年度ねんど（入院にゅういん、退院たいいん、初診しょしん）
• 保険ほけん区分くぶん
• 個人こじん識別しきべつ（氏名しめい、性別せいべつ、生年月日せいねんがっぴ、年齢ねんれい、住所じゅうしょ、職業しょくぎょう、連絡れんらく先さき等とう）
• 紹介しょうかい医い
• 紹介しょうかい先さき
• 入院にゅういん（日付ひづけ、病棟びょうとう、主治医しゅじい、転てん室しつ、退院たいいん等とう）
• 診断しんだん
• 主しゅ訴 (CC; Chief Complaint)
• 既往きおう歴れき (PH; Past History)
• 家族かぞく歴れき (FH; Family History) 配偶はいぐう者しゃや子供こどもの有無うむ
• 社会しゃかい歴れき (SH; Social History) 出身しゅっしん地ち、職業しょくぎょう、日常にちじょうの生活せいかつ状じょう況きょう・趣味しゅみ
• 現げん病歴びょうれき（現げん症しょう）(PI; Present Illnessまたは O.C; onset and course) 発症はっしょうの日時にちじ、持続じぞく、経過けいか等とう
• 検査けんさ（体重たいじゅう、血圧けつあつ、尿にょう等とう）
• 理学りがく的てき所見しょけん（意識いしき、栄養えいよう、顔色かおいろ、言語げんご、歩行ほこう、皮膚ひふ、脈みゃく、体温たいおん等とう）
• 局所きょくしょ所見しょけん
• 治療ちりょう（投薬とうやく、処置しょち、食餌しょくじ、安静あんせい度ど）

診療しんりょう録ろくの歴史れきし

診療しんりょう録ろくの歴史れきしは人類じんるい文化ぶんか発祥はっしょうとともに始はじまったが、初期しょきの診療しんりょう録ろくは宗教しゅうきょう的てき慣習かんしゅうと密接みっせつに結むすびついていた。ギリシャ文明ぶんめい時代じだいに医学いがくと宗教しゅうきょう的てき慣習かんしゅうが分離ぶんりされ、病気びょうきの因果いんが関係かんけいが調しらべられるようになり、ヒポクラテスやガレヌスによって診療しんりょう録ろくの重要じゅうよう性せいが説とかれるようになった。

ルネサンス時代じだいになると計量けいりょう分析ぶんせき型式けいしきが取とり入いれられるようになった。ベーコンが医学いがくのあり方かたを述のべた7項目こうもくの筆頭ひっとうに正確せいかくな診療しんりょう記録きろくを挙あげたほか、サンクトリアスは計量けいりょうの概念がいねんを診療しんりょう録ろくに適用てきようした。

欧米おうべいにおける診療しんりょう録ろく

アメリカではカルテの電子でんし化かが進すすんでおり、医師いしが診療しんりょう方法ほうほうを決定けっていする際さいに必要ひつような情報じょうほうを入力にゅうりょくすると、選択せんたくすべき治療ちりょう法ほうや薬剤やくざい等とうが画面がめん上じょうにリストアップされるシステムが導入どうにゅうされている。

欧米おうべい諸国しょこくでは、医学いがく界かいの排他はいた性せいや密室みっしつ性せいを排除はいじょするために、多おおくの努力どりょくを払はらっており、アメリカ合衆国あめりかがっしゅうこくでは、転院てんいんする時ときはカルテが自動的じどうてきについてくる。カルテは患者かんじゃに属ぞくするもので、医師いしや病院びょういんのものではないという考かんがえ方かたが徹底てっていしている為ためである。

• Lloyd George envelope - イギリスのNational Insurance Act 1911制定せいてい後ご、当初とうしょはナショナル・インシュランスを持もつ国民こくみんのために発行はっこうされた診療しんりょう録ろく。名称めいしょうは英国えいこくの元もと首相しゅしょうデビッド・ロイド・ジョージに由来ゆらいする。

