アシドーシスとアルカローシス

生体せいたいの血液けつえきの酸さん塩基えんき平衡へいこうは一定いっていのpH (7.4) になるように保たもたれている。平衡へいこうを酸性さんせい側がわにしようとする状態じょうたいをアシドーシス (en:acidosis)、平衡へいこうを塩基えんき性せい側がわにしようとする状態じょうたいをアルカローシス (en:alkalosis) と言いう。

血清けっせいpHが7.4未満みまんになった（低下ていかした）状態じょうたいをアシデミア、7.4より上うえになった（上昇じょうしょうした）状態じょうたいをアルカレミアと言いう。ともに全身ぜんしんの細胞さいぼうにとっての環境かんきょうの異常いじょうであり、上昇じょうしょう（低下ていか）量りょうが増大ぞうだいすると、死しに至いたることもあるとともに、これらのpH異常いじょうは呼吸こきゅう不全ふぜんや腎不全じんふぜんなど重じゅう篤あつしな疾患しっかんの結果けっかとして生しょうじるため治療ちりょうの指標しひょうになる。このpHの測定そくていは血液けつえきガス分析ぶんせきによってなされる。

• 代謝たいしゃ性せいアシドーシスを生しょうじると、吐はき気け、嘔吐おうと、疲労ひろうがよく起おこるほか、呼吸こきゅうが通常つうじょうより速はやく、深ふかくなる。
• 呼吸こきゅう性せいアシドーシスを生しょうじると、頭痛ずつうや錯乱さくらんがみられ、呼吸こきゅうは浅あさく、遅おそくなる。

緩衝かんしょう系けい

通常つうじょう、酸さん塩基えんき度どが厳密げんみつに保たもたれているのは血液けつえき中ちゅうに含ふくまれる緩衝かんしょう系けいの働はたらきによる。これはホメオスタシスの代表だいひょう的てきな例れいである。

緩衝かんしょう系けいを代表だいひょうし、最もっとも大おおきな緩衝かんしょう効果こうかを持もっているのが重じゅう炭酸たんさんイオン HCO−
3 である。水素すいそイオンH⁺をうけとって

${\ce {{HCO3^{-}}+H+->{H2O}+CO2\uparrow }}$

と二酸化炭素にさんかたんその形かたちで排出はいしゅつすることができるからである。

この重じゅう炭酸たんさんイオンを産さん生むしているのは主おもに腎臓じんぞうの尿にょう細管さいかんである。

ヘンダーソン・ハッセルバルヒの式しき

酸さん塩基えんき平衡へいこうの理論りろんとしては物理ぶつり化学かがくのヘンダーソンとハッセルバルヒによる式しきが有名ゆうめいであり、ヘンダーソン・ハッセルバルヒの式しきといわれる。

詳細しょうさいは「ヘンダーソン・ハッセルバルヒの式しき」を参照さんしょう

アシドーシス

アシドーシスは、体内たいないの酸さん塩基えんき平衡へいこうを酸さん側がわに傾かたぶかせようとする力ちからが働はたらいている状態じょうたい。軽症けいしょうであったり、重症じゅうしょうであってもアルカローシスと合併がっぺいすれば、ホメオスタシスによってアシデミアにならない事こともある。

呼吸こきゅう性せいアシドーシス

呼吸こきゅう性せいアシドーシスは呼吸こきゅう不全ふぜんによって二酸化炭素にさんかたんそが体内たいないに蓄積ちくせきしたために起おこるアシドーシスである。これはPaCO₂の上昇じょうしょうする病態びょうたいの存在そんざいが考かんがえられる。これは肺はい胞低換気かんきの病態びょうたいに等ひとしく、呼吸こきゅう器き疾患しっかん、神経しんけい筋肉きんにく疾患しっかん、循環じゅんかん器き疾患しっかん、人工じんこう呼吸こきゅう器きの調節ちょうせつ不全ふぜんで起おこりえる。呼吸こきゅう中枢ちゅうすうから換気かんきの指令しれいが十分じゅうぶんに行おこなわれない場合ばあい、これは延髄えんずいの呼吸こきゅう中枢ちゅうすうの障害しょうがいや鎮静ちんせい剤ざいよる呼吸こきゅう抑制よくせい効果こうか、代謝たいしゃ性せいアルカローシスの代償だいしょうによっておこる。呼吸こきゅう中枢ちゅうすうの命令めいれいに応おうじられない病態びょうたいとしては神経しんけい障害しょうがいや横隔膜おうかくまくをはじめとする呼吸こきゅう筋すじの障害しょうがいや呼吸こきゅう筋すじ疲労ひろうが考かんがえられる。また、肺はいのレベルで呼吸こきゅうを行おこなっていても、閉塞へいそく性せい無む気き肺はいなど下しも気道きどう閉塞へいそくが起おこっているときも代謝たいしゃ性せいアシドーシスとなる。肺気腫はいきしゅ、喘息ぜんそくでも同様どうようの病態びょうたいが生しょうじる。アシデミアが存在そんざいし、その原因げんいんが呼吸こきゅう性せいアシドーシスである場合ばあいは基本きほん的てきにⅡ型がた呼吸こきゅう不全ふぜんの状態じょうたいであり緊急きんきゅう事態じたいの可能かのう性せいがある。生命せいめい維持いじのためには気管きかん挿管のうえ人工じんこう呼吸こきゅう器きを使用しようする必要ひつようがある。なお、単たんに高こう濃度のうどの酸素さんそのみ投与とうよすると、低てい酸素さんそ刺激しげきがなくなるため呼吸こきゅう中枢ちゅうすうが抑制よくせいされむしろ呼吸こきゅう停止ていしをきたす（CO₂ナルコーシス）おそれがあり危険きけんである。そのためSpO₂90%を目安めやすに酸素さんそ濃度のうどを調節ちょうせつする。軽症けいしょうの場合ばあいは重じゅう炭酸たんさんイオンの増大ぞうだいのみが見みられてpHは正常せいじょう範囲はんい内ないにとどまることがあり、補正ほせいされた呼吸こきゅう性せいアシドーシスと呼よばれる。これは緩衝かんしょう系けいによる代償だいしょう性せい代謝たいしゃ性せいアルカローシスが起おこったためであり、慢性まんせい疾患しっかんの可能かのう性せいを示唆しさする。

