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こうちゅうだま減少げんしょうしょう

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こうちゅうだま減少げんしょうしょう
こうちゅうだままったいている血液けつえきぬりあわ標本ひょうほん英語えいごばん赤血球せっけっきゅう血小板けっしょうばんのみがのこっている。
概要がいよう
診療しんりょう 感染かんせんしょうがく血液けつえきがく
原因げんいん 再生さいせい不良ふりょうせい貧血ひんけつとうばらびょう、コーエン症候群しょうこうぐん[1][2]遺伝子いでんし変異へんい
診断しんだんほう CBC[3]
治療ちりょう 抗生こうせい物質ぶっしつ必要ひつようならば脾臓ひぞう摘出てきしゅつ[3]G-CSF
分類ぶんるいおよび外部がいぶ参照さんしょう情報じょうほう

こうちゅうだま減少げんしょうしょう(こうちゅうきゅうげんしょうしょう、Neutropenia)は、血液けつえきなかこうちゅうだま白血球はっけっきゅう一種いっしゅ)の濃度のうど異常いじょうひく状態じょうたいである[4]こうちゅうだまは、循環じゅんかんする白血球はっけっきゅうだい部分ぶぶんめ、血液けつえきちゅう細菌さいきん細菌さいきん断片だんぺん免疫めんえきグロブリン結合けつごうしたウイルス破壊はかいすることで、感染かんせんしょうたいする主要しゅよう防御ぼうぎょ機能きのうたしている[5]こうちゅうだま減少げんしょうしょう患者かんじゃは、細菌さいきん感染かんせんしょうかかやすく、迅速じんそく治療ちりょうけなければ、生命せいめいおびやかす状態じょうたいになる危険きけんせいがある(こうちゅうだま減少げんしょうせい敗血症はいけつしょう[6]

こうちゅうだま減少げんしょうしょうは、先天せんてんせい後天こうてんせいけられる。重症じゅうしょう先天せんてんせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう英語えいごばん(SCN)と周期しゅうきせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう英語えいごばん(CyN)はつね染色せんしょくたい優性ゆうせい遺伝いでんで、ほとんどがELANE 遺伝子いでんしこうちゅうだまエラスターゼ)のヘテロ接合せつごうせい変異へんいによってこされる[7]こうちゅうだま減少げんしょうしょうには、急性きゅうせい一時いちじてき)のものと慢性まんせい長期ちょうきてき)のものがある。この用語ようごは、「白血球はっけっきゅう減少げんしょうしょう」とおな意味いみ使つかわれることがある[8]

こうちゅうだまさんせい低下ていかは、ビタミンB12葉酸ようさん欠乏けつぼう再生さいせい不良ふりょうせい貧血ひんけつ腫瘍しゅよう薬剤やくざい代謝たいしゃせい疾患しっかん栄養えいよう不足ふそく免疫めんえき機構きこうなどと関連かんれんしている。一般いっぱんてきに、こうちゅうだま減少げんしょうしょうもっと一般いっぱんてき口腔こうくう症状しょうじょうは、潰瘍かいよう歯肉はにくえんしゅうえんである。顆粒かりゅうだましょうは、炎症えんしょう徴候ちょうこうともなわない口腔こうくうないしろっぽいまたは灰色はいいろがかった壊死えしせい潰瘍かいようとしてあらわれることがある。後天こうてんせい顆粒かりゅうだましょうは、先天せんてんせいのものよりもはるかにおおられる。後天こうてんせい顆粒かりゅうだましょう原因げんいんとしては、薬剤やくざいステロイドせいこう炎症えんしょうやくこうてんかんやくこう甲状腺こうじょうせんやく抗生こうせい物質ぶっしつ)やウイルス感染かんせんなどがげられる。顆粒かりゅうだましょう死亡しぼうりつは7~10%である。これに対処たいしょするには、顆粒かりゅうだまコロニー刺激しげき因子いんし(G-CSF)または顆粒かりゅうだま輸血ゆけつ英語えいごばん適用てきようと、細菌さいきん感染かんせんからまもため広域こういきスペクトル抗生こうせい物質ぶっしつ英語えいごばん使用しよう推奨すいしょうされる[9]

