挫くじけ滅めつ症候群しょうこうぐん

挫くじけ滅めつ症候群しょうこうぐん（ざめつしょうこうぐん、クラッシュ症候群しょうこうぐん、外傷がいしょう性せい横よこ紋もん筋すじ融解ゆうかい症しょうまたはバイウォーターズ症候群しょうこうぐんとも）とは、骨格こっかく筋すじの挫くじけ滅めつ損傷そんしょう後ごの重度じゅうどのショックと腎不全じんふぜんを特徴とくちょうとする病状びょうじょうである。挫くじけ滅めつ損傷そんしょうとは、腕うで、脚あし、または身体しんたいの他ほかの部位ぶいが圧迫あっぱくされ、身体しんたいの患部かんぶに筋肉きんにくの腫脹しゅちょうおよび/または神経しんけい学がく的てき障害しょうがいを引ひき起おこすものであり、挫くじけ滅めつ症候群しょうこうぐんは全身ぜんしん症状しょうじょうを伴ともなう局所きょくしょ的てき挫くじけ滅めつ損傷そんしょうである。この病状びょうじょうは、地震じしんなどの大だい災害さいがいで、倒たおれたり動うごいたりする石積いしつみの下敷したじきになった人ひとによく起おこる。救出きゅうしゅつまで患者かんじゃが比較的ひかくてき元気げんきであっても、急変きゅうへんの可能かのう性せいがある。

挫くじけ滅めつ症候群しょうこうぐん
別称べっしょう	クラッシュ症候群しょうこうぐん、バイウォーターズ症候群しょうこうぐん
1985年ねんのメキシコ地震じしんで倒壊とうかいした建物たてもの。地震じしんは挫くじけ滅めつ症候群しょうこうぐんの主おもな原因げんいんである。
概要がいよう
診療しんりょう科か	救急きゅうきゅう医学いがく、集中しゅうちゅう治療ちりょう医学いがく
発症はっしょう時期じき	急激きゅうげきに悪化あっかすることがある。
原因げんいん	体からだ組織そしきの挫くじけ滅めつ損傷そんしょう、損傷そんしょう部位ぶいの除じょ圧あつ
合併症がっぺいしょう	ショック、腎不全じんふぜん、高こうカリウム血ち症しょう、心しん停止ていし
分類ぶんるいおよび外部がいぶ参照さんしょう情報じょうほう
ICD-10	T79.5
ICD-9-CM	958.5
DiseasesDB	13135
MeSH	D003444

挫くじけ滅めつ損傷そんしょうのある人ひとは、外傷がいしょう診療しんりょうにおいて最大さいだいの難題なんだいのひとつであり、負傷ふしょう現場げんばで医師いしの注意ちゅういが必要ひつような場合ばあいがある。負傷ふしょう者しゃの病態びょうたい生理学せいりがく的てきに適切てきせつな救護きゅうごが必須ひっすである。挫くじけ滅めつ部位ぶいの不用意ふよういな除じょ圧あつにより、挫くじけ滅めつ組織そしきからミオグロビンやカリウムなどが全身ぜんしんに急激きゅうげきに放出ほうしゅつされ、ショックや腎不全じんふぜん、致死ちし的てきな不整脈ふせいみゃくによる心しん停止ていしすら生しょうじることもある。

患部かんぶを切断せつだんせずに患者かんじゃを解放かいほうすることが可能かのうな場合ばあいもあるが、極限きょくげん状況じょうきょうでは負傷ふしょう現場げんばでの切断せつだんが必要ひつようになることもある。重症じゅうしょうであることが見落みおとされる場合ばあいもあり、致死ちし率りつは比較的ひかくてき高たかい。日本にっぽんにおいては1995年ねんの阪神はんしん・淡路あわじ大震災だいしんさいにおいて有名ゆうめいとなった。

