冠動脈かんどうみゃく大動脈だいどうみゃくバイパス移植いしょく術じゅつ

冠動脈かんどうみゃくバイパス移植いしょく術じゅつ（かんどうみゃくバイパスいしょくじゅつ、英えい: coronary artery bypass grafting、CABG）とは、虚きょ血ち性せい心こころ疾患しっかんに対たいし行おこなわれる手術しゅじゅつである。冠動脈かんどうみゃくバイパス術じゅつ、冠動脈かんどうみゃくバイパス手術しゅじゅつとも呼よばれる。最初さいしょに行おこなわれたCABGは大動脈だいどうみゃくと冠動脈かんどうみゃくを繋つなぐ冠動脈かんどうみゃく大動脈だいどうみゃくバイパス移植いしょく術じゅつ（かんどうみゃくだいどうみゃくバイパスいしょくじゅつ, 英えい: aortocoronary bypass、A-Cバイパス）^[1]であり現代げんだいでも広ひろく行おこなわれているが、後述こうじゅつするようにその他たにも様々さまざまな方法ほうほうによるバイパス術じゅつが行おこなわれている。

概要がいよう[編集へんしゅう]

虚きょ血ち性せい心こころ疾患しっかんは、心臓しんぞうの筋肉きんにく（心筋しんきん）への酸素さんそ供給きょうきゅう量りょうが低下ていかし、需要じゅよう量りょうを下回したまわることによって起おこる。心筋しんきんへの酸素さんそ供給きょうきゅう量りょうが低下ていかする原因げんいんの一ひとつに冠動脈かんどうみゃくの狭窄きょうさく、閉塞へいそくによる血ち流量りゅうりょうの低下ていかが挙あげられる。冠動脈かんどうみゃくバイパス術じゅつは狭窄きょうさくした冠動脈かんどうみゃくの遠とお位くらい側がわに大動脈だいどうみゃく（または内うち胸むね動脈どうみゃく）から血管けっかんをつなぎ、狭窄きょうさく部ぶをバイパスすることで血ち流量りゅうりょうの回復かいふくをはかる手術しゅじゅつである。

歴史れきし[編集へんしゅう]

1967年ねんにアメリカクリーブランドのクリーブランドクリニックで、アルゼンチン人じんのルネ・ファバローロが世界せかいで初はじめて成功せいこうした。

術じゅつ式しき[編集へんしゅう]

虚きょ血ち性せい心こころ疾患しっかんの治療ちりょう方法ほうほうとしてはカテーテルを用もちいた経けい皮がわ的てき冠動脈かんどうみゃく形成けいせい術じゅつ(PCI)もあり、こちらは血管けっかん内ない治療ちりょうと呼よばれ、いわゆる一般いっぱんに考かんがえられるような「皮膚ひふを切開せっかいする手術しゅじゅつ」の必要ひつようがなく侵おかせ襲かさねが低ひくい（患者かんじゃの体力たいりょく的てき負担ふたんが軽かるい）。しかし、PCIが不可能ふかのうな（もしくは危険きけんで出来できない）病変びょうへんがあり治療ちりょうに限界げんかいがある。治療ちりょうの流ながれとしてはまず血管けっかん造影ぞうえいを行おこない、PCIが可能かのうな病変びょうへんであればPCIを行おこない、不可能ふかのうなものはCABGへと移行いこうしていくことになる。手術しゅじゅつは日本にっぽんにおいては基本きほん的てきに全身ぜんしん麻酔ますい下したで行おこなわれる。施設しせつによっては硬かた膜まく外がい麻酔ますいで行おこなうところもあるが日本にっぽんでは一般いっぱん的てきではない（国情こくじょうによって異ことなる）。手術しゅじゅつの手順てじゅんとしては以下いかの通とおり。

開ひらき胸むね（胸骨きょうこつ正中せいちゅう切開せっかい）
心こころ膜まく切開せっかい、心臓しんぞう露出ろしゅつ、（オンポンプの場合ばあいは）カニュレーションの準備じゅんび
上記じょうきと並行へいこうしてバイパスに使つかう血管けっかん（グラフトと呼よぶ）の採取さいしゅ
グラフトの末梢まっしょう側がわ（冠動脈かんどうみゃく）への吻合ふんごう
グラフトの中枢ちゅうすう側がわ（大動脈だいどうみゃく）への吻合ふんごう（トップエンドが大動脈だいどうみゃくの場合ばあいのみ）
グラフトの血ち流りゅうをダイレクトエコーで確認かくにん
止血しけつ、ドレーン挿入そうにゅう、ペースメーカーリード装着そうちゃく、閉胸、閉創

このうちグラフトに用もちいられる血管けっかんと、グラフトの冠動脈かんどうみゃくへの縫合ほうごうに関かんしては何なん通とおりかの方法ほうほうがあるため後述こうじゅつする。