徴候ちょうこう症状しょうじょう

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Otitis

こうちゅうだま減少げんしょうしょう徴候ちょうこう症状しょうじょうには、発熱はつねつ嚥下えんかつう歯肉はにくつう皮膚ひふ膿瘍のうようみみえんなどがある。これらの症状しょうじょうは、こうちゅうだま減少げんしょうしょうひと感染かんせんしょうかるさいられる[3]

子供こども場合ばあいは、えきいかせい嚥下えんか障害しょうがいといった症状しょうじょうられる[10]さらに、てい血圧けつあつしょう観察かんさつされている[6]

成因せいいん

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ビタミンB12

こうちゅうだま減少げんしょうしょう原因げんいんは、一過いっかせいのものと慢性まんせいてきなものにけられる[1][2][11][12]

先天せんてんせいこうちゅうだま減少げんしょうしょうほか原因げんいんとしては、シュワッハマン・ダイアモンド症候群しょうこうぐん英語えいごばん周期しゅうきせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう英語えいごばん骨髄こつづい不全ふぜん英語えいごばん症候群しょうこうぐん軟骨なんこつ毛髪もうはつてい形成けいせいしょう英語えいごばんほそもう形成けいせいしょう英語えいごばんなどがある。

重度じゅうど細菌さいきん感染かんせんしょうとく血液けつえき疾患しっかんアルコール依存いぞんしょう患者かんじゃ場合ばあいは、こうちゅうだま枯渇こかつし、こうちゅうだま減少げんしょうしょうになることがある[2]細菌さいきん感染かんせんしょうの60から70%はグラム陽性ようせいきんめている。抗生こうせい物質ぶっしつたいせいきんについては深刻しんこく懸念けねんがある。たとえば、メチシリンたいせい黄色おうしょくブドウ球菌きゅうきん(MRSA)やバンコマイシンたいせいちょう球菌きゅうきん(VRE)などがげられる[31]

また、こうちゅうだま前駆ぜんく細胞さいぼう感染かんせんするウイルスもこうちゅうだま減少げんしょうしょう原因げんいんとなる。こうちゅうだま影響えいきょうあたえるウイルスとしては、風疹ふうしんとサイトメガロウイルスがげられる[1]体内たいないでは正常せいじょうなレベルのこうちゅうだま製造せいぞうすること出来できるが、場合ばあいによっては過剰かじょうかずこうちゅうだま破壊はかいされることでこうちゅうだま減少げんしょうしょうになる場合ばあいがある。そのれいを、下記かきげる[1]

  • 細菌さいきんせいまたはきんせい敗血症はいけつしょう
  • 壊死えしせいちょうえん: ちょう腹膜ふくまくへの移動いどうによる循環じゅんかんこうちゅうだますう減少げんしょう
  • 自己じこ免疫めんえきせい新生児しんせいじこうちゅうだま減少げんしょうしょう: 母体ぼたい胎児たいじこうちゅうだまたいする抗体こうたいさんせい
  • 遺伝いでんせい自己じこ免疫めんえきせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう: 母親ははおや自己じこ免疫めんえきせいこうちゅうだま減少げんしょうしょうである場合ばあい
  • 乳児にゅうじ自己じこ免疫めんえきせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう: 自己じこ抗原こうげんへのかんさく

ビタミンB12葉酸ようさんどう、またはタンパク質たんぱくしつ・エネルギーてい栄養えいよう状態じょうたい英語えいごばんなどの栄養えいよう不足ふそくは、慢性まんせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう関連かんれんしている。しかし、栄養えいよう不足ふそく通常つうじょうはつせいこうちゅうだま減少げんしょうしょうではなく、細胞さいぼうかぶ減少げんしょうともなう(血球けっきゅう減少げんしょうしょうまたはひろし血球けっきゅう減少げんしょうしょう[2]