歴史れきし

日本にっぽんの医師いしである皆みな見み省吾しょうごが、1923年ねんに挫くじけ滅めつ症候群しょうこうぐんを初はじめて報告ほうこくした。彼かれは、第だい一いち次じ世界せかい大戦たいせん中なかに腎不全じんふぜんで死亡しぼうした3人にんの兵士へいしの病態びょうたいを研究けんきゅうした。腎じんの変化へんかは過剰かじょうなミオグロビンの蓄積ちくせきによるもので、酸素さんそ不足ふそくによる筋肉きんにくの破壊はかいが原因げんいんであった。

皆みな見み省吾しょうごはドイツ帝国ていこく留学りゅうがく中ちゅうに論文ろんぶんを「Virchows Archiv」誌しに寄稿きこうしている。これは第だい一いち次じ世界せかい大戦たいせんの戦傷せんしょうの腎不全じんふぜんによる死者ししゃの病理びょうり学がく的てき検討けんとうである。

皆みな見み省吾しょうごの論文ろんぶん要旨ようし

• 症例しょうれい1: 砲兵ほうへい上等じょうとう兵へい。受傷じゅしょう後ご13時じ間あいだ後ごに収容しゅうよう。左ひだり大腿だいたい及および下腿かたいに受傷じゅしょう。受傷じゅしょう4日にち後ごに尿にょうが混濁こんだくし、その日ひの夕方ゆうがた死亡しぼう。剖検ぼうけんで左ひだり大腿だいたい上部じょうぶの筋肉きんにくの壊死えしが著しる明あきら。
• 症例しょうれい2: 塹壕ざんごうの中なかで砲弾ほうだんが炸裂さくれつし両りょう下腿かたいに受傷じゅしょう。受傷じゅしょう4日にち後ご濃こい血尿けつにょうとなり無む尿にょう。その夕刻ゆうこくに死亡しぼう。
• 症例しょうれい3: 右みぎ上肢じょうし、腰部ようぶに鈍どん的てき打撲だぼく。5日にち後ご尿にょう量りょう減少げんしょう。7日にち後ご死亡しぼう。

• 腎じん実質じっしつの急性きゅうせい退行たいこう性せい変性へんせいは急性きゅうせい自家じか中毒ちゅうどくであり、これはメトヘモグロビン尿にょう、腎じんのメトヘモグロビン梗塞こうそくの像ぞうが示しめしている血球けっきゅう破壊はかいによって証明しょうめいされる。これはすべての生いき埋うめ例れいで見みられる多数たすうの壊死えし部ぶの筋肉きんにく蛋白たんぱく崩壊ほうかいに基もと因いんしている。

この症候群しょうこうぐんは、後のちにイギリスの医師いしエリック・バイウォーターズ（Eric Bywaters）によって、第だい二に次じ世界せかい大戦たいせん中なかの1941年ねんのロンドン大だい空襲くうしゅう（ザ・ブリッツ）の際さいの患者かんじゃで報告ほうこくされた。そこで、報告ほうこく者しゃの名なにちなんで挫くじけ滅めつ症候群しょうこうぐんはバイウォーターズ症候群しょうこうぐんとも呼よばれるようになった。

原因げんいんおよび症状しょうじょう

身体しんたいの一部いちぶ、特とくに四肢ししが長時間ちょうじかん圧迫あっぱくを受うけると、筋肉きんにくが損傷そんしょうを受うけ、組織そしきの一部いちぶが壊死えしする。その後ご、圧迫あっぱくされた状態じょうたいから解放かいほうされると、壊死えしした筋すじ細胞さいぼうからカリウム、ミオグロビン、乳酸にゅうさんなどが血液けつえき中ちゅうに大量たいりょうに漏出ろうしゅつする。発症はっしょうすると意識いしきの混濁こんだく、チアノーゼ、失禁しっきんなどの症状しょうじょうが見みられる他ほか、高こうカリウム血ち症しょうにより心室しんしつ細ほそ動どう、心しん停止ていしが引ひき起おこされたり、ミオグロビンにより腎臓じんぞうの尿にょう細管さいかんが壊死えし（急性きゅうせい尿にょう細管さいかん壊死えし）し急性きゅうせい腎不全じんふぜんを起おこしたりする。