代謝たいしゃ性せいアシドーシス

詳細しょうさいは「代謝たいしゃ性せいアシドーシス」を参照さんしょう

代謝たいしゃ性せいアシドーシスとは酸性さんせい物質ぶっしつが排泄はいせつされない、不揮発ふきはつ性せい酸性さんせい物質ぶっしつが過剰かじょうに産さん生むされている、重じゅう炭酸たんさんイオンが排泄はいせつされているなどの理由りゆうから起おきるアシドーシスである。なお不揮発ふきはつ性せい酸性さんせい物質ぶっしつとは呼吸こきゅうによって排泄はいせつされない酸さんのことである。代謝たいしゃ性せいアシドーシスによるアシデミアが存在そんざいする場合ばあい、緩衝かんしょう系けいの働はたらきとして二酸化炭素にさんかたんそを排泄はいせつする呼吸こきゅう性せいアルカローシスを用もちいてアシドーシスを打うち消けそうとする。よって呼吸こきゅうが激はげしくなり、自覚じかく症状しょうじょうとして呼吸こきゅう困難こんなん感かんを覚おぼえることもある。

代謝たいしゃ性せいアシドーシスにはアニオンギャップ（AG）が増加ぞうかするものと、増加ぞうかしない高こうクロール血ち性せい代謝たいしゃ性せいアシドーシスがある。AGの増加ぞうかはそれだけで代謝たいしゃ性せいアシドーシスが存在そんざいするといえる重要じゅうような所見しょけんである。気きをつけなければいけないこととしてAGは低下ていかする病態びょうたいが存在そんざいすることである。具体ぐたい的てきには低ていアルブミン血ち症しょう、IgG多発たはつ性せい骨髄腫こつづいしゅ、ブロマイド中毒ちゅうどく、高こうカルシウム血ち症しょう、高こうマグネシウム血ち症しょう、高こうカリウム血ち症しょうが存在そんざいする。特とくに低ていアルブミン血ち症しょうのためAGの増加ぞうかがマスクされることはよくあり、アルブミンが1mg/dL低下ていかするごとにAGは2.5～3mEq/L低下ていかすることが知しられている。これはアルブミンがアニオンであるためである。もしAGが増加ぞうかしていたら補正ほせい重じゅう炭酸たんさんイオンを計算けいさんする。これは補正ほせい重じゅう炭酸たんさんイオン＝重じゅう炭酸たんさんイオン+ΔでるたAG（ΔでるたAG＝AG-12である）で計算けいさんされ、これは代謝たいしゃ性せいアシドーシスを来きたした陰かげイオンの増加ぞうか分ぶんがなかったと仮定かていした場合ばあいの重じゅう炭酸たんさんイオンの値ねである。そしてその値ねをもとに代償だいしょう性せい変化へんかが予測よそく範囲はんい内ないにあるかどうかを検討けんとうし、予測よそく範囲はんい外がいならばどのような病態びょうたいが合併がっぺいしたのかを考かんがえる。

AG増加ぞうか性せい代謝たいしゃ性せいアシドーシス

AGの増加ぞうかは不揮発ふきはつ酸さんの蓄積ちくせきを示しめす。人間にんげんの身体しんたいは電気でんき的てきに中性ちゅうせいである。すなわち、陽ひイオンの価あたい数すうだけ陰かげイオンが存在そんざいする。陽ひイオンは主おもにナトリウムイオンであり陰かげイオンはクロールイオン、重じゅう炭酸たんさんイオン、有機ゆうき酸さんである。よってAGを以下いかのように定義ていぎすると大雑把おおざっぱに有機ゆうき酸さんがどれ位いあるのかを把握はあくすることができる。AG＝ナトリウムイオン－（クロールイオン＋重じゅう炭酸たんさんイオン）である。正常せいじょう値ちは12±2mEq/Lである。カリウムイオンを考慮こうりょすることもあるがその場合ばあいは正常せいじょう値ちが16前後ぜんこうとなる。