病態びょうたい生理せいり

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こうちゅうだま減少げんしょうしょう病態びょうたいは、先天せんてんせい後天こうてんせいけられる。先天せんてんせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう重症じゅうしょうがた周期しゅうきがた)はつね染色せんしょくたいあらわせいで、遺伝いでんてき理由りゆうとしてはELA2 遺伝子いでんし英語えいごばんこうちゅうだまエラスターゼ)の変異へんいもっとおおいとされている[7]後天こうてんせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう免疫めんえき関連かんれんこうちゅうだま減少げんしょうしょう)は、こうちゅうだま特異とくいてき抗原こうげん標的ひょうてきとするこうこうちゅうだま抗体こうたい原因げんいんで、最終さいしゅうてきこうちゅうだま機能きのう変化へんかする[32]さらに、原因げんいん不明ふめいこうちゅうだま減少げんしょうしょう特発とくはつせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう)は、クレタとうおこなわれた研究けんきゅうでは、骨髄こつづい抑制よくせいせいサイトカインが異常いじょう過剰かじょうさんされた軽度けいど慢性まんせい炎症えんしょうプロセスの結果けっかである可能かのうせい示唆しさされている[33]

発熱はつねつせいこうちゅうだま減少げんしょうしょうは、がん治療ちりょうむずかしくする。小児しょうに場合ばあいこうちゅうだま減少げんしょうしょう患者かんじゃにはきん感染かんせんしょう発症はっしょうやすこと指摘してきされている。こうちゅうだま減少げんしょうしょう併発へいはつすると、がん治療ちりょうちゅう死亡しぼうりつたかくなることしめされている[6]先天せんてんせいこうちゅうだま減少げんしょうしょうは、血液けつえきちゅうこうちゅうだますうこうちゅうだま絶対ぜったいすう、ANC)が0.5×109/L未満みまんで、小児しょうにきょく初期しょきから細菌さいきん感染かんせんしょうかえこと判定はんていされる[34]

先天せんてんせいこうちゅうだま減少げんしょうしょうは、同種どうしゅ免疫めんえき英語えいごばん敗血症はいけつしょう母体ぼたい高血圧こうけつあつそう胎間輸血ゆけつ症候群しょうこうぐんRh血液けつえきがた不適合ふてきごう英語えいごばん関連かんれんがある[1]

診断しんだん

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こうちゅうだま減少げんしょうしょうは、がんや感染かんせんしょうだけでなく、あるしゅ薬剤やくざい環境かんきょうちゅう毒素どくそ、ビタミンの欠乏けつぼう代謝たいしゃ異常いじょうなど、様々さまざま原因げんいんによってこされる。こうちゅうだま減少げんしょう自体じたいまれであるが、化学かがく療法りょうほうけた悪性あくせい腫瘍しゅよう患者かんじゃ免疫めんえき不全ふぜん患者かんじゃには臨床りんしょうてきによくられる(薬剤やくざいせいこうちゅうだま減少げんしょう[35]さらに、急性きゅうせいこうちゅうだま減少げんしょうしょうは、ウイルス感染かんせんから回復かいふくした患者かんじゃやウイルス感染かんせん患者かんじゃによくられる。一方いっぽう後天こうてんせい特発とくはつせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう周期しゅうきせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう自己じこ免疫めんえきせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう先天せんてんせいこうちゅうだま減少げんしょうしょうなど、よりまれ慢性まんせいてきこうちゅうだま減少げんしょうしょうがた存在そんざいする[よう出典しゅってん]

がん化学かがく療法りょうほう反応はんのうして発症はっしょうしたこうちゅうだま減少げんしょうしょうは、通常つうじょう治療ちりょう7から14にちあきらかになり、この期間きかんナディア[36]最悪さいあく)とばれている。発熱はつねつせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう存在そんざいしめ条件じょうけんとしては、うめこみ機器きき白血病はっけつびょう誘発ゆうはつ粘膜ねんまく粘膜ねんまく繊毛せんもう皮膚ひふのバリアの侵害しんがいこうちゅうだま絶対ぜったいすう急激きゅうげき減少げんしょうこうちゅうだま減少げんしょうしょう期間きかんが7から10日とおか以上いじょう患者かんじゃ存在そんざいするほか病気びょうきなどがげられる[31]