戦災せんさい、自然しぜん災害さいがい、事故じこに伴ともない、倒壊とうかいした建物たてもの等とうの下敷したじきになるなどして発症はっしょうする場合ばあいが多おおい。圧迫あっぱくからの解放かいほう直後ちょくごは、意識いしきがあるために軽傷けいしょうとみなされ、その後ご重おも篤とくとなり死しに至いたることも少すくなくない。まれに、特定とくていの筋肉きんにくを過度かどに酷使こくしする運動うんどうを行おこなうことにより発症はっしょうする場合ばあいもある。スポーツの加圧かあつトレーニングによって挫くじけ滅めつ症候群しょうこうぐんを発症はっしょうした事例じれいが報告ほうこくされている。

病態びょうたい生理せいり

この症候群しょうこうぐんは再さい灌流障害しょうがいであり、挫くじけ滅めつ圧力あつりょくの解放かいほう後ごに生しょうじる。その機き序じょは、横よこ紋もん筋すじ融解ゆうかい症しょう（虚きょ血ち状態じょうたいによって損傷そんしょうした骨格こっかく筋すじの分解ぶんかい）の産物さんぶつである筋すじ分解ぶんかい産物さんぶつ、特とくにミオグロビン、カリウムおよびリンが血ち流りゅうに放出ほうしゅつされることであると考かんがえられている。一方いっぽう、本ほん症しょうの病態びょうたいは筋肉きんにくの直接的ちょくせつてきな挫くじけ滅めつに限かぎらず、長時間ちょうじかんの圧迫あっぱくによる血ち流りゅう、循環じゅんかん障害しょうがいが本態ほんたいであることから、英名えいめいはCrush syndromeであっても、和名わみょうはそれの直訳ちょくやくである挫くじけ滅めつ症候群しょうこうぐんではなく、圧あつ挫くじけ症候群しょうこうぐんと呼称こしょうしている学会がっかい組織そしきもある。

腎臓じんぞうに対たいする特異とくい的てきな作用さようは完全かんぜんには解明かいめいされていないが、ミオグロビンの腎じん毒性どくせい代謝たいしゃ産物さんぶつによるところもあるかもしれない。

最もっとも壊滅かいめつ的てきな全身ぜんしんへの影響えいきょうは、事前じぜんの適切てきせつな準備じゅんびなしに挫くじけ滅めつ部分ぶぶんの圧あつが突然とつぜん解除かいじょされ、再さい灌流症候群しょうこうぐんを引ひき起おこしたときに起おこりうる。組織そしきが直接的ちょくせつてきな挫くじけ滅めつを受うけるだけでなく、四肢ししの組織そしきが突然とつぜん再さい酸素さんそ化かされる。適切てきせつな準備じゅんびがなければ、患者かんじゃは疼痛とうつうコントロールにより、再さい還流かんりゅう前まえは元気げんきであっても、その直後ちょくごに突然とつぜん死亡しぼうすることがある。これは"smiling death"と呼よばれる。

こうした全身ぜんしんへの影響えいきょうは、外傷がいしょう性せい横よこ紋もん筋すじ融解ゆうかい症しょうによって引ひき起おこされる。横よこ紋もん筋すじ融解ゆうかい症しょうでは、患部かんぶに水分すいぶん、カルシウムとナトリウムが吸収きゅうしゅうされる一方いっぽう、カリウム、ミオグロビン、リン酸さん、トロンボプラスチン、クレアチン、クレアチンキナーゼが放出ほうしゅつされる。

詳細しょうさいは「横よこ紋もん筋すじ融解ゆうかい症しょう」を参照さんしょう

挫くじけ滅めつ症候群しょうこうぐんは、患部かんぶを放置ほうちすると、コンパートメント症候群しょうこうぐんから直接ちょくせつ発症はっしょうする可能かのう性せいがある。症状しょうじょうには、疼痛とうつう（pain）、蒼白そうはく（pallor）、パレステジア（paresthesia）（ピンと針はりが刺さすような痛いたみ）、麻痺まひ（paralysis）、脈拍みゃくはく触さわ知ち不可ふか（pulseless）という「5つのP」が含ふくまれる。