人工じんこう心肺しんぱい装置そうちを使用しようする方法ほうほう[編集へんしゅう]

詳細しょうさいは「人工じんこう心肺しんぱい装置そうち」を参照さんしょう

人工じんこう心肺しんぱいによる体外たいがい循環じゅんかんを使用しようし心臓しんぞうを停止ていしさせて縫合ほうごうを行おこなう黎明れいめい期きから施ほどこされている術じゅつ式しき。

人工じんこう心肺しんぱい装置そうちを使用しようしない方法ほうほう[編集へんしゅう]

従来じゅうらい、常つねに動うごいている心臓しんぞうに太ふとさ数すうミリメートルの血管けっかんを縫ぬいつけるのは非常ひじょうに困難こんなんであった。しかし、近年きんねんスタビライザーという器具きぐが開発かいはつされ、縫合ほうごうする部位ぶいのみ動うごきを止とめることで心臓しんぞうが動うごいている状態じょうたいのまま手術しゅじゅつすることが可能かのうとなった。この術じゅつ式しきを選択せんたくする医師いしも増ふえてきている。なおこの方法ほうほうはオフポンプCABG(OPCAB＝オプキャブ)と呼よばれている。

OPCABの利点りてん・欠点けってん

人工じんこう心肺しんぱいを使用しようしないことで人工じんこう心肺しんぱい使用しよう時じのリスクを回避かいひできることである。また、動脈どうみゃく硬化こうかがひどく人工じんこう心肺しんぱいを使用しようできないような場合ばあいでも手術しゅじゅつが行おこなえる。欠点けってんとしては心臓しんぞうの動うごきを抑おさえることで心臓しんぞうの働はたらきが低下ていかしてしまうため、心臓しんぞうの機能きのうに余裕よゆうがない場合ばあい手術しゅじゅつが行おこなえないことや手術しゅじゅつ操作そうさ中ちゅうに一時いちじ的てきに冠動脈かんどうみゃくの血ち流りゅうが減少げんしょうし不整脈ふせいみゃくが生しょうじる可能かのう性せいがあること、術じゅつ者しゃの技量ぎりょうが要求ようきゅうされることなどである。

意見いけんが分わかれる項目こうもく[編集へんしゅう]

CABGに関かんして、現時点げんじてんで明確めいかくに定さだまっていない事柄ことがらに関かんして解説かいせつする。現在げんざい根拠こんきょとなるデータを集あつめるべく各国かっこくで研究けんきゅう、調査ちょうさが行おこなわれており、標準ひょうじゅん的てきな治療ちりょう方法ほうほうが確立かくりつするまでは時間じかんを要ようする。

人工じんこう心肺しんぱいの必要ひつようが無ないことから悪影響あくえいきょうが少すくない（低てい侵おかせ襲かさね）手術しゅじゅつ方法ほうほうとして期待きたいされたOPCABであったが、確実かくじつ性せいに疑問ぎもんを持もたれていることも事実じじつである。人工じんこう心肺しんぱいを使用しようした方ほうが手術しゅじゅつの合併症がっぺいしょうが少すくない、グラフトの開ひらき存そん性せいが勝かっているなど、優すぐれた結果けっかが出でているという報告ほうこくもある。

グラフトに用もちいられる血管けっかん[編集へんしゅう]

静脈じょうみゃくを使つかう場合ばあい（静脈じょうみゃくグラフト）と動脈どうみゃくを使つかう場合ばあい（動脈どうみゃくグラフト）に大別たいべつされる。静脈じょうみゃくグラフトは古ふるくから用もちいられていたが、長期間ちょうきかん追跡ついせき調査ちょうさによれば静脈じょうみゃくグラフトは動脈どうみゃくグラフトよりも開ひらけ存そん率りつが低ひくい。動脈どうみゃくグラフトは、橈骨動脈どうみゃくなど使用しよう部位ぶいによりグラフトの攣縮（れんしゅく）による血ち流りゅうの低下ていかが問題もんだいとされてきたが、塩酸えんさんジルチアゼム製剤せいざいなど血管けっかん拡張かくちょう薬やくの進歩しんぽにより治療ちりょう成績せいせきは改善かいぜんしてきている。

静脈じょうみゃくグラフト: 大だい伏在ふくざい静脈じょうみゃく
動脈どうみゃくグラフト: 内うち胸むね動脈どうみゃく、橈骨動脈どうみゃく、胃い大網おおあみ動脈どうみゃく; 内うち胸むね動脈どうみゃくにグラフトをつなぐ（延長えんちょうする）場合ばあいもある。

脚注きゃくちゅう[編集へんしゅう]

[脚注きゃくちゅうの使つかい方かた]

^ Garrett HE, et al., Aortocoronary bypass with saphenous vein graft. Seven-year follow-up., JAMA. 1973 Feb 12;223(7):792-4.