感染かんせんしょう兆候ちょうこう繊細せんさい場合ばあいがある。発熱はつねつ一般いっぱんてき早期そうきられる症状しょうじょうである。とき見落みおとされるのは、敗血症はいけつしょうられるてい体温たいおん存在そんざいである。身体しんたい検査けんさ経過けいか観察かんさつさいしては、感染かんせん部位ぶい焦点しょうてんてる。留置とめおきはり穿刺せんし部位ぶい皮膚ひふ破壊はかい部位ぶいうみ瘻、はな咽頭いんとう気管支きかんしはい消化しょうかかん皮膚ひふなどを評価ひょうかする[31]

かく周囲しゅういせいこうこうちゅうだま細胞さいぼうしつ抗体こうたい

こうちゅうだま減少げんしょうしょう診断しんだんでは、ぜん血球けっきゅう算定さんてい英語えいごばんこうちゅうだますうすくないこと確認かくにんされる。一般いっぱんてきに、ただしい診断しんだんくだためには、検査けんさ必要ひつようとなる。診断しんだん曖昧あいまい場合ばあいじゅうあつし原因げんいんうたがわれる場合ばあいには、骨髄こつづいせいけん必要ひつようになることがある。骨髄こつづいせいけんでは、骨髄こつづい前駆ぜんく細胞さいぼう発生はっせい停止ていししている段階だんかいなど、こうちゅうだま減少げんしょうしょう原因げんいんとなる骨髄こつづい形成けいせい異常いじょう特定とくていすること出来でき[2]。また、骨髄こつづいせいけんは、慢性まんせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう患者かんじゃとくに、骨髄こつづい形成けいせい症候群しょうこうぐん(MDS)や急性きゅうせい骨髄こつづいせい白血病はっけつびょう(AML)のリスクがたか重症じゅうしょう先天せんてんせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう英語えいごばん(SCN)の患者かんじゃ)のMDSやAMLの発症はっしょう監視かんしする目的もくてきでも使用しよう出来でき[2]。その検査けんさとしては、周期しゅうきせいこうちゅうだま減少げんしょうしょううたがわれる場合ばあい連続れんぞくこうちゅうだますう測定そくていこうこうちゅうだま細胞さいぼうしつ抗体こうたい検査けんさ自己じこ抗体こうたい検査けんさ(および全身ぜんしんせいエリテマトーデスの検査けんさ)、ビタミンB12および葉酸ようさん測定そくていとうがある[37][38]直腸ちょくちょう検査けんさは、りゅう細菌さいきん混入こんにゅうするリスクがたかく、直腸ちょくちょう膿瘍のうよう英語えいごばん発生はっせいする可能かのうせいがあるため通常つうじょう実施じっししない[31]

こうちゅうだま

分類ぶんるい

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成人せいじんにおけるこうちゅうだますう(ANC)の一般いっぱんてき基準きじゅん範囲はんいは、血液けつえき1 μみゅーLあたり1500 - 8000である。一般いっぱんてきなガイドラインでは、ANC(単位たんい: /µL)にもとづいて、こうちゅうだま減少げんしょうしょう重症じゅうしょうを3段階だんかい分類ぶんるいする[39]

  • 軽度けいど(1000 ≦ ANC < 1500): 感染かんせんしょうのリスクは最小さいしょうである。
  • 中等ちゅうとう(500 ≦ ANC < 1000): 中等ちゅうとう感染かんせんしょうのリスクがある。
  • 重度じゅうど(ANC < 500): じゅうあつし感染かんせんしょうリスクがある。

このは、臨床りんしょう検査けんさからるか、以下いか計算けいさんしきによりもとめる。

ANC = [1][39][40]

※ %neutrophils: こうちゅうだま存在そんざい(%)、%bands: 桿状かくだま存在そんざい(%)、WBC: 白血球はっけっきゅうすう/µL)

