全身 麻酔
MeSH | D000768 |
---|---|
MedlinePlus | 007410 |
歴史
ルネッサンス
19
1934
20
目的
鎮痛 (Analgesia):感覚 の喪失 、自律 神経 反射 を鈍 らせる。不十分 な鎮痛 は頻 脈 や高血圧 を引 き起 こす[38]。不動 化 (Immobilization):筋 弛緩 とも呼 ばれ、主 として神経 筋 遮断 薬 による。神経 筋 遮断 薬 は神経 筋 接合 部 に作用 して筋 弛緩 作用 を発現 する[39]。健忘 (Amnesia):術中 の記憶 の喪失 。意識 消失 (Unconsciousness):一時 的 に意識 を失 うことであり、鎮静 (Sedation)ないしは催眠 (Hypnosis)とも称 される。しかしながら、鎮静 は麻酔 の目的 のみならず、麻酔 の方法 そのものを意味 することがあり、催眠 は催眠 術 のように、意識 がある状態 で何 らかの暗示 にかかることをも意味 する。
生化学 的 作用 機 序
術 前 評価
アメリカ
前 投薬
ベンゾジアゼピン
メラトニンは、
麻酔 深度
ゲーデルの
- 1
期 - 1
期 は、導入 期 とも呼 ばれ、導入 剤 を投与 してから意識 を失 うまでの期間 である。この段階 で、患者 は記憶 喪失 を伴 わない鎮痛 状態 から記憶 喪失 を伴 う鎮痛 状態 へと進行 する。この時 、患者 は会話 を続 けることができ、視覚 障害 を訴 えることがある。 - 2
期 第 2期 は、興奮 期 またはせん妄 期 とも呼 ばれ、意識 を失 った後 、興奮 状態 やせん妄 状態 が顕著 になる時期 である。この段階 では、患者 の呼吸 と心拍 が不規則 になることがある。さらに、不 随意 運動 、嘔吐 、呼吸 の中断 、瞳孔 散大 がみられることもある。痙性運動 、嘔吐 、不規則 な呼吸 の組 み合 わせは患者 の気道 を損 なう可能 性 があるため、この段階 の時間 を最小限 に抑 え、できるだけ早 く第 3期 に到達 するためには、速効 性 の薬剤 を用 いる。- 3
期 第 3期 は外科 的 麻酔 期 とも呼 ばれ、骨格 筋 が弛緩 し、嘔吐 は停止 する。呼吸 抑制 と眼球 運動 の停止 がこの段階 の特徴 である。患者 は意識 を失 い、手術 ができる状態 になる。この段階 は4つの局面 に分 けられる。眼球 が上 転 し、その後 固定 され、眼瞼 反射 と嚥下 反射 が失 われる。まだ規則 的 な自発 呼吸 がある。角膜 反射 と喉頭 反射 が失 われる。瞳孔 反射 が消失 し、腹筋 ・肋間 筋 の完全 弛緩 が認 められる。ほとんどの手術 に対応 できる理想 的 な麻酔 レベル。横隔膜 の完全 麻痺 と不規則 な浅 い腹式呼吸 が起 こる[81]。
麻酔 の導入
ほとんどの
- 挿管
中 の無 呼吸 時間 が長 くなっても、血 中 酸素 濃度 に影響 を与 えないようにするために、肺 を100%酸素 で満 たすために行 う麻酔 前 の酸素 吸入 (前 酸素 化 と称 する。脱 窒素 ともいう)。 - 挿管
時 の鎮痛 のためのレミフェンタニル 気管 挿管のための鎮静 剤 としてのプロポフォール開口 や喉頭 鏡 操作 を容易 にするための筋 弛緩 薬 として、ロクロニウム- 挿管が
完了 したら、酸素 から酸素 と吸入 麻酔 薬 の混合 気体 に変更 する
導入 方法
1. 急速 導入 (Rapid Induction)
2. 緩徐 導入 (Slow Induction)
吸入 麻酔 薬 によりマスク換気 で入 眠 させ、麻酔 を深 くしたあと、静脈 路 確保 を行 ってから筋 弛緩 薬 を投与 し、筋 弛緩 薬 の効果 発現 までマスク換気 を行 ってから挿管する[89]。覚醒 状態 で末梢 静脈 カテーテルの確保 が困難 な小児 などに用 いる[90][89]。エーテルやクロロホルムが用 いられていた時代 は、もっぱらこの導入 方法 であり、歴史 的 には最 も古 い。
3. 迅速 導入 (Rapid sequence induction)
以前 はCrash Inductionとも呼 ばれた。緊急 時 の手術 などで、胃 内容 物 が多 く(フルストマック)、誤 嚥 の危険 性 が高 い状況 で行 われる導入 方法 で、十分 な前 酸素 化 のあと、静脈 麻酔 薬 と筋 弛緩 薬 を一 度 に投与 し、マスク換気 を行 わずに気管 挿管を行 う方法 [85]。挿管前後 に輪状 軟骨 を圧迫 して食道 を閉鎖 して胃 内容 物 の逆流 を防 ぐ[91][85]。