日本にっぽんにおける診療しんりょう録ろく

名称めいしょうと記入きにゅう

日本にっぽんで一般いっぱんに知しられているカルテはドイツ語ごに由来ゆらいする。これは明治めいじ時代じだいの日本にっぽんが主おもにドイツから医学いがくを学まなんだことの影響えいきょうである。明治めいじ以前いぜんの日本にっぽんで、診療しんりょう録ろくとしての体からだを成なしている書物しょもつとしては、言げん継つぎ卿きょう記きが上あげられる。

かつての日本にっぽんではドイツ語ごで書かかれていたが現在げんざいは英語えいご、もしくは日本語にほんごに英単語えいたんごを混在こんざいさせたものが多おおい。

記録きろくの内容ないよう

医師いし法ほう施行しこう規則きそく第だい23条じょうには、診療しんりょう録ろくには以下いかの4つを最低限さいていげん記録きろくしなければならないと定さだめられている。

1. 診療しんりょうを受うけた者ものの住所じゅうしょ、氏名しめい、性別せいべつ及および年齢ねんれい
2. 病名びょうめい及および主要しゅよう症状しょうじょう
3. 治療ちりょう方法ほうほう（処方しょほう及および処置しょち）
4. 診療しんりょうの年月日ねんがっぴ

法令ほうれい

日本にっぽんの法律ほうりつでは「診療しんりょう録ろく」と「その他たの診療しんりょうに関かんする諸しょ記録きろく」は便宜上べんぎじょう別物べつものとして扱あつかわれている。

日本にっぽん医師いし会かいが2003年ねんに作成さくせいした「診療しんりょう情報じょうほうの提供ていきょうに関かんする指針ししん」では、診療しんりょう録ろくを「医師いし法ほう第だい24条じょう所定しょていの文書ぶんしょ」、診療しんりょう記録きろくを「診療しんりょう録ろく、手術しゅじゅつ記録きろく、麻酔ますい記録きろく、各種かくしゅ検査けんさ記録きろく、検査けんさ成績せいせき表ひょう、エックス線えっくすせん写真しゃしん、助産じょさん録ろく、看護かんご記録きろく、その他た、診療しんりょうの過程かていで患者かんじゃの身体しんたい状況じょうきょう、病状びょうじょう等とうについて作成さくせい、記録きろくされた書面しょめん、画像がぞう等とうの一切いっさい」と定義ていぎしている。

医師いし法ほう・歯科しか医師いし法ほう

医師いし法ほう第だい24条じょう1項こうに、医師いしは患者かんじゃを診療しんりょうしたら遅滞ちたいなく「経過けいかを記録きろくすること」が義務ぎむづけられている。これを「診療しんりょう録ろく」としている。また、2項こうで記録きろく後ご最低さいてい5年間ねんかんは保存ほぞんすることが義務ぎむづけられている（医療いりょう機関きかん内うちで診療しんりょうしたものについては、その医療いりょう機関きかんの義務ぎむである）。

診療しんりょう録ろくは単たんなるメモにとどまらず、医療いりょう過誤かごにおいても証拠しょうことしての重要じゅうよう性せいは非常ひじょうに大おおきく、医療いりょう訴訟そしょうでたとえ必要ひつような処置しょちを行おこなっていたとしてもカルテに記載きさいがない場合ばあい、行おこなったとの主張しゅちょうは認みとめられない可能かのう性せいもある。歯科しか医師いし法ほうも医師いし法ほうと同様どうようの規定きていがなされている。

医療いりょう法ほう

医療いりょう法ほう第だい5条じょうでは、都道府県とどうふけん知事ちじと一部いちぶ市長しちょう、区長くちょうは、必要ひつような場合ばあいに医師いし、歯科しか医師いし、助産じょさん師しに対たいし診療しんりょう録ろく、助産じょさん録ろく等とうの提出ていしゅつを命めいずることができる。