詳細しょうさいは「コンパートメント症候群しょうこうぐん」を参照さんしょう

治療ちりょう

クラッシュ症候群しょうこうぐんの進行しんこうの流ながれ図ず。図ず中ちゅうの略語りゃくごは以下いかの通とおり。 MC:Most common（最多さいた）、#: 骨折こっせつ、MODS: multiple organ dysfunction syndrome（多た臓器ぞうき不全ふぜん症候群しょうこうぐん）、RTN: renal tubular necrosis（腎じん尿にょう細管さいかん壊死えし）

横よこ紋もん筋すじ融解ゆうかい症しょうは壊死えしであるため、横よこ紋もん筋すじ融解ゆうかい症しょうの影響えいきょうや損傷そんしょうを元もとに戻もどすことができる明確めいかくな治療ちりょう法ほうはない。 しかし、早期そうきに一貫いっかんして行動こうどうすることで、より多おおくの合併症がっぺいしょうを引ひき起おこす可能かのう性せいのある病態びょうたいの発生はっせい率りつを低下ていかさせることができる。 全体ぜんたい的てきな治療ちりょうは、患者かんじゃに水分すいぶんを補給ほきゅうすることで行おこなわれる腎不全じんふぜん（腎不全じんふぜん）の予防よぼうに依存いぞんする。また、尿にょうのpHをより塩基えんき性せいにすること（尿にょうのアルカリ化か）にも依存いぞんする。

治療ちりょうを受うけていない即時そくじの挫くじけ滅めつ症候群しょうこうぐんによる死亡しぼうは、重度じゅうどの頭部とうぶ損傷そんしょう、腹部ふくぶ臓器ぞうきの損傷そんしょうを伴ともなう体からだ幹みき損傷そんしょう、および窒息ちっそく（酸素さんその極度きょくどの不足ふそく）によって引ひき起おこされる。早期そうきの未み治療ちりょうの挫くじけ滅めつ症候群しょうこうぐんは、高こうカリウム血ち症しょうおよび循環じゅんかん血液けつえき量りょう減少げんしょう性せいショックによって引ひき起おこされる。未み治療ちりょうの挫くじけ滅めつ症候群しょうこうぐんの後期こうきの死亡しぼうは、腎不全じんふぜん、血液けつえき凝固ぎょうこ障害しょうがいおよび出血しゅっけつ、敗血症はいけつしょうによって引ひき起おこされる。

挫くじけ滅めつ症候群しょうこうぐんの危険きけん性せいから、（英国えいこくでは）専門せんもん家か以外いがいの初期しょき救護きゅうご者しゃに対たいする現在げんざいの推奨すいしょうは、15分ふん以上いじょう閉とじ込こめられている挫くじけ滅めつ損傷そんしょう患者かんじゃをすぐに圧あつから解放かいほうしないことである。

受傷じゅしょう現場げんばでの管理かんり

低てい血圧けつあつの許容きょよう（制限せいげん的てき輸液療法りょうほう）は賢明けんめいではない。慎重しんちょうな輸液負荷ふかと炭酸たんさん水素すいそナトリウムの静脈じょうみゃく内ない投与とうよが賢明けんめいであり、特とくに挫くじけ滅めつ圧あつが4時間じかん以上いじょう患者かんじゃにかかった場合ばあい、多おおくの場合ばあいは1時間じかん以上いじょう持続じぞくした場合ばあいにも行おこなう。サンフランシスコの救急きゅうきゅう隊たいのプロトコールでは、成人せいじんの基本きほん的てきな投与とうよ量りょうは、2Lの生理せいり食しょく塩水えんすいのボーラス投与とうよに続つづいて500mL/hを投与とうよすることであり、「小児しょうに患者かんじゃおよび心しん機能きのう障害しょうがいまたは腎じん機能きのう障害しょうがいの既往きおう歴れきのある患者かんじゃについては、この輸液量りょうを制限せいげんすること」、とある 。

可能かのうならば、現場げんばにおいて水分すいぶん補給ほきゅう（患者かんじゃが水みずを飲のめる場合ばあいのみ、誤あやま嚥えんに十分じゅうぶん注意ちゅういして無理むりに飲のませない）、毛布もうふ等とうによる保温ほおん、酸素さんそ投与とうよを行おこなうことが望のぞましい。