4. 意識 下 挿管
生理学 的 モニタリング
モニタリング
連続 心電図 モニタ(ECGまたはEKG):電極 を患者 の皮膚 に貼 り付 けて、心拍 数 と心拍 リズムを監視 する。これは、麻酔 科 医 が心臓 の虚 血 の初期 徴候 を識別 するのに役立 つ場合 がある。通常 、不整脈 はⅡ誘導 、心筋 虚 血 はⅤ5誘導 でモニターする。
血圧 モニタリング:患者 の血圧 を測定 する方法 は2つある。まず、最 も一般 的 なのは、非 侵 襲 的 血圧 (NIBP)モニタリングである。これは、患者 の腕 、前腕 、または脚 に血圧 計 を装着 するものである。手術 中 は、あらかじめ設定 された一定 の間隔 で、機械 が血圧 を測定 する。2つ目 の方法 は、侵 襲 的 血圧 (IBP)モニタリングで、血圧 の一 拍 ごとのモニタリングが可能 である。この方法 は、重症 の心臓 疾患 や肺 疾患 のある患者 、心臓 手術 や移植 手術 などの大 きな手術 を受 ける患者 、大量 の出血 が予想 される患者 に限 られる。この方法 では、通常 、手首 (橈骨動脈 )または鼠径 部 (大腿 動脈 )の動脈 に、特殊 なプラスチック製 のカニューレを挿入 する。術中 の平均 動脈 圧 が60~70mmHg未満 であると、心臓 以外 の手術 を受 けた成人 では心筋 障害 、急性 腎 障害 、死亡 と関連 していたため、術中 の低 血圧 は平均 動脈 圧 <65mmHg未満 の定義 が頻繁 に使用 され、臨床 における一般 的 な介入 閾値となっている[93]。しかし、ベースラインの血圧 値 や自己 調節 の下限 にはかなりの個人 差 があるため、すべての患者 において周 術 期 低 血圧 を定義 する単一 の血圧 閾値が存在 するわけではない[93]。
薬剤 濃度 測定 :麻酔 器 には通常 、吸入 麻酔 薬 の使用 割合 や呼気 濃度 を測定 するためのモニターがある。これらのモニターには、酸素 、二酸化炭素 、および吸入 麻酔 薬 (亜 酸化 窒素 、セボフルランなど)の測定 が含 まれる。酸素 濃度 計 : ほとんどすべての麻酔 器 の回路 には、患者 への酸素 供給 が損 なわれた場合 に備 えてアラームが搭載 されている。アラームは、吸入 酸素 の割合 が設定 された閾値を下回 ると作動 する。回路 外 れアラーム(または低圧 アラーム):機械 換気 中 に麻酔 器 の回路 内 圧 が、正常 に陽 圧 換気 が行 われていれば到達 するはずの圧力 に達 しないことを示 す。- カプノグラフィー:
患者 の呼気 の二酸化炭素 の量 をパーセントまたはmmHgで表示 し、麻酔 科 医 が換気 の適切 さを評価 できるようにするものである。通常 、麻酔 科 医 はより繊細 な変化 を確認 するためにmmHgを使用 する。
体温 測定 :低 体温 や発熱 の判別 、悪性 高熱 症 の早期 発見 など、麻酔 管理 上 重要 である。詳細 は後述 。脳波 、エントロピーモニター、その他 の脳波 測定 システム:麻酔 の深 さを確認 するために用 いられる。これにより、術中 覚醒 や過剰 投与 の可能 性 を低減 することができる。
気道 管理
眼球 保護
神経 筋 遮断
アセチルコリンは、
麻酔 の維持
1990
麻酔 中 の体温 管理
体温 管理 法
室温 の維持 :30℃以上 にすると、体温 低下 予防 に効果 的 だが、執刀 医 の不快 感 が増大 することによる手術 行為 の中断 や失敗 の誘因 になる可能 性 があるため、限界 がある[111]。- 輸液・
輸血 の加 温 :大量 かつ急速 に投与 する必要 がある場合 に有効 である。 - ブランケット:
温水 ブランケットと温風 ブランケットがあり、前者 は身体 の下 に敷 くものであり、仰臥 位 では有効 だが他 の手術 体位 では有効 性 が低 い[111]。現在 は温風 ブランケットが多 く用 いられている。 呼吸 ガスの加 温 と加湿 :人工 鼻 が用 いられている[111]。体外 循環 :体温 を急速 に変化 させることができるが[111]、心臓 外科 手術 に限 られ、侵 襲 が大 きい。アミノ酸 輸液:異化 の亢進 を防 ぎ、熱 産 生 を促 す[111]。