内因ないいん性せい物質ぶっしつの代謝たいしゃによるもの

乳酸にゅうさんアシドーシスやケトアシドーシス、尿毒症にょうどくしょうで起おこる。ケトアシドーシスの原因げんいんとしては糖尿とうにょう病びょう性せいケトアシドーシス、アルコール性せいケトアシドーシス、飢餓きがによるものが知しられている。また重要じゅうような原因げんいんとしては痙攣けいれん発作ほっさ後ごの代謝たいしゃ性せいアシドーシスもAG増加ぞうか性せい代謝たいしゃ性せいアシドーシスである。これは痙攣けいれん発作ほっさによって筋肉きんにくから乳酸にゅうさんが放出ほうしゅつされるためと考かんがえられている。救急きゅうきゅうの現場げんばではAG増加ぞうか性せい代謝たいしゃ性せいアシドーシスはKUSSMALと覚おぼえられる。これは糖尿とうにょう病びょう性せいケトアシドーシス、尿毒症にょうどくしょう、サリチル酸さりちるさん中毒ちゅうどく、敗血症はいけつしょう、メタノール、アルコール中毒ちゅうどく、アスピリン中毒ちゅうどく、乳酸にゅうさんアシドーシスである。

外因がいいん性せい

メタノール、エチレングリコール、サリチル酸さりちるさん、パラアルデヒドによる中毒ちゅうどくで起おこる。

特とくに外因がいいん性せいのAG増加ぞうか性せい代謝たいしゃ性せいアシドーシスを疑うたがう場合ばあいは浸透しんとう圧あつギャップを計算けいさんしてみると明あきらかになることもある。

高こうクロール性せい代謝たいしゃ性せいアシドーシス

AGが増加ぞうかしない代謝たいしゃ性せいアシドーシスである。頻度ひんどとしてはこちらの方ほうが明あきらかに多おおい。重じゅう炭酸たんさんイオンの喪失そうしつ、尿にょう細管さいかんでの水素すいそイオン分泌ぶんぴつ障害しょうがい、塩酸えんさんの投与とうよといった原因げんいんによって起おこる。呼吸こきゅう性せいアルカローシスの代償だいしょうもこの機き序じょで起おこる。

重じゅう炭酸たんさんイオンの喪失そうしつ

下痢げりや尿にょう管かんS状じょう結腸けっちょう吻合ふんごう、アセタゾラミドの投与とうよによって重じゅう炭酸たんさんイオンは喪失そうしつされる。また近きん位い尿にょう細管さいかん性せいアシドーシスでも重じゅう炭酸たんさんイオンの喪失そうしつは起おこる場合ばあいがある。

尿にょう細管さいかんでの水素すいそイオン分泌ぶんぴつ障害しょうがい

近きん位い尿にょう細管さいかん性せいアシドーシス、遠とお位くらい尿にょう細管さいかん性せいアシドーシス、尿にょう細管さいかんや腎じん間あいだ質しつの疾患しっかん、低ていアルドステロン症しょうでは尿にょう細管さいかんでの水素すいそイオンの分泌ぶんぴつ障害しょうがいがおき代謝たいしゃ性せいアシドーシスにいたる。なお尿にょう細管さいかん性せいアシドーシスではしばしば低ていカリウム血ち症しょうを伴ともなうことが特徴とくちょうである。

代謝たいしゃ性せいアシドーシスとカリウムの関係かんけい

アシドーシスは高こうカリウム血ち症しょうを伴ともない、アルカローシスは低ていカリウム血ち症しょうを伴ともなう。代謝たいしゃ性せいアシドーシスを生しょうじるような病態びょうたいでは組織そしき、細胞さいぼう傷害しょうがいや腎じん機能きのうの低下ていかが生しょうじていることが多おおく、高こうカリウム血ち症しょうになりやすい。それに加くわえて、代謝たいしゃ性せいアシドーシスではカチオンバランスの維持いじのため細胞さいぼう内ないから細胞さいぼう外がいにカリウムが移動いどうするといわれている。この機き序じょではpHが0.1低下ていかするごとに血清けっせいカリウム濃度のうどが0.6mEq/L上昇じょうしょうするといわれている。しかしこの細胞さいぼう内ないからの移動いどうに関かんしてはメカニズムによって異ことなることが知しられている。高こうクロール性せい代謝たいしゃ性せいアシドーシスではクロールイオンが細胞さいぼう内ないに入はいりにくいため水素すいそイオンが細胞さいぼう内ないに入はいる代かわりにカリウムが細胞さいぼう外がいで排出はいしゅつされるが、AG増加ぞうか性せい代謝たいしゃ性せいアシドーシスでは水素すいそイオンが細胞さいぼう内ないに入はいる際さい、アニオンである有機ゆうき酸さんも一緒いっしょに細胞さいぼう内ないに入はいるため、カチオンバランスが崩くずれることがなく、カリウムの排出はいしゅつは起おこらないといわれている。ただし頻度ひんどとしては圧倒的あっとうてきに高こうクロール性せい代謝たいしゃ性せいアシドーシスの方ほうが多おおいため、格言かくげんは一概いちがいに誤あやまりとは言いえない。アシドーシスなのに低ていカリウム血ち症しょうをきたす疾患しっかんとしては下痢げりと尿にょう細管さいかん性せいアシドーシスが知しられている。