止血しけつ帯たいの使用しようは、挫くじけ滅めつに関連かんれんした傷害しょうがいの生命せいめいを脅おびやかす合併症がっぺいしょうの発生はっせいを引ひき延のばすことができ、失うしなわれた水分すいぶんを医学いがく的てきに体内たいないにすぐに戻もどすことができない場合ばあいの第だい二にの選択肢せんたくしとなる。患者かんじゃが2時間じかん以上いじょう何なにかに挟はさまれている場合ばあいは、止血しけつ帯たいの使用しようを考慮こうりょする。患部かんぶの心臓しんぞうに近ちかい側がわをゴムバンドなどで締しめることで圧あつの解放かいほう直後ちょくごに急激きゅうげきにカリウムが心臓しんぞうに回まわるのを防ふせぐことができるが、あくまで応急おうきゅう処置しょちであり、また締しめ付つけすぎでは悪化あっかを招まねくため、専門せんもん知識ちしきがある医師いし等とうが施行しこうすべきである。

病院びょういんでの初期しょき治療ちりょう

• 
  乳酸にゅうさんリンゲル液りんげるえきや生理せいり食しょく塩水えんすいなどの細胞さいぼう外がい液えきの大量たいりょう輸液が行おこなわれる。
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  グルコン酸さんカルシウムの構造こうぞう式しき。高こうカリウム血ち症しょうに対たいして投与とうよされる。
• 
  即効そっこう性せいインスリン、ヒューマリンRのバイアル。投与とうよにより細胞さいぼう外がいのカリウムをブドウ糖ぶどうとうと共ともに細胞さいぼう内ないに取とり込こませる効果こうかがある。
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  重じゅう炭酸たんさんナトリウムの構造こうぞう式しき。アシドーシスを改善かいぜんし、それに伴ともなう高こうカリウム血ち症しょうも軽減けいげんする。

臨床りんしょう医いは、低てい血圧けつあつ、腎不全じんふぜん、アシドーシス、高こうカリウム血ち症しょう、低ていカルシウム血ち症しょうから患者かんじゃを保護ほごしなければならない。集中しゅうちゅう治療ちりょう室しつ、できれば外傷がいしょう学がくの経験けいけんが豊富ほうふな集中しゅうちゅう治療ちりょう室しつへの入室にゅうしつが適切てきせつであろう。元気げんきそうな患者かんじゃでも経過けいか観察かんさつが必要ひつようである。開放かいほう創そうは外科げか的てきに適切てきせつな処置しょちをし、デブリードマン（必要ひつようならば）を行おこない、抗生こうせい物質ぶっしつ、破傷風はしょうふうトキソイドを投与とうよする。呼吸こきゅうと循環じゅんかんをチェックし、必要ひつようであれば酸素さんそ吸入きゅうにゅうを行おこなう。電解でんかい質しつ、動脈血どうみゃくけつガス、筋すじ酵素こうその測定そくてい結果けっかに応おうじて、経口けいこう補ほ液えきまたは静脈じょうみゃく内ない輸液を行おこなわなければならない。

ショックによる低てい血圧けつあつを予防よぼうするために、最大さいだい1.5L/hの細胞さいぼう外がい液えき補給ほきゅうを継続けいぞくする。生理せいり食塩しょくえん液えきや乳酸にゅうさんリンゲル液りんげるえき（ラクテック注ちゅう、ソルラクト注ちゅうなど）、酢酸さくさんリンゲル液りんげるえき（ヴィーンFなど）を用もちいる。1日にち輸液量りょうは10 - 20Lを要ようする場合ばあいもある。輸液とマンニトールで尿にょう量りょうを維持いじし、尿にょう量りょうが維持いじできない場合ばあいは血液けつえき透析とうせきを考慮こうりょする。ミオグロビンや尿にょう酸さんが腎臓じんぞうに沈着ちんちゃくするのを防ふせぐため、炭酸たんさん水素すいそナトリウムを静脈じょうみゃく内ない投与とうよして尿にょうのpHを6.5以上いじょうに保たもつ。本ほん症しょうは致死ちし的てきな高こうカリウム状態じょうたいを引ひき起おこす恐おそれがあるため、高こう濃度のうどカリウムを含ふくむ輸液（細胞さいぼう内ない液えき、維持いじ液えきなど）は望のぞましくない。