上記じょうきとはべつに、がん化学かがく療法りょうほう副作用ふくさよう評価ひょうか目的もくてきとして米国べいこくNCIさだめたCTCAE(Common Terminology Criteria for Adverse Events)では、こうちゅうだますう減少げんしょう重症じゅうしょうを4段階だんかい分類ぶんるいしている[41]:26

  • グレード1: 1500 ≦ ANC < 正常せいじょう下限かげん未満みまん
  • グレード2: 1000 ≦ ANC < 1500
  • グレード3: 500 ≦ ANC < 1000
  • グレード4: ANC < 500

治療ちりょう

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発熱はつねつじゅうあつしこうちゅうだま減少げんしょうかさなった場合ばあい発熱はつねつせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう)、医療いりょうじょう緊急きんきゅう事態じたい做され、広域こういき抗生こうせい物質ぶっしつ投与とうよ必要ひつようとなる。こうちゅうだま絶対ぜったいすうが200未満みまん場合ばあい緊急きんきゅう医療いりょう做され、ほとんどの場合ばあい入院にゅういんしてすぐに広域こういき抗生こうせい物質ぶっしつ投与とうよ開始かいしし、つづけて原因げんいんきんたいせいパターンにおうじた特定とくてい抗生こうせい物質ぶっしつ選択せんたくする必要ひつようがある[2]

慢性まんせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう患者かんじゃ日和見ひよりみ感染かんせんしょうかからないための予防よぼうさくとしては、適切てきせつ石鹸せっけんみず使つかった手指しゅし衛生えいせい良好りょうこう歯科しか衛生えいせい維持いじし、腐葉土ふようどとりやその動物どうぶつ排泄はいせつぶつとう雑菌ざっきんおお高度こうど汚染おせんされたものけることがげられる[2]

こうちゅうだま減少げんしょうしょうは、造血ぞうけつ成長せいちょう因子いんしである顆粒かりゅうだまコロニー刺激しげき因子いんし(G-CSF)で治療ちりょう出来できる。これらは体内たいない自然しぜん存在そんざいするサイトカインであり、こうがんざい治療ちりょう慢性まんせいてきこうちゅうだま減少げんしょうしょうにおいて、こうちゅうだま回復かいふく促進そくしんする因子いんしである[1]フィルグラスチムひとし遺伝子いでんしぐみえG-CSF因子いんし製剤せいざい[42]は、重症じゅうしょう先天せんてんせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう周期しゅうきせいこうちゅうだま減少げんしょうしょうなどの先天せんてんせいこうちゅうだま減少げんしょうしょう患者かんじゃ有効ゆうこうであるが[43]こうちゅうだますう安定あんていさせるために必要ひつよう投与とうよりょうは(個人こじん状態じょうたいによって)おおきくことなる[44]食事しょくじかんするこうちゅうだま減少げんしょうしょうのガイドラインは現在げんざい研究けんきゅうちゅうである[45]慢性まんせいこうちゅうだま減少げんしょうしょうでG-CSFに反応はんのうしない患者かんじゃや、MDSやAMLの発症はっしょうリスクがたか患者かんじゃ(G-CSFの必要ひつようりょう増加ぞうかや、骨髄こつづいちゅう前駆ぜんく細胞さいぼう異常いじょう原因げんいん)は、治療ちりょうとして造血ぞうけつみき細胞さいぼう移植いしょく必要ひつようになることおお[2]

新生児しんせいじこうちゅうだま減少げんしょうしょうのほとんどは一時いちじてきなものである。ざいたいせいきん発生はっせいうなが可能かのうせいがあるため、抗生こうせい物質ぶっしつ予防よぼう推奨すいしょうされない[1]

静脈じょうみゃくない免疫めんえきグロブリン投与とうよ(IVIG)は、自己じこ免疫めんえき疾患しっかん起因きいんするこうちゅうだま減少げんしょうしょう治療ちりょう一定いってい成果せいかげており、奏効そうこうりつやく50%である。輸血ゆけつ効果こうかがない[1]