代謝たいしゃ性せいアシドーシスの尿にょう所見しょけん

アシデミアがあり血清けっせい重じゅう炭酸たんさんイオン濃度のうどが低下ていかしているような状態じょうたいでは代償だいしょう機構きこうとして尿にょうを酸性さんせい化かし、体内たいないをアルカリに保たもとうとする。腎じん機能きのう障害しょうがいがなければ尿にょうpH は5以下いかに低下ていかするはずである。しかし尿にょうの酸性さんせい化か障害しょうがい、尿にょう細管さいかんアシドーシスがある場合ばあいはそのような代償だいしょう機構きこうが働はたらかないとされている。腎臓じんぞうの水素すいそイオン排出はいしゅつ力りょくを調しらべるには尿にょうアニオンギャップを計算けいさんすればよい。UAG=Na＋K‐Clを定義ていぎする。正常せいじょう値ちは0である。水素すいそイオン排出はいしゅつが亢進こうしんしているとき、例たとえば下痢げりの時ときはUAGは-30程度ていどの負まけに傾かたむくが遠とお位くらい尿にょう細管さいかん性せいアシドーシスなど水素すいそイオン排出はいしゅつ力りょくが低下ていかした病態びょうたいでは25程度ていどに増加ぞうかしている。

アルカローシス

アルカローシスは体内たいないの酸さん塩基えんき平衡へいこうを塩基えんき側がわに傾かたぶかせようとする力ちからが働はたらいている状態じょうたいである。軽症けいしょうであったり、重症じゅうしょうであってもアシドーシスと合併がっぺいすれば、ホメオスタシスによってアルカレミアにならない事こともある。アシドーシス同様どうよう、成因せいいんによって二に種類しゅるいに分類ぶんるいする。アルカローシスの状態じょうたいでは血ち中ちゅうのカルシウムイオンが血漿けっしょう蛋白たんぱくと結合けつごうしてしまって濃度のうどが低下ていかし、テタニー、しびれなどの低ていカルシウム血ち症しょう症状しょうじょうが見みられる。

呼吸こきゅう性せいアルカローシス

呼吸こきゅう性せいアルカローシスは激はげしい呼吸こきゅうのために起おこるアルカローシスである。PaCO₂の下降かこうする病態びょうたいの存在そんざいが考かんがえられる。これは肺はい胞過換気かんきの病態びょうたいに等ひとしく、中枢ちゅうすう神経しんけい疾患しっかん、精神せいしん疾患しっかん、低てい酸素さんそ血ち症しょう、薬剤やくざい、レスピレーターの調節ちょうせつ不全ふぜんで起おこりえる。過か換気かんき症候群しょうこうぐん、ARDSなどが代表だいひょう的てき疾患しっかんである。二酸化炭素にさんかたんそが過剰かじょうに排泄はいせつされて酸さん塩基えんき平衡へいこうが塩基えんき性せいに傾かたむく。この状態じょうたいではむしろ呼吸こきゅう困難こんなんを自覚じかくするためさらに呼吸こきゅうが激はげしくなると言いう悪循環あくじゅんかんに陥おちいることがある。これが過か換気かんき症候群しょうこうぐんの病態びょうたいと考かんがえられている。低てい酸素さんそ血ち症しょうを伴ともなうとⅠ型がた呼吸こきゅう不全ふぜんとなる。

代謝たいしゃ性せいアルカローシス

代謝たいしゃ性せいアルカローシスは、呼吸こきゅう以外いがいの代謝たいしゃによって、水素すいそイオンを喪失そうしつする、等とうで起おこるアルカローシスのことである。代謝たいしゃ性せいアルカローシスは一時いちじ的てきには血ち中ちゅうHCO₃^-濃度のうどを上あげるような異常いじょうのプロセスが存在そんざいすることである。しかし、HCO₃^-は本来ほんらいは糸いと球体きゅうたいで濾過ろかされて尿にょう細管さいかんにて再さい吸収きゅうしゅうされるのだが再さい吸収きゅうしゅう量りょうに域いき値ちがあるため正常せいじょう人じんでは大量たいりょうにHCO₃を摂取せっしゅしても代謝たいしゃ性せいアルカローシスには陥おちいらない。すなわち代謝たいしゃ性せいアルカローシスをみたら、HCO₃^-の産出さんしゅつ機構きこうの他ほかにHCO₃^-を排出はいしゅつできない病態びょうたい、すなわち代謝たいしゃ性せいアルカローシス維持いじ機構きこうが存在そんざいしていると考かんがえなければならない。