第だい21条じょうにおいて病院びょういん、第だい22条じょうにおいて地域ちいき医療いりょう支援しえん病院びょういん、第だい23条じょうにおいて特定とくてい機能きのう病院びょういんは、それぞれ診療しんりょうに関かんする諸しょ記録きろくを備そなえておかなければならないとされている。また25条じょうでは診療しんりょう所しょ、助産じょさん所しょ、病院びょういんに対たいして都道府県とどうふけん知事ちじと一部いちぶ市長しちょう、区長くちょうは、また特定とくてい機能きのう病院びょういんに対たいして厚生こうせい労働ろうどう大臣だいじんは、それぞれ必要ひつような場合ばあいに診療しんりょう録ろくその他たを検査けんさすることができる。

第だい69条じょうでは診療しんりょう録ろくその他たの診療しんりょうに関かんする諸しょ記録きろくに係かかる情報じょうほうを提供ていきょうすることができることを広告こうこくすることができるとされている。第だい71条じょうでは助産じょさん所しょが助産じょさん録ろくに係かかる情報じょうほうを提供ていきょうすることができる旨むねを広告こうこくすることができる。

医療いりょう法ほう施行しこう規則きそくでは、診療しんりょう録ろく以外いがいの検査けんさ記録きろくや画像がぞう写真しゃしん、手術しゅじゅつ所見しょけんなど「診療しんりょうに関かんする諸しょ記録きろく」は病院びょういんに対たいし、2年間ねんかんの保存ほぞんが義務付ぎむづけられている。

鍼灸しんきゅう院いん、治療ちりょう院いん、接骨せっこつ院いん・整骨せいこつ院いんなどの施術しじゅつ所しょが記載きさいする施術しじゅつ録ろくについては、各かく自治体じちたいの条例じょうれいや規則きそくに基もとづいて検査けんさされることとなっている。

個人こじん情報じょうほう保護ほご法ほう

診療しんりょう録ろく、その他た診療しんりょうに関かんする諸しょ記録きろく等とう、すべての「診療しんりょう情報じょうほう」の管理かんり、開示かいじ等とうの規定きていは、個人こじん情報じょうほうの保護ほごに関かんする法律ほうりつを基もとにして運用うんようされている。ちなみに同どう法ほう第だい2条じょうにおいて、この法律ほうりつで扱あつかう「個人こじん情報じょうほう」は「生存せいぞんする個人こじんに関かんする情報じょうほうであって、当該とうがい情報じょうほうに含ふくまれる氏名しめい、生年月日せいねんがっぴその他たの記述きじゅつ等とうにより特定とくていの個人こじんを識別しきべつすることができるもの」と規定きていされている。

多おおくの医療いりょう機関きかんは「診療しんりょう情報じょうほう」という個人こじん情報じょうほうを扱あつかう「個人こじん情報じょうほう取扱とりあつかい事業じぎょう者しゃ」とされているため、患者かんじゃ本人ほんにんから開示かいじ請求せいきゅうがあった場合ばあいには、これを開示かいじすることが義務付ぎむづけられている。一方いっぽう、患者かんじゃの家族かぞく、または遺族いぞくに対たいしては開示かいじ規定きていはなく、患者かんじゃ死亡しぼうの際さいの医療いりょう訴訟そしょうでは、遺族いぞくが裁判所さいばんしょに証拠しょうこ保全ほぜんを申もうし立たてるといった裁判所さいばんしょ命令めいれいを発出はっしゅつする場合ばあいもあるが、現在げんざいでは、各かく医療いりょう機関きかんもこれに対応たいおうしてきており、厚生こうせい労働省ろうどうしょうは診療しんりょう録ろく開示かいじのガイドラインを制定せいていしている。