測定 部位
血液 温 :正確 で感度 がよいが、肺 動脈 カテーテルの挿入 が必要 で、挿入 時 は高度 の技術 が要求 される[110]。食道 温 :食道 下部 3分 の1に留置 することで、心臓 の温度 (血液 温 )ときわめて高 い相関 を示 す[110]。鼓膜 温 :非 接触 型 のプローブにより非 侵 襲 的 かつ衛生 的 に、連続 測定 が可能 であるが、プローブと装着 部位 に隙間 があると、低 く測定 されてしまう[110]。膀胱 温 :サーミスタつき膀胱 カテーテルで測定 する[110]。直腸 温 :排便 の影響 で中枢 温 よりも低 く測定 される場合 がある。事前 絶食 を行 っていれば、その影響 は小 さい[110]。口腔 温 :唾液 の影響 で中枢 温 よりも低 く測定 される場合 がある[110]。前 額 深部 温 :血 流 が豊富 な頭部 で衛生 的 に測定 できるが、特殊 なモニター機器 が必要 である[110]。腋窩 温 :腋窩 を3分 以上 閉鎖 腔として測定 する必要 がある[110]。
覚醒 ・抜管
術後 管理
Enhanced Recover After Surgery (ERAS、イーラス) は、ケアの
周 術 期 死亡
脚注
注釈
- ^
医学 中央 雑誌 での2023年 時点 での直近 5年 の「気管 内 麻酔 ]の用例 は医学 史 に関 するものを除 いて3件 である。 - ^
英語 版 からの訳者 注 。下記 は日本語 の麻酔 科学 成 書 における一般 的 な麻酔 導入 法 の分類 である、急速 導入 と緩徐 導入 について、英語 版 には明確 な記載 が無 かったために英語 翻訳 版 からの改稿 時 に、この記載 を残 している。吸入 麻酔 薬 を用 いれば緩徐 導入 、静脈 麻酔 薬 を用 いれば急速 導入 というのが少 なくとも日本 における一般 的 な麻酔 導入 法 の区分 であるが、投与 速度 を調節 すれば、緩徐 導入 よりも時間 のかかる急速 導入 も可能 である。そういう意味 で旧来 のこの分類 は不適切 かも知 れない。なお、英語 圏 において最 も定評 のある麻酔 科学 の教科書 、Miller's Anesthesiaの2023年 現在 の最新 版 には緩徐 導入 "Slow induction"に該当 する記載 が見 あたらない[86]。 - ^ ここでは、「
元 に戻 される」と訳 したが、英語 圏 ではreversalと表現 されることが多 い。日本 の麻酔 関連 の専門 書 や学術 論文 では、「拮抗 」と表現 されることが多 い。だが、拮抗 とは他 の分野 、例 えば薬理 学 や生理学 ではantagonize、すなわち受容 体 に結合 して受容 体 を起点 とする細胞 内 信号 伝達 を不 活 化 することを一般 的 に指 す。ネオスチグミンの作用 はコリンエステラーゼに対 してであって、受容 体 ではないため、少 なくとも薬理 学的 には拮抗 薬 とは言 い難 い。外来 語 でリバースと麻酔 科 専門 書 では記載 されることもあり、専門 的 には最 もこれが適切 かと思 われる。 - ^
語義 は再 クラーレ化 、すなわちかつて、筋 弛緩 薬 として用 いられたクラーレの作用 がいったん消失 後 、再 び出現 する事 を意味 する。
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外部 リンク
日本 PACU研究 会 術後 回復 室 に関 する学術 団体 - Chloroform: The molecular lifesaver ブリストル
大学 の論文 で、クロロホルムに関 する興味深 い事実 が紹介 されている(英語 )。 - Australian & New Zealand College of Anaesthetists Monitoring Standard オーストラリア・ニュージーランド
麻酔 学会 (ANZCA)のモニター基準 (英語 ) - Royal College of Anaesthetists Patient Information page
英国 王立 麻酔 科 協会 の患者 向 けサイト(英語 )