コンパートメント症候群しょうこうぐんを併発へいはつした挫くじけ滅めつ症候群しょうこうぐん。減げん張ちょう切開せっかいが行おこなわれている。

アシドーシス、高こうカリウム血ち症しょう、低ていカルシウム血ち症しょうを予防よぼう・治療ちりょうするには、以下いかの投与とうよを考慮こうりょする（成人せいじんの場合ばあい）。

• グルコン酸さんカルシウムまたは塩化えんかカルシウムの静脈じょうみゃく内ない投与とうよ。
• 炭酸たんさん水素すいそナトリウムを投与とうよする。
• 即効そっこう性せいインスリンを投与とうよする。
• 50%ブドウ糖ぶどうとうを静脈じょうみゃく内ないボーラス投与とうよする。
• ケイキサレートとソルビトールを経口けいこうまたは直腸ちょくちょう投与とうよする。

それでも、不整脈ふせいみゃくが発現はつげんすることがある。生体せいたい情報じょうほうモニタ（心電図しんでんず、SpO₂、血圧けつあつ）を行おこない、特定とくていの治療ちりょうを速すみやかに開始かいしすることが望のぞましい。また、圧あつ挫くじけされた患部かんぶが腫脹しゅちょうしてコンパートメント症候群しょうこうぐんを起おこしている場合ばあいなど、状況じょうきょうによっては医師いしの判断はんだんにより、患部かんぶの減げん張ちょう切開せっかいや切断せつだんを行おこなうこともある。

社会しゃかい

日本にっぽんでは、1995年ねんの阪神はんしん・淡路あわじ大震災だいしんさいで挫くじけ滅めつ症候群しょうこうぐんを伴ともなう傷病しょうびょう者しゃが370名めい以上いじょう発生はっせいし、広ひろく知しられるようになった。それまでは、臨床りんしょう医いにも馴染なじみが薄うすいものであった。2005年ねんのJR福知山ふくちやま線せん脱線だっせん事故じこや2024年ねんの令れい和わ6年ねん能登半島のとはんとう地震じしんによる負傷ふしょう者しゃにも、挫くじけ滅めつ症候群しょうこうぐんが発生はっせいした。

関連かんれん項目こうもく

• 膜まく輸送ゆそう体たい#イオンポンプ
• イオンチャネル
• 膜まく電位でんい／活動かつどう電位でんい
• ナトリウムチャネル

参考さんこう文献ぶんけん

• 小濱おばま啓けい次じ『救急きゅうきゅうマニュアル　第だい3版はん』医学書院いがくしょいん、2005年ねん。ISBN 978-4-260-00040-6。 
• 亀山かめやま正邦まさくに, 高こう久史ひさし麿まろ『今日きょうの診断しんだん指針ししん 第だい5版はん』医学書院いがくしょいん、2002年ねん。ISBN 978-4-260-10267-4。 
• 二ノ宮にのみや節夫せつお, 冨士川ふじがわ恭輔きょうすけ, 越智おち隆弘たかひろ, 国分こくぶ正一しょういち, 岩谷いわたに力つとむ『今日きょうの整形せいけい外科げか治療ちりょう指針ししん 第だい5版はん』医学書院いがくしょいん、2004年ねん。ISBN 978-4-260-12592-5。 

関連かんれん文献ぶんけん

• “Management of crush-related injuries after disasters”. The New England Journal of Medicine 354 (10): 1052–63. (2006). doi:10.1056/NEJMra054329. PMID 16525142. 

外部がいぶリンク

• Life or Limb: What happens when your leg gets trapped under a building?（命いのちか四肢ししか? 脚あしがビルの下敷したじきになれば何なにが起おこるか? (英語えいご）