2018年ねん4月がつ23日にちの毎日新聞まいにちしんぶんの報道ほうどうによると、大学だいがく病院びょういんなど特定とくてい機能きのう病院びょういんをはじめとする日本にっぽん国内こくないの主要しゅような病院びょういんのうち約やく3割わりが、診療しんりょう録ろくの開示かいじに当あたり、実費じっぴとは別べつに5,000円えん以上いじょうの高額こうがくな手数料てすうりょうを徴収ちょうしゅうしていたことが、厚生こうせい労働省ろうどうしょうの実態じったい調査ちょうさで判明はんめいした。市民しみん団体だんたいからの「5,000円えん以上いじょうの手数料てすうりょうは高額こうがくで、個人こじん情報じょうほう保護ほご法ほうの規定きていに反はんする」との指摘してきを受うけ、同省どうしょうが調査ちょうさしていた。

その他たの法令ほうれい

診療しんりょう情報じょうほうの扱あつかいについては、以下いかの法律ほうりつも関係かんけいしている。

• 刑法けいほう第だい134条じょう（秘密ひみつ漏も示しめせ罪ざい）

正当せいとうな理由りゆうがないのに、その業務ぎょうむ上じょう取とり扱あつかったことについて知しり得えた人ひとの秘密ひみつ（医療いりょうにおいては診療しんりょう情報じょうほう）を漏もらしてはならない（守秘しゅひ義務ぎむ）。

• 刑事けいじ訴訟そしょう法ほう第だい149条じょう

業務ぎょうむ上じょう委託いたくを受うけたため知しり得えた事実じじつで他人たにんの秘密ひみつに関かんするもの（医療いりょうにおいては診療しんりょう情報じょうほう）については、証言しょうげんを拒こばむことができる。

• 児童じどう虐待ぎゃくたいの防止ぼうし等とうに関かんする法律ほうりつ第だい6条じょう

児童じどう虐待ぎゃくたいを受うけたと思おもわれる児童じどうを発見はっけんした者ものは速すみやかにこれを児童じどう相談そうだん所しょに通告つうこくしなければならないとし、この場合ばあい刑法けいほう、その他たの守秘しゅひ義務ぎむは妨さまたげにならない。

• 感染かんせん症しょうの予防よぼう及および感染かんせん症しょうの患者かんじゃに対たいする医療いりょうに関かんする法律ほうりつ（感染かんせん症しょう法ほう）第だい3章しょう、麻薬まやく及および向こう精神せいしん薬やく取締とりしまり法ほう第だい58条じょうの2

規定きていにより本人ほんにんの承諾しょうだくが無むくとも保健所ほけんじょ、都道府県とどうふけん知事ちじに患者かんじゃの住所じゅうしょ氏名しめい等とうも届とどけ出でることが規定きていされている。またはこの場合ばあいの個人こじん情報じょうほうである診療しんりょう情報じょうほうは、個人こじん情報じょうほう保護ほご法ほう第だい16条じょうによって、公衆こうしゅう衛生えいせい上うえ必要ひつような場合ばあいには、利用りよう目的もくてきによる制限せいげんを受うけないとされている。

※覚醒剤かくせいざい取締とりしまり法ほうにおいては届出とどけで義務ぎむはない。しかし、「医師いしが、必要ひつような治療ちりょう又または検査けんさの過程かていで採取さいしゅした患者かんじゃの尿にょうから、違法いほうな薬物やくぶつの成分せいぶんを検出けんしゅつした場合ばあいに、これを捜査そうさ機関きかんに通報つうほうすることは、正当せいとう行為こういとして許容きょようされるものであって、医師いしの守秘しゅひ義務ぎむに違反いはんしない」との判例はんれいがあり（最高裁さいこうさい第だい一いち小しょう法廷ほうてい平成へいせい17年ねん7月がつ19日にち決定けってい）、本人ほんにんの承諾しょうだくなしに通報つうほうを行おこなっても、刑法けいほう第だい134条じょうに抵触ていしょくする恐おそれは低ひくいと考かんがえられる。