がん治療ちりょうによるこうちゅうだま減少げんしょうしょう患者かんじゃには、こうきんやく投与とうよすることがある。あるコクラン・レビューでは[46]、アムホテリシンBの脂質ししつかかにご製剤せいざい従来じゅうらいのアムホテリシンBよりも副作用ふくさようすくないとされているが、最適さいてき環境かんきょう投与とうよした場合ばあい従来じゅうらいのアムホテリシンBよりも特別とくべつ利点りてんがあるかどうかはあきらかではない。べつのコクラン・レビューでは[47]入手にゅうしゅ可能かのう試験しけんデータがアムホテリシンBに不利ふり分析ぶんせきしていたため、アムホテリシンBとフルコナゾールの効果こうか検出けんしゅつすること出来できなかった。

CDK4/6阻害そがいざい英語えいごばんであるトリラシクリブ英語えいごばんは、化学かがく療法りょうほうやく30ふんまえ投与とうよすることで、化学かがく療法りょうほうともなこうちゅうだま減少げんしょうしょう発生はっせいと、それにともなうG-CSF投与とうよなどの介入かいにゅう必要ひつようせい有意ゆうい減少げんしょうさせることが3つの臨床りんしょう試験しけんしめされている[48]

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発熱はつねつのあるこうちゅうだますう500未満みまん患者かんじゃは、治療ちりょうせずに放置ほうちすると、24時間じかん以内いない最大さいだい70%が死亡しぼうする[31]こうちゅうだま減少げんしょうしょうは、その原因げんいんによってことなる。抗生こうせい物質ぶっしつは、重度じゅうどこうちゅうだま減少げんしょうしょう改善かいぜんする。がん治療ちりょうけた患者かんじゃ発熱はつねつせいこうちゅうだま減少げんしょうしょうによる死亡しぼうりつは4 - 30%である[49]

疫学えきがく

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新生児しんせいじこうちゅうだま減少げんしょうしょうは、通常つうじょう生後せいごあいだもなく発見はっけんされ、新生児しんせいじ集中しゅうちゅう治療ちりょうしつ(NICU)に収容しゅうようされる新生児しんせいじの6 - 8%が罹患りかんする。米国べいこくではNICUで治療ちりょうける年間ねんかんやく60まんにん新生児しんせいじうち、48,000にんこうちゅうだま減少げんしょうしょう診断しんだんされる。こうちゅうだま減少げんしょうしょう発生はっせいりつ未熟みじゅくたかく、早産そうざんの6 - 58%がこの自己じこ免疫めんえき疾患しっかん診断しんだんされている。こうちゅうだま減少げんしょうしょう発生はっせいりつは、出生しゅっしょう体重たいじゅう減少げんしょう相関そうかんしている。この疾患しっかんは、体重たいじゅう1000 g未満みまん最大さいだい38%、体重たいじゅう2500 g未満みまんで13%、体重たいじゅう2500 g以上いじょうせいさんで3%にられる。こうちゅうだま減少げんしょうしょうおおくの場合ばあい一時いちじてきで、生後せいご数日すうじつ回復かいふくするが、新生児しんせいじでは重症じゅうしょう慢性まんせいし、自然しぜん免疫めんえきりょく低下ていかしめ[1]

さらに、一般人いっぱんじん慢性まんせいてきこうちゅうだま減少げんしょうしょうられることはまれである。デンマークでおこなわれた研究けんきゅうでは、37まんにん以上いじょう人々ひとびとについてこうちゅうだま減少げんしょうしょう有無うむ評価ひょうかした。その結果けっかこうちゅうだま減少げんしょうしょう評価ひょうか対象たいしょうしゃのわずか1%であり、HIVウイルス感染かんせんしょう急性きゅうせい白血病はっけつびょう骨髄こつづい形成けいせい症候群しょうこうぐんひとし患者かんじゃによくられると発表はっぴょうされた。この研究けんきゅうでは、こうちゅうだま減少げんしょうしょう存在そんざい不吉ふきつ兆候ちょうこうであり、さらなる調査ちょうさとフォローアップが必要ひつようであると結論けつろんづけている[50]

関連かんれん項目こうもく

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出典しゅってん

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外部がいぶリンク

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MSDマニュアル - こうちゅうだま減少げんしょうしょう