代謝たいしゃ性せいアルカローシスの原因げんいん

これらは血ち中ちゅうHCO−
3 濃度のうどを上昇じょうしょうさせる因子いんしである。代謝たいしゃ性せいアルカローシス維持いじ機構きこうが存在そんざいしなければ、これらの原因げんいんで代謝たいしゃ性せいアルカローシスが持続じぞくすることは考かんがえにくい。

水素すいそイオンの喪失そうしつ

頻度ひんどとして多おおいのは嘔吐おうとや胃い管かんの長期ちょうき留置りゅうちによる胃液いえきの吸引きゅういんなどである。胃液いえきを排出はいしゅつすることで水素すいそイオンが消化しょうか管かんから喪失そうしつされる。また尿にょう中ちゅうへの排出はいしゅつされることもある。頻度ひんどとしては利尿りにょう薬やくの投与とうよや鉱こう質しつコルチコイド過剰かじょうなどがあげられる。高こうカルシウム血ち症しょうやペニシリン誘導体ゆうどうたいの投与とうよでも起おこりえる。また重要じゅうような法則ほうそくとして、低ていカリウム血ち症しょうでおこるアルカローシスは水素すいそイオンの細胞さいぼう内ない移動いどうによって血ち中ちゅうからは水素すいそイオンが失うしなわれるものである。

HCO−
3投与とうよ

大量たいりょうの輸血ゆけつ（クエン酸くえんさんを含ふくんでいる）や炭酸たんさん水素すいそナトリウムの投与とうよによる。

代償だいしょう性せい変化へんか

代謝たいしゃ性せいアルカローシスの維持いじ機構きこう

尿にょう中ちゅうのHCO−
3排出はいしゅつを抑制よくせいするものがアルカローシスの維持いじには必要ひつようである。頻度ひんどとしては有効ゆうこう循環じゅんかん血漿けっしょう量りょうの低下ていかによることが最もっとも多おおい。

GFRの低下ていか

糸いと球体きゅうたい濾過ろか量りょうの低下ていかであり、腎不全じんふぜんでおこる。

HCO−
3再さい吸収きゅうしゅう亢進こうしん

有効ゆうこう循環じゅんかん血漿けっしょう量りょうの低下ていかや低ていカリウム血ち症しょうで起おこる。

腎臓じんぞうにおけるHCO−
3産出さんしゅつ増加ぞうか

鉱こう質しつコルチコイド過剰かじょう、利尿りにょう薬やくの使用しよう、高こうカルシウム血ち症しょう、ペニシリン誘導体ゆうどうたいの投与とうよはアルカローシスの発生はっせい機き序ついでもあり維持いじ機構きこうでもある。

代謝たいしゃ性せいアルカローシスの尿にょう所見しょけん

腎じん機能きのうが正常せいじょうの場合ばあいは尿にょう中ちゅうのクロールイオン濃度のうどを測定そくていすることで原因げんいんがわかることもある。尿にょう中ちゅうCl濃度のうどが10mEq/L以下いかの場合ばあいは循環じゅんかん血漿けっしょう量りょうの低下ていかが強つよく疑うたがわれる。このような代謝たいしゃ性せいアルカローシスの多おおくは生理せいり食しょく塩水えんすいの輸液によって改善かいぜんが見込みこめ、Cl反応はんのう性せいアルカローシスといわれている。利尿りにょう薬やくを用もちいていないにもかかわらず、尿にょう中ちゅうCl濃度のうどが20mEq/L以上いじょうである場合ばあいは生理せいり食しょく塩水えんすいの輸液では改善かいぜんが見込みこめないためCl不ふ応おう性せいアルカローシスといわれている。Cl不ふ応おう性せいアルカローシスの原因げんいんとしては膠質こうしつコルチコイド過剰かじょうであることが多おおい。

嘔吐おうとによる代謝たいしゃ性せいアルカローシス

嘔吐おうとがおこりHClが体内たいないから失うしなわれると、細胞さいぼう外がい液えきが減少げんしょうし、脈拍みゃくはくの増加ぞうかなどの臨床りんしょう所見しょけんがみられるにもかかわらず、尿にょう中ちゅうNa濃度のうどは20mEq/L以上いじょうである。通常つうじょうは有効ゆうこう循環じゅんかん血液けつえき量りょうが減少げんしょうすると尿にょう中ちゅうNa濃度のうどは10mEq/L未満みまんとなるのだが、嘔吐おうとではこのような反応はんのうがマスクされる。これはHCO₃^-排泄はいせつのために遠とお位くらい尿にょう細管さいかんでNaやKを分泌ぶんぴつするためと考かんがえられている。代かわりに嘔吐おうとでは尿にょう中ちゅうCl濃度のうどが10mEq/L以下いかとなるのが特徴とくちょう的てきである。嘔吐おうとが止とまると、HCO−
3を排出はいしゅつしなくなるので、まずはNaの再さい吸収きゅうしゅうが正常せいじょうに戻もどり、その結果けっか水素すいそイオンが分泌ぶんぴつされるため、体内たいないはアルカローシスにもかかわらず酸性さんせい尿にょうが作つくられるようになる。この状態じょうたいでは尿にょう中ちゅうNa濃度のうどは10mEq以上いじょうとなるがClは依然いぜんと低てい値ねのままである。有効ゆうこう循環じゅんかん血漿けっしょう量りょうが改善かいぜんするとようやく代謝たいしゃ性せいアルカローシスが改善かいぜんしてくる。通常つうじょう尿にょう中ちゅうClの意義いぎは尿にょう中ちゅうNaと同様どうようであるが、代謝たいしゃ性せいアルカローシスの場合ばあいは尿にょう中ちゅうNaが体液たいえき量りょうの指標しひょうにならず、尿にょう中ちゅうClが指標しひょうとなる。

アルドステロン症しょうによる代謝たいしゃ性せいアルカローシス

アルドステロン症しょうではアルドステロンの過剰かじょうのため、尿にょう中ちゅうのカリウムイオンの量りょうが極きわめて多おおくなり、また酸性さんせい尿にょうが生成せいせいされる。アルドステロン症しょうの代謝たいしゃ性せいアルカローシスは低ていカリウム血ち症しょうによるものと考かんがえられている。カリウムの欠乏けつぼうがなければ、アルドステロン症しょうであっても代謝たいしゃ性せいアルカローシスが起おこらないか、起おこっても比較的ひかくてき軽度けいどである。アルドステロン症しょうによる代謝たいしゃ性せいアルカローシスはCl不ふ応おう性せいアルカローシスである。

利尿りにょう薬やくによる代謝たいしゃ性せいアルカローシス

頻度ひんどとしては高たかいのはループ利尿りにょう薬やく、例たとえばフロセミドの多用たようによる代謝たいしゃ性せいアルカローシスである。このような状態じょうたいでは低ていカリウム血ち症しょうにもかかわらず、尿にょう中ちゅうK濃度のうどが比較的ひかくてき高たかい（10mEq/L以下いかならば低てい値ね、こういったときは下剤げざいの乱用らんようも考かんがえる）のが特徴とくちょうである。尿にょう中ちゅうCl濃度のうどが高たかければ利尿りにょう薬やく乱用らんようの可能かのう性せいが高たかまる。しかしそうでなければ、かなり稀まれではあるがバーター症候群しょうこうぐんの可能かのう性せいがある。バーター症候群しょうこうぐんと似にた臨床りんしょう像ぞうを呈ていする疾患しっかんとしてギテルマン症候群しょうこうぐんがある。両者りょうしゃの鑑別かんべつには尿にょう中ちゅうCa濃度のうどを測定そくていすればよい。バーター症候群しょうこうぐんでは尿にょう中ちゅうのCa濃度のうどが上昇じょうしょうしていることが多おおい。フロセミドの乱用らんよう（偽にせ性せいバーター症候群しょうこうぐん）、バーター症候群しょうこうぐんともに尿にょう中ちゅうCa濃度のうどが上昇じょうしょうする。これは尿にょうからのカルシウムイオンの排出はいしゅつが促進そくしんするからである。高こうカルシウム血ち症しょうではその効果こうかを期待きたいして、多た尿にょうであるにもかかわらずフロセミドを治療ちりょうとして用もちいる。利尿りにょう薬やくによる代謝たいしゃ性せいアルカローシスの場合ばあいはアセタゾラミドの投与とうよで改善かいぜんしうる。副作用ふくさようとしては高こうアンモニア血ち症しょうである。アセタゾラミドを250～500mg/day投与とうよする。

代謝たいしゃ性せいアルカローシスによる血圧けつあつ降下こうか作用さよう

代謝たいしゃ性せいアルカローシスは、明あきらかな血圧けつあつ降下こうか作用さようを惹起じゃっきすると指摘してきされている。この作用さようがチアジド系けい降圧こうあつ剤ざいの降圧こうあつ機き序じょの一いち因子いんしであることが指摘してきされている。

混合こんごう性せい酸さん塩基えんき障害しょうがいの検出けんしゅつ

酸さん塩基えんき障害しょうがいを起おこす病体びょうたいは数多かずおおくあり、それらは合併がっぺいすることが非常ひじょうに多おおい。そのためには正まさしく血液けつえきガス分析ぶんせきを行おこなう必要ひつようがある。以下いかにその方法ほうほうの一いち例れいをまとめる。

血液けつえきガス分析ぶんせきの詳細しょうさいについては「血液けつえきガス分析ぶんせき」を参照さんしょう

まずアシデミアがあるのかアルカレミアがあるのかを調しらべる。基本きほん的てきに代償だいしょう機構きこうではアシデミアがアルカレミアになるような大おおきな代償だいしょうは起おこらない。アシデミアがある時点じてんで、呼吸こきゅう性せいアシドーシスか代謝たいしゃ性せいアシドーシス、あるいはその両方りょうほうが最初さいしょに起おこったと考かんがえてよい。

アシデミアあるいはアルカレミアが代謝たいしゃ性せいのものなのか、あるいは呼吸こきゅう性せいのものなのかを考かんがえる。

AG＝ナトリウムイオン-（重じゅう炭酸たんさんイオン+クロールイオン）を計算けいさんする。AGが増加ぞうかしていればそれだけで代謝たいしゃ性せいアシドーシスの存在そんざいを意味いみする。注意ちゅういすべきはAGは低下ていかする病態びょうたいが存在そんざいすることである。具体ぐたい的てきには低ていアルブミン血ち症しょう、IgG多発たはつ性せい骨髄腫こつづいしゅ、ブロマイド中毒ちゅうどく、高こうカルシウム血ち症しょう、高こうマグネシウム血ち症しょう、高こうカリウム血ち症しょうが存在そんざいする。特とくに低ていアルブミン血ち症しょうのためAGの増加ぞうかがマスクされることはよくあり、アルブミンが1mg/dL低下ていかするごとにAGは2.5～3mEq/L低下ていかすることが知しられている。これはアルブミンがアニオンであるためである。またAGが増加ぞうかしていれば補正ほせい重じゅう炭酸たんさんイオンを計算けいさんする。これは補正ほせい重じゅう炭酸たんさんイオン＝重じゅう炭酸たんさんイオン+ΔでるたAG（ΔでるたAG＝AG-12である）で計算けいさんされ、これは代謝たいしゃ性せいアシドーシスを来きたした陰かげイオンの増加ぞうか分ぶんがなかったと仮定かていした場合ばあいの重じゅう炭酸たんさんイオンの値ねである。

代償だいしょう性せい変化へんかが一いち次じ性せいの酸さん塩基えんき平衡へいこう異常いじょうに対たいして予測よそくされた範囲はんい内ないにあるかどうかを検討けんとうする。この代償だいしょう性せい変化へんかが予測よそく範囲はんいを外はずれている場合ばあいは他たの酸さん塩基えんき平衡へいこう異常いじょうをきたす病態びょうたいが存在そんざいすることを意味いみする。代償だいしょう性せい変化へんか以外いがいの混合こんごう性せい酸さん塩基えんき異常いじょうというものは比較的ひかくてきありふれた病態びょうたいであり、代償だいしょう性せい変化へんかの予測よそく値ちを用もちいることでそれらを検出けんしゅつすることができ、血液けつえきガス分析ぶんせきの診断しんだん能力のうりょくをあげることができる。代償だいしょう性せい変化へんかの予測よそく値ちは次つぎのような経験けいけん則そくが知しられている。ΔでるたHCO−
3は補正ほせいHCO−
3ではなく、測定そくていされたHCO−
3で計算けいさんすることに注意ちゅういする。

代謝たいしゃ性せいアシドーシスの呼吸こきゅう性せい代償だいしょう

ΔでるたpCO₂ = 1～1.3 × ΔでるたHCO−
3 MAX:pCO₂ = 15mmHg

代謝たいしゃ性せいアルカローシスの呼吸こきゅう性せい代償だいしょう

ΔでるたpCO₂ = 0.6～0.7 × ΔでるたHCO−
3 MAX:pCO₂ = 60mmHg

呼吸こきゅう性せいアシドーシスの代謝たいしゃ性せい代償だいしょう

急性きゅうせい ΔでるたHCO−
3 ＝ 0.1 × ΔでるたpCO₂ MAX:HCO−
3 = 30

慢性まんせい ΔでるたHCO−
3 ＝ 0.3～0.35 × ΔでるたpCO₂ MAX:HCO−
3=42

呼吸こきゅう性せいアルカローシスの代謝たいしゃ性せい代償だいしょう

急性きゅうせい ΔでるたHCO−
3 ＝ 0.2 × ΔでるたpCO₂ MAX:HCO−
3 = 18

慢性まんせい ΔでるたHCO−
3 ＝ 0.4～0.5 × ΔでるたpCO₂ MAX:HCO−
3 = 12

なお、通常つうじょうはΔでるた計算けいさんをおこなうときはHCO−
3 は24、pCO₂は40、AGは12を正常せいじょう値ちとして差分さぶんをとることが多おおい。AGの計算けいさんは隠かくれているAG増大ぞうだい性せい代謝たいしゃ性せいアシドーシスを検出けんしゅつすることである。慢性まんせい腎不全じんふぜんのようにAG増大ぞうだい性せい代謝たいしゃ性せいアシドーシスと高こうCl性せい代謝たいしゃ性せいアシドーシスは合併がっぺいすることが知しられており、それを見落みおとさせように補正ほせいHCO3を計算けいさんする。またアシデミア、アルカレミアに対たいしては代償だいしょう性せい機構きこうが働はたらく。全すべてのアシドーシス、アルカローシスに働はたらくわけではない。その範囲はんいを予測よそくすることで範囲はんい外がいにあった場合ばあいはそれ以外いがいのアシドーシスかアルカローシスが存在そんざいすると考かんがえる。これが基本きほん的てきな考かんがえ方かたである。

例たとえば、慢性まんせい腎不全じんふぜんの患者かんじゃが嘔吐おうとをし、脱水だっすいを起おこし、アルカレミアとなったときその原因げんいんは代謝たいしゃ性せいアルカローシスであり、代償だいしょう性せい呼吸こきゅう性せいアシドーシスが起おこるのだが、上記じょうきプロトコールに当あてはめると、AG増大ぞうだい性せい代謝たいしゃ性せいアシドーシスと高こうCl性せい代謝たいしゃ性せいアシドーシスを検出けんしゅつできる。また代償だいしょう性せい呼吸こきゅう性せいアシドーシスの予測よそく範囲はんい内ないにパラメータが入はいっていなければ、それ以外いがいの呼吸こきゅう障害しょうがいの合併がっぺいも考かんがえることができる。このように血液けつえきガス分析ぶんせきを正まさしく行おこなうことで診断しんだんの精度せいどを高たかめることができ、治療ちりょうのマネジメントの選択肢せんたくしを増ふやすこともできる。例たとえば、オピオイド投与とうよ中ちゅうの患者かんじゃで呼吸こきゅう性せいアルカローシスの合併がっぺいをみたら、まだ呼吸こきゅう抑制よくせいが起おこっても過か呼吸こきゅうが改善かいぜんするだけなのでオピオイドを増量ぞうりょうできるといったことである。

治療ちりょう

基本きほん的てきにはアシドーシス、アルカローシスは病態びょうたいであり、病名びょうめいではないため、治療ちりょうは原げん疾患しっかんの治療ちりょうである。

呼吸こきゅう性せいアシドーシスの場合ばあいは低てい酸素さんそ血ち症しょうの治療ちりょうとして酸素さんそ療法りょうほう、人工じんこう呼吸こきゅうなどの治療ちりょう法ほうを選えらぶこともある。

代謝たいしゃ性せいアシドーシスの治療ちりょうにはアルカリ剤ざいの投与とうよが行おこなわれる。HCO−
3の不足ふそくを補おぎなうため炭酸たんさん水素すいそナトリウムの投与とうよが行おこなわれることが多おおい。

• 不足ふそくHCO−
  3(mEq/L) = 体重たいじゅう(Kg) × 0.2 ×（24-測定そくていHCO−
  3）
• 不足ふそくHCO−
  3(mEq/L) = 体重たいじゅう(Kg) × 0.2 × B.E

から計算けいさんされ、まず半分はんぶん量りょうを投与とうよしpHをみながら追加ついかしていく。メイロン(炭酸たんさん水素すいそナトリウムの商品しょうひん名めい)で行おこなう場合ばあいは単位たんい換算かんさんが必要ひつようである。7%メイロン20mLでは17mEq/Lであり、8.4%メイロン20mLでは20mEq/Lで計算けいさんする。一過いっか性せいにPaCO₂が上昇じょうしょうするため、十分じゅうぶんな換気かんきが確保かくほされた状態じょうたいで行おこなう。

呼吸こきゅう不全ふぜん時じの呼吸こきゅう性せいアシドーシスが見みられたときかつてはアシドーシスの補正ほせいのために重じゅう炭酸たんさんナトリウム溶液ようえきを点滴てんてきするなどの処置しょちがとられていたこともあったが、治療ちりょう成績せいせきに変化へんかはなく単たんなる補正ほせいの意義いぎは小ちいさいことが判明はんめいしてきた。尿にょう細管さいかんアシドーシスは根本こんぽん的てきな治療ちりょう法ほうがないため、経口けいこう的てきに重じゅう炭酸たんさんナトリウムを投与とうよし続つづけることで補正ほせいを行おこなっていく。

出典しゅってん・脚注きゃくちゅう

• 代謝たいしゃ性せいアシドーシス MSDマニュアル プロフェッショナル版ばん
• 呼吸こきゅう性せいアシドーシス MSDマニュアル プロフェッショナル版ばん

参考さんこう文献ぶんけん

• 血液けつえきガステキスト 第だい2版はん ISBN 4830614153
• 水みず・電解でんかい質しつと酸さん塩基えんき平衡へいこう 改訂かいてい第だい2版はん ISBN 452422422X
• レジデントのための腎じん疾患しっかん診療しんりょうマニュアル ISBN 4260000497
• 血液けつえきガスをめぐる物語ものがたり ISBN 9784498031722

関連かんれん項目こうもく

• 医学いがく
• 臨床りんしょう検査けんさ

外部がいぶリンク

• アシドーシス MSDマニュアル家庭かてい版ばん