診療しんりょう録ろくのシステム化か

電子でんしカルテ化か

近年きんねんでは電子でんしカルテ化かが進すすんでいる。

問題もんだい指向しこう型がた診療しんりょう録ろく

カルテが単たんなるメモでないのは上述じょうじゅつの通とおりである。しかし、実際じっさいには書かいた本人ほんにんにしかわからない略号りゃくごうだらけであったり、不十分ふじゅうぶんな記載きさいしかないというものもまた多おおい。本人ほんにんも読よめない場合ばあいすらある。チーム医療いりょうの重要じゅうよう性せいが注目ちゅうもくされている中なかで、そのたたき台だいとなるべきカルテは記録きろくとして機能きのうする必要ひつようがあり、その方法ほうほう論ろんのひとつが問題もんだい指向しこう（型かた）医療いりょう記録きろく、（POMR: Problem Oriented Medical Record 又またはPOS: Problem Oriented System）である。特とくに入院にゅういん後ごの治療ちりょう・看護かんご計画けいかくを立たてる上うえで有益ゆうえきな方法ほうほうであり、採用さいようしている病院びょういんが多おおい。

この方法ほうほうではまず問題もんだい点てんを列挙れっきょし、それぞれの問題もんだいについて記録きろく内容ないようを以下いかの4項目こうもくに分離ぶんりする。

• S(Subject)：主観しゅかん的てきデータ。患者かんじゃの訴うったえ、病歴びょうれきなど。
• O(Object):客観きゃっかん的てきデータ。診察しんさつ所見しょけん、検査けんさ所見しょけんなど。
• A(Assessment)：上うえ2者しゃの情報じょうほうの評価ひょうか。
• P(Plan)：上うえ3者しゃをもとにした治療ちりょう方針ほうしん。

問題もんだいを列挙れっきょした一覧いちらんを problem list と言いう。問題もんだい点てん毎ごとに、「収集しゅうしゅうした情報じょうほう」と「そこからの判断はんだん」を明確めいかくに区別くべつすることから始はじめるのである。そして客観きゃっかん的てきに得えた情報じょうほうと聴取ちょうしゅした情報じょうほうも区別くべつした上うえで、その中なかから問題もんだい点てんを抽出ちゅうしゅつし、それぞれの問題もんだい点てんについて評価ひょうかと対処たいしょを記録きろくしていくというものである。（POMR又またはPOSはこの4項目こうもくの頭文字かしらもじをとってSOAPと呼よばれることもある）

実際じっさいにこれら4者しゃを明確めいかくに区別くべつできない場合ばあいも多おおく、厳密げんみつにこのルールに従したがうことは不可能ふかのうなこともあるが、これを意識いしきして記載きさいすることでカルテの機能きのう性せいを向上こうじょうさせることが期待きたいされる。具体ぐたい的てきには下したの2者しゃがあげられる。

• T(Treatment)：Pで決きめた治療ちりょう方針ほうしんを基もとにした治療ちりょう内容ないよう。
• E(Effect)：治療ちりょう後ごの検査けんさ結果けっかや症状しょうじょうの緩和かんわ、病気びょうきの消失しょうしつなど。

獣しし医師いしの診療しんりょう簿ぼ

獣医じゅうい学がくの分野ぶんやでは診療しんりょう簿ぼが用もちいられる。

日本にっぽんの獣しし医師いし法ほうでは、診療しんりょう簿ぼの保存ほぞん期間きかんを3年ねん以上いじょうと定さだめている。ただし、牛うし、水牛すいぎゅう、鹿しか、めん羊ひつじ、山羊やぎの診療しんりょう簿ぼ及および検案けんあん簿ぼは8年間ねんかんである。

関連かんれん項目こうもく

• 医師いし法ほう
• 医療いりょう法ほう
• レントゲン
• 個人こじん健康けんこう情報じょうほう管理かんり（PHR）
• 電子でんしカルテ
• 診療しんりょう情報じょうほう提供ていきょう書しょ
• ドクターハラスメント
• 医療いりょう過誤かご - 医療いりょう事故じこ - 医療いりょう訴訟そしょう

外部がいぶリンク

• これからの医療いりょうのあり方かた 『カルテ開示